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Hépatites B, C et grossesse N. AFREDJ 7è journée de la clinique médicale 30 avril 2009.

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1 Hépatites B, C et grossesse N. AFREDJ 7è journée de la clinique médicale 30 avril 2009

2 Questions Situation épidémiologique de linfection virale en Algérie Devenir de lenfant infecté recommandations Risque de transmission virale mère-enfant Infection virale grossesse Dépistage mère et prévention de la transmission virale mère - enfant

3 VHB et grossesse

4 Épidémiologie M porteurs chroniques VHB prévalence Ag Hbs 2.15% ( %) enquête nationale séro-épidémiologique 1998 (8125 sérums) Prévalence femmes enceintes Prévalence femmes enceintes (IPA 1995): 1.8% (IPA 1995): 1.8% Infection périnatale dans 50%

5 Influence de la grossesse / VHB 1. Chan GCB. Williams Willkins 1991: Soderstrom A. Scand J Infect Dis 2003;35: Yang YB. WJGE 2004;10: Wong S. Am J Perinatol 1999; 16:485 cirrhose Réactivation virale Décompensation Mortalité Hépatite chronique Aucune modification (4) CV 0.4 log (3) Hépatite aigue fulminante (2) Durant Gsse Post- partum Séroconv (1) Hbe / Hbs

6 Effet de la grossesse sur la charge virale Effet de la grossesse sur la charge virale post-partum, réactivation immunité poussée dhépatite ALAT après délivrance 45% (62% LAM+) M. J. ter Borg. Journal of Viral Hepatitis, 2008, 15, 37–41 Étude rétrospective 31 F, 38 Gsses

7 Influence du VHB sur la grossesse Étude comparative 824 FE VHB+ / 6281 FE VHB - pas de risque supplémentaire Aucune modification 1 hépatite aigue si hépatite aigue durant la grossesse ABRT – AP 2 Faible Pds Étude Chinoise: 253 FE VHB+ / 253 FE VHB - Diabète 3 gestationnel 1. Wong S. Am J Perinatol 1999;16: Pavel A, Virologie 1983; 34: Tse KY. J Hepatol 2005;43:771 VHB nest pas tératogène

8 Transmission materno-fœtale In utéro - VHB + sang du c. ombilical - VHB + liq amniotique - VHB + placenta Lors de la délivrance - Exposition aux secrétions cervicales - Exposition au Sg maternel Post-partum - Allaitement - Transmission horizontale Risque 80-90% si mère Hbe+ et DNA + 30% si DNA indétectable * * Shiroke K. J GE Hepatol 2000; 158: 815

9 Transmission in utéro du VHB Habituellement rare Freq si hépatite aigue T3 1 / Ag Hbe +/ DNA ² Par voie trans-placentaire ++ Mécanisme: plusieurs hypothèses ³ CU (menace dABRT) sang maternel et fœtal mêlés lésion placentaire Polymorphisme des gènes des cytokines (INF, TNF) +++ Ingestion de liq amniotique ± (VHB intra-gastrique) Transmission / amniocentèse: NON n'expose pas au risque de transmission VHB si lenfant est correctement immunisé à la naissance 4 1.Poovorawan. Med Public Health 1997;28: Li XM. WJGE 2004;10: Lin HH. J. Pediatr 1987;111: Towers CV, Am J. Obstet Gyn : 1514

10 Transmission lors de la délivrance Principal mode de contamination si DNA+ si DNA+ (10 8 copies, 1.2 X 10 9 ) Au moment des CU lors du travail Contact avec le sang maternel / passage de la filière génitale Mode de délivrance: 447 FE VHB+ 385 acchts / 62 césariennes 1 infection Nnés 24%/<10% (vaccination+) 302 FE VHB+ acchts/ forceps/ césariennes: 2 Nnés VHB+ 7.3%/ 7.7%/6.8 (sérovaccination) 1.Lee SD. Lancet 1988;2: Wang J. Clin Med J 2002;115:1510 Le mode de délivrance ninfluence pas le risque de transmission VHB Si le protocole de sérovaccination est respecté

11 Transmission post-natale VHB DNA VHB + lait maternel Risque si excoriation du mamelon HBIG + vaccin protègent contre le risque infectieux pas de contre- indication à l'allaitement Hill JB. Obstet Gynecol :

12 Dépistage chez la femme enceinte Obligatoire T3 (France 1992 visite M6) Si mère Hbs (-) vaccination durant la grossesse est possible (exposition à un risque) * Vaccin hautement immunogène chez la mère Mais pas chez lenfant Si Ag Hbs + 2è détermination Sérologie B complète (Ag Hbe++), VHC et VIH Charge virale Examen FNS, BH et échographie signes de cirrhose Dépistage et vaccination de lentourage. * Gupta I. J Obst Gynecol 2003;29(2):84

13 Mère VHB + DNA indetectable CV DNA + ALAT / 3 mois * Dépistage Vaccin entourage PEC milieu spécialisé * Tse KY. J Hepatol 2005;43:771 Prévention de la TMF DNA + sérologies Rechercher cirrhose À la naissance Durant la Gsse

14 Prévention de la transmission mère-enfant Immunisation passive / HBIG immunisation active / vaccination TRT antiviral chez la mère / CV TRT antiviral chez la mère / CV + +

15 TRT antiviral et grossesse 1. FE VHB TRT antiviral durant la Gsse: (1) Si charge virale élevée T3 4 sem post-partum. TRT: Lamivudine 1 è intention ++ pas tératogène ² 2. HVB chronique S/TRT Gsse: Pas dindication ITG Ne jamais interrompre le TRT, modalités? 1. Dore GJ. Liver International 2006;26:38 2. ARV pregnancy registry 2006 * Su GG. WJGE 2004;10:910 ** Van Zonneveld. M. JV Hepatitis. 2003;10:294 *** XU WM. JVH 2008;16:94 NLAM +SVGpe contrôleNnés Ag Hbs+ Chine 2004 *38T1.T2.T3-0% Hollande 2003 **8M9-12% (n=1) Chine 2009 ***93T3Placebo+ SV N=62 18% Vs 39% P= 0.014

16 Mahadevan U. American gastroenterological association institute technical Gastroenterology2006;131: Une Grossesse doit être évitée sous antiviraux

17 TENOFOVIR – anomalies génétiques M. Puoti. Abstracts / Digestive and Liver Disease 41 (2009) A1–A45

18 Protocole American Academy of Pediatrics (2003) naissance 1 mois 6 mois HBIG 100 UI, 200 UI si mère Hbe + < 12H Ag Hbs + Ac Hbs 9 et 12 mois (10 UI) Si mère statut inconnus vaccin seul, HBIG différé < 1 sem ++ 2è mois si prématuré

19 Lee. C. BMJ C (published 27 January 2006):2-9. * Shapiro CN. Inf Dis Clin North Am 1992;6:75 Khuroo MS J.V.Hepatitis 2003;10:61 Efficacité de la sérovaccination * Efficacité de la sérovaccination * 80-95% mère virémique, 100% si DNA indétectable 8O% des enfants gardent Ig Hbs 15 ans

20 Vaccin + HBIG > vaccin seul * (90% Vs 70%) *Lee C. systematic review and metaanalysis. BMJ 2006;332:328

21 Prevention of HBV Infection: Impact of Vaccination in Taiwan Lin HH, et al. J. Med. Virol. 2003; 69:471–4. Chang MH, et al. N. Engl. J. Med. 1997; 336:1855–9 Average annual incidence of HCC in children aged 6–14 years (per 100,000) 1986– – – HBsAg carriage Chronic hepatitis Cirrhosis and HCC HBV vaccination programme launched in 1984

22 Infection VHB Enfants < 5ans N.nés Chronicité 90-95% Chronicité 25-50% Chronicité 5-10% Mc Mahon BJ. J Infect Dis : Boxall E. Vaccine (suppl.) : S30-33 Hyams KC. Clin, Infect Dis, : adultes Cirrhose 20 ans CHC 30 ans Hépatite aigue ± Histoire naturelle de linfection VHB chez le N.né

23 Situation particulière PMA Consultation spécialisée hépatologie Évaluation statut virologique Vaccination conjoint Précautions manip du liq ovocytaire Séro- vaccination Nné Mère Ag Hbs+Père Ag Hbs+ Consultation spécialisée hépatologie Vaccination épouse Sperme circuit spécifique Règles de bonnes pratiques cliniques et biologiques en Assistance Médicale à la Procréation (15 mai 2001)

24 VHC et grossesse

25 Épidémiologie Prévalence FE 1.26%, 60% HCV RNA+ Principale source de contamination des enfants VHC + Eve A. Hepatol 2002;vol 36 (5) suppl 1: S106 Grangé JD. GCB 1999;23:1033

26 Population étudiée nombreTest ELISA % HCA 1994 Donneurs 16000II0.72 CTS 1995 Donneurs 15000II0.74 IPA 1995 F. Enceintes 6000III0.14 IPA 1995 Hémodialysés 1225II42 ANS 2000 donneurs III0.38 Épidémiologie Prévalence % (3.43%) Enquête régionale: Wilayas Est de lAlgérie 2006

27 Influence de la grossesse sur linfection virale C 1.Gervais A. J Hepatol 2000;32: Hattori Y. J Med Virology 2003;71:205 2.Fontaine H. Lancet 2000;356: Locatelli A BJOG 1999, Vol 106, pp Floréani BJOG 1996;103:325 Durant la grossesseDans le post-partum ALAT 80-90% ARN (1) Cholestase aigue gravidique (4) Cirrhose: risque Hgie Rebond des ALAT ARN (1. 3) ± clairance virale spontanée (3) ± aggravation de la fibrose (2) Pas de détérioration de lhépatopathie durant la grossesse

28 Influence du VHC / la grossesse Hépatite aigue risque AP (1) 506 FE VHC+ / 2022 FE VHC- (2) VHC+ faible poids de naissance recours à lassistance respiratoire, USI risque de diabète gestationnel La majorité des travaux : (2.3.4) VHC nentraine pas de complications obstétricales Chez le N.né pas de sur-risque de morbidité / mortalité néo-natale. 1 Gon zales F. GCB 2006;30(5): Steven A. AJGO Hillemanns P. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79: Jabeen T, QJM 2000;93: Floreani A, Br J.Obstet Gynaecol 1996;103:325 Pas de sur-risque de morbidité maternelle ou fœtale (5)

29 Dépistage chez la mère Nest pas obligatoire Dépistage ciblé si facteurs de risque dinfection VHC (recommandations de lANAES Janvier 2001) Bilan: PCR autres sérologies virales, dépistage de lentourage BH, recherche de signes de cirrhose Reste recommandé chez la FE Adressée à une STR spécialisée

30 Transmission mère-enfant Ne peut se faire que si mère ARN+ Mécanisme et moment de la transmission peu connus à ce jour. (délivrance > in utero) ARN + liq amniotique, sang CO. Yeung LT. Hepatology 34:223 Ohto.H. NEJM 1994;330:744 Indolfi G. J of Med Virol 2009;81:836 Mok J, European Paediatric Hepatitis C Virus Network.. Dis Child FetalNeonatal Ed 90:156– % mère VHC + 4.3% mère PCR % VHC + VIH

31 Facteurs de risque de transmission MF OUINON? PCR + mère ALAT T3 – 1 an avant RPM > 6H Manœuvres obstétricales co-infection VIH Usage de drogues IV Mode de délivrance Allaitement en labsence de lésion mamelon génotype amniocentèse et mode de délivrance si co- infection VIH allaitement VIH + VHC Mok J, European Paediatric Hepatitis C Virus Network.. Dis Child FetalNeonatal Ed 90:156–160 Steininger C, J Infect Dis 2003;187:345 Hayashida A, J Obstet Gynaecol Res 33:417 Azzari C, Blood 2000;96:2045 Indolfi G, J Med Virol 80:1907 Resti M, J Infect Dis 2002;185:567 Gibbs DM. Lancet 2000;346:904

32 Prévention de la transmission ME Aucun moyen dempêcher la TMF TRT antiviral est CI chez la FE et en cas dallaitement INF innocuité non établie, Ribavirine tératogène Pas de vaccination possible N.né TRT avant femmes désirant Gsse / statut histologique

33 Attitude pratique Mère VHC+ ARN VHC + Sérologie VIH étude différée PCR M3 N.né ARN -ARN + Ac VHC PCR M24 PCR M6 Ac VHC M24 Recommandations de la société Française de Pédiatrie European Paediatrics Hepatitis C virus Network 2005 Évaluation post-partum Ac VHC + > M18 ARN + 2x à 3 mois dintervalle M3 – M6

34 Devenir des enfants infectés Clairance spontanée du VHC 40% (1) ALAT 1è année prédictive dune clairance virale (2) Rarement hépatite aigue Évolution chronicité 60-80% (3) Si HC souvent asymptomatique, évolution fibrose lente. Evolution possible vers la cirrhose décompensée 1. Bernard O. Acta GE Belg 1998;61: Resti M. J Med Virol 2003;70:373 Bortolotti F. Gastroenterology 2008;134: Indolfi G. J Med Virol 2009;81:836

35 VHC PMA Père RNA+Mère RNA+ RNA + rarement liquide séminal Jamais dans la fraction de Spz mobiles Risque de contamination embryon ? Transm possible durant toutes les étapes PMA Accouchement Risque = Grossesse Nle mère VHC+ Contamination / sang du liquide folliculaire Préconiser TRT antiviral avant PMA (6-7 mois)

36 Conclusions - VHB VHB pose un gros problème de transmission ME Dépistage chez la FE+++ Suivi durant Gsse risque de réactivation virale Sérovaccination du nouveau né +++ NON Césarienne prophylactique NON oui Allaitement oui Questions: Questions: seuil de DNA? Quand commencer le TRT (24 SA / 32 SA) ? Quand larrêter ? Inocuité des anti-viraux durant la grossesse?

37 Conclusions - VHC VHC ne représente pas un problème majeur chez la femme enceinte La transmission MF est fortement corrélée à la charge virale du T3 Aucun moyen de prévenir la TME Ne pas contre-indiquer lallaitement Pas de retentissement sur létat de santé du Nné en période périnatale Risque élevé dévolution vers la chronicité


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