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C. Loussaief Monastir 31 Janvier 2013. Introduction Fréquentes : 3-5 fois/adulte jeune Graves : 3éme cause de mortalité Plusieurs facteurs : Déclin fonctionnel.

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1 C. Loussaief Monastir 31 Janvier 2013

2 Introduction Fréquentes : 3-5 fois/adulte jeune Graves : 3éme cause de mortalité Plusieurs facteurs : Déclin fonctionnel (rein) Déficit immunitaire relatif Dénutrition Poly-pathologie (3-5) Poly-médication (4-6) Intrication du médical + social Facteurs locaux

3 Cas Clinique Monsieur A, 71 ans, éthylique ATCD : IC congestive et une allergie aux pénicillines Motif : confusion fébrile dapparition brutale. Clinique : 39°C, Frisson, FR à 24 C/mn, PAS à 120mm, des râles crépitants de la base pulmonaire gauche. Lexamen neurologique : normale. TDM cérébrale et PL sont normales

4 Questions Quel votre diagnostic (justifier votre réponse) ? Quelle est lincidence de cette infection ? Quel (s) est (sont) le(s) germe(s) responsable(s) ? Quels sont les facteurs favorisants (généraux et en fonction de la localisation)? Quel est limpact de ces infection sur la morbi-mortalité ? Quelle est lantibiothérapie à prescrire chez ce malade ?

5 Poumon + Urine

6 Infections respiratoires basses Pneumonies < 0,5 % des IRB (communautaire, nosocomiale ou en institution) Bronchites aiguës Surinfections des bronchites chroniques. Distinction difficile chez le sujet âgé

7 Infections respiratoires basses : Incidence Incidence IRB : × 10/ sujet jeune Pneumopathie à pneumocoque : × 3

8 Infections urinaires : Définitions Symptomatique : - Cystite - Pyélonéphrite - Prostatite - Infection sur sonde Asymptomatique (BA) Bactériurie significative : 10 5 bactéries / ml Dans les conditions de prélèvement stérile

9 Prévalence de la bactériurie chez le sujet âgé Age/sexeHommeFemme ans3%20% > 80 ans en ville15%20% > 80 ans en institution 30%50%

10 Bactériurie Asymptomatique

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12 Sepsis chez le sujet âgé 26.2 cas pour 1,000 / an (USA) En +++ sur les dernières années

13 Bactéries Saprophytes Commensales Pathogènes strictes Virus Champignons Pathogènes opportunistes Les principaux microorganismes

14 Infections respiratoires - S. pneumoniae (vaccin) - K. pneumoniae et autres entérobactéries - H. influenzae - P. aeruginosa - S. aureus - VIRUS

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18 Facteurs de risque Généraux Locaux Médicamenteux

19 vieillissement Altération des défenses : immunité spécifique humorale et cellulaire Infection Dénutrition Maladies du sujet âgé Syndrome inflammatoire

20 Facteurs locaux Peau : fine, sèche, fragile. Perte de leffet « barrière », lésions cutanées. Poumons : perte du tissu élastique, diminution des mouvements muco- ciliaires, dimionution des capacités de la toux, colonisation par les BGN Vessie: neurologique, sonde urinaire, obstacle prostatique, déclin de la fonction rénale, impossibilité dacidifier les urines, diminution des concentrations en protéine de Tamm-Horsfall qui empêche ladhérence et la colonisation par les BGN. Tractus digestifs : diminution de la salive, de la motilité oesophagienne (fausses routes), achlorydrie gastrique (coli, tuberculose), diminution de la motilité intestinale (fécalome).

21 Facteurs médicamenteux Sédatifs, tranquillisants : inhalation Narcotiques, dérivés atropiniques : diminuent la clairance muco- ciliaire Bêta2-agonistes, benzodiazépines, inhibiteurs calciques : reflux gastrique et inhalation Antiacides, H2 bloquants : infections digestives Antibiotiques : modifications de la flore digestive, vagin et périné Anti cholinergiques : rétention urinaire Stéroïdes : immunité cellulaire

22 Impact des infections respiratoires chez le sujet âgé sur la morbi-mortalité

23 Infections respiratoires basses IRB et mortalité Pneumopathie + grippe : 1 ère cause de mortalité par infection Mortalité hospitalière des PAC > 65 ans : 10% Mortalité à 1 mois à domicile > 65 ans : 5-33% Mortalité à 12 mois après PAC : 11-25%

24 Le sujet âgé : moins à risque de contracter la grippe ? (1)

25 Grippe et mortalité

26 Le sujet âgé : Moins de risque de grippe en ville Le sujet âgé : plus à risque de grippe grave

27 Mortalité et Sepsis du sujet âgé

28 Antibiothérapie chez le sujet âgé

29 Principes généraux 3 Acteurs Hôte : âgé, immunodépression, poly-pathologie Bactérie gériatrique Lantibiotique : - pharmacocinétique modifiée, - Effets indésirables majorés, - Voie dadministration

30 Particularités de lATB

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39 Choix de lantibiotique Du site infectieux, Bactérie présumée et sa sensibilité aux antibiotiques, Toxicité de lantibiotique Interaction médicamenteuses chez un patient poly- pathologique et poly médiqué

40 Traitement anti-infectieux curatif Antibiothérapie probabiliste : Antibiothérapie probabiliste des PAC adulte ambulatoire avec comorbidité, sujet âgé en institution Lantibiothérapie doit couvrir S. pneumoniae et se discute entre : - Amoxicilline-acide clavulanique per os (avec 3 g/j damoxicilline) - Ou céphalosporine de troisième génération injectable (ceftriaxone) - Ou FQAP (lévofloxacine)

41 infections urinaires chez la personne âgée Colonisation (ex bactériurie asymptomatique) : PAS DE TRAITEMENT y compris le patient diabétique sauf cas particulier : femmes enceintes, patients neutropéniques ou immunodéprimés, procédure invasive urologique et mise en place dune prothèse (cardiaque, vasculaire, ostéo-articulaire).

42 Infection urinaire « basse » de lhomme : 1ère infection sans orientation pour une prostatite. - Bilan : ECBU - Ofloxacine 200 mg x 2/j pendant 3 j ou ciprofloxacine 500 mg x 2/j (si Insuffisance Rénale (IR) mais clearance de la créatinine > 30 ml/min), ou Cotrimoxazole (1 cp Forte x 2/j 3 j) (si bactérie sensible). Durée : 14 j de traitement.

43 Infection urinaire basse récidivante : - Bilan : ECBU et bilan urologique + cytologie urinaire +/- PSA (à recontrôler à 6 mois). - À traiter comme une prostatite chronique.

44 Infection urinaire « basse » de la femme : - Bilan : ECBU (infections récidivantes : - Ofloxacine1 200 mg x 2/j 3 j ou ciprofloxacine 500 mg x 2/j (si IR mais cl créatine > 30 ml/min) ou Cotrimoxazole Forte (1 cp x 2/j 3 j) (si bactérie sensible). Durée : 7 à 10 j.

45 Infection urinaire haute de la femme ou lhomme : Bilan : ECBU + échographie abdomino-rénale +/- uroscanner (si évolution non favorable à 48 – 72 h) (scanner sans injection si patient Insuffisant Rénal (IR) [ clearance de la créatinine < 60 ml/min] ou diabétique avec IR et/ou diabète déséquilibré). Si obstacle : drainage en urgence. En première intention : - Patient hémodynamiquement stable : Pipéracilline/tazobactam 4g x 3/j + gentamicine 3mg/kg x 1/j pendant 1 à 2 j. - Patient hémodynamique instable : Imipénème 500 mg x 4/j) +/-Vancomycine 1g x 2/j + Amikacine1 15 mg/kg x 1/j pendant 1 à 2 j. Adaptation secondaire selon le résultat de lECBU.

46 Infections cutanées Plus grave, même conduite thérapeutique

47 Diarrhée aigue infectieuse

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51 Traitement préventif Vaccinations antigrippale et antipneumococcique - Elles réduisent lincidence des PAC, les hospitalisations et la mortalité. - Un bénéfice synergique des deux vaccinations a été établi chez les sujets de plus de 65 ans avec affection respiratoire chronique.

52 Conclusion Localisations : (poumon et rein) ATB doit être adapté à la situation clinique + Résultats des prélèvements bactériologiques. La posologie tient compte des capacités individuelles de métabolisme et d'élimination des médicaments. La prise en charge simultanée des comorbidités : indispensable à la guérison. Prévention +++


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