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Étude de cas Cette activité est soutenue par une subvention éducative de: Femme âgée infectée de longue date par le VIH et atteinte de multiples comorbidités.

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1 Étude de cas Cette activité est soutenue par une subvention éducative de: Femme âgée infectée de longue date par le VIH et atteinte de multiples comorbidités D r Gord Arbess

2 Femme de 62 ansFemme de 62 ans Originaire de la JamaïqueOriginaire de la Jamaïque Séropositive depuis 1996, transmission hétérosexuelleSéropositive depuis 1996, transmission hétérosexuelle Nadir des CD4 : 108; CV > Nadir des CD4 : 108; CV > Observance intermittenteObservance intermittente Multiples traitements ARV en raison dune intolérance/résistance (AZT, 3TC, ddI, d4T, nelfinavir, amprénavir, LPV, ÉFV, indinavir, ténofovir et RTV)Multiples traitements ARV en raison dune intolérance/résistance (AZT, 3TC, ddI, d4T, nelfinavir, amprénavir, LPV, ÉFV, indinavir, ténofovir et RTV) Antécédents syndrome dhypersensibilité à ABC/3TCAntécédents syndrome dhypersensibilité à ABC/3TC Renseignements généraux

3 ObésitéObésité HypertensionHypertension DNID (gastroparésie – vomissements intermittents)DNID (gastroparésie – vomissements intermittents) Apnée du sommeil – PAPCApnée du sommeil – PAPC Angine de poitrine?Angine de poitrine? Arthrose grave des genouxArthrose grave des genoux HypothyroïdieHypothyroïdie HyperlipidémieHyperlipidémie Dépression majeureDépression majeure Comorbidités multiples

4 Traitement anti-VIH en cours instauré en juin 2012 Darunavir à 800 mg/j Ritonavir à 100 mg/j Raltégravir à 400 mg b.i.d. Étravirine à 400 mg/j Médicaments anti-VIH

5 LisinoprilLisinopril AtorvastatineAtorvastatine IbuprofèneIbuprofène MetformineMetformine CipralexCipralex ZofranZofran EltroxineEltroxine Autres médicaments

6 Les résultats dun test sanguin de routine effectué en août 2012 indiquent une Cr sérique de 158 (TFGe = 48). Tests sanguins de routine

7 Que feriez-vous?

8 DFG par CKD-EPI ou MDRD protu/creat u et Mau Référer algorithme protéinurie (page suivante) Référer algorithme protéinurie (page suivante) Référer en néphrologie ou en médecine interne < 60 cc/min* < 30 cc/min* Ca Po4 Écho rénale * Si DFG < 50 cc/min : considérer ajustement de dose de certains ARV et médicaments concomitants ** Rechercher tubulopathie si baisse du DFG > 10 cc/min sous ténofovir

9 Algorithme

10 Analyse durine RAC (rapport albumine créatinine) Cr sérique (TFGe) Électrolytes, bicarbonate et albumine Protéines et créatine urinaires Échographie rénale Autres? Biopsie? Évaluations de la fonction rénale

11 CV < 40; CD 4 : 843 Hb : 108 Glycémie : 7,3 HbA 1c : 0,061 RAC : 1,1 Protéines à létat de traces, pas de sang ni de glucose, 10 à 15 globules blancs/CFG, présence occasionnelle de globules rouges/CFG, cylindres hyalins avec quelques cellules Analyse durine ponctuelle : 0,1 g/l protéine, 7,8 mmol/l Cr Cr entre 118 et 160 (TFGe de 48 à 54) depuis plusieurs années Taux normaux délectrolytes, dalbumine et de bicarbonate Échographie rénale normale (reins de petite taille) Résultats

12 Que feriez-vous?

13 Analyse urinaire ou bandelette urinaire Glucose > 0 Glycosurie DB + Glycosurie DB + Glycosurie DB – Glycosurie DB – Suivi DB Glucose à jeun + Éliminer diabète Glucose à jeun + Éliminer diabète Répéter 1 fois Glycosurie DB – Glycosurie DB – Référer en néphrologie ou en médecine interne prot u /creat u 0, 05 g/mmol et Mau < 2,1 mg/mmol Normal - Échographie rénale - Vérifier facteurs de risques - Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée - Échographie rénale - Vérifier facteurs de risques - Référer en néphrologie ou en médecine interne ou en urologie si hématurie isolée Protéine 1 + ou 0,25 g/L Répéter au prochain RV Protéine < 1+ ou 0,25 g/L Protéine 1+ ou 0,25 g/L Normal prot u /creat u et Mau prot u /creat u > 0,05 g/mmol ou Mau > 2,1 mg/mmol ou hématurie (> 2 GR/champ) prot u /creat u > 0,05 g/mmol ou Mau > 2,1 mg/mmol ou hématurie (> 2 GR/champ)

14 Algorithme

15 À votre avis, quest-ce qui explique cette hausse de la créatinine?

16 HIVAN?HIVAN? Néphropathie à IgA?Néphropathie à IgA? Néphrotoxicité médicamenteuse?Néphrotoxicité médicamenteuse? Hypertension?Hypertension? DNID?DNID? Composante pré-rénale/contraction volumique?Composante pré-rénale/contraction volumique? Autres?Autres? Étiologie

17 Quelle serait votre stratégie de prise en charge?

18 Cessez-vous la metformine? Cessez-vous les AINS? Cessez-vous les statines? Devez-vous ajuster la posologie des ARV? Devriez-vous modifier les ARV? Suspendez-vous la prise de linhibiteur de lenzyme de conversion de langiotensine (IECA)? Assurez-vous une bonne maîtrise de la TA et de la glycémie? Vous nintervenez pas? Options de prise en charge?

19 TA bien maîtrisée HbA 1c de 0,062, le traitement par metformine est donc interrompu Patient avisé de ne pas prendre dAINS Maintien du TARV, sans changements posologiques Maintien de la dose de statine, dIEAC Surveillance étroite de la Cr entre 118 et 130 (TFGe entre 55 et 60) Suivi


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