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ASPERGILLOSE ET MUCOVISCIDOSE M. GUILLOT¹, C. EL HACHEM¹, M. AMIOUR¹ P. REINERT², B. DELAISI³ ¹CRCM Lisieux ²Centre Mucoviscidose, Créteil ³CRCM Robert.

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1 ASPERGILLOSE ET MUCOVISCIDOSE M. GUILLOT¹, C. EL HACHEM¹, M. AMIOUR¹ P. REINERT², B. DELAISI³ ¹CRCM Lisieux ²Centre Mucoviscidose, Créteil ³CRCM Robert Debré GPIP, 2003 Saint-Vincent de Paul, Paris

2 Pourquoi Aspergillus ? Champignon omniprésent et ubiquitaire (10 spores / mm3) Diamètre de 2 à 3 µm, thermophilie Pousse sur les débris organiques (foins et grains moisis+++), climatiseurs, humidificateurs, sols, vêtements Capacités dadhésion (fibrinogène, laminine, complément) Sécrétion de protéases Inhibition des défenses de lhôte

3 DEFINITIONS 1. Colonisation aspergillaire > 3 ECBC + pendant 6-12 mois +/- précipitines anti- aspergillus 2. Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique (ABPA) 3. Aspergillose Broncho-Pulmonaire Invasive (ABPI)

4 Physiopathologie (daprès Knutsen )

5 ABPA, critères cliniques Détérioration clinique: toux, expectoration, sibilances, tolérance à leffort diminuée, baisse du VEMS > 10% Anomalies radiologiques récentes: infiltrats, atélectasies Bouchons mycéliens à lendoscopie

6 ABPA, critères biologiques IgE > 500 UI/ml ou taux x 2 Tests cutanés Af + en lecture immédiate Précipitines > 2 arcs

7 ABPA, diagnostic positif Tous les critères biologiques +/- un critère clinique

8 Quel screening? Dosage dIgE / an après 6 ans (2 fois / an chez les atopiques?) – IgE > 500 -> bilan complet – Si IgE entre 2OO et 500 -> répéter le dosage

9 ABPI Critères histologiques (infiltration intra- parenchymateuse) ABPI nécrosante localisée ABPI diffuse ABPI diffuse avec localisations extra- thoraciques

10 ABPI, traitement hors transplantation Observation I: Lisieux 1989, M. Guillot G 13A; F 508/508 Colonisation chronique à Pyo slime+ depuis lâge de 7 A ABPI nécrosante localisée Amphotéricine B 1mg/Kg/j, dose totale 2 g 5 Flucytosine 140 mg/Kg/j pendant 1 mois Guérison

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14 ABPI, traitement hors transplantation Observation II: Calgary 2002, L. Chow F 29 A; Mutation non précisée ABPI + aspergillome pulmonaire Hémoptysie massive à répétition Chirurgie impossible Embolisation échec Amphotéricine B Insuffisance Rénale Voriconazole 10 mois de traitement Réduction significative de la taille de laspergillome Disparition des hémoptysies Guérison, 2 ans de recul

15 ABPI, traitement hors transplantation Observation III, Créteil 2003, P. Reinert F 2,5 A. F 508/508 Colonisations bronchiques: staph, pyo, mycobactéries atypiques ABPI Diffuse (biopsie pulmonaire+) Amphotéricine B liposomale 3 mg/Kg/j 5 Flucytosine 195 mg/Kg/j Échec 5 Flucytosine même dose Capsofungine 1,2 mg/Kg/j Voriconazole 8 mg/Kg/j INF- 90 / sem 6 moisGuérison, 2 mois De recul

16 ABPI, traitement pré transplantation Recherche systématique dAf Précipitines Si + traitement préventif Itraconazole 2000

17 ABPI, traitement post transplantation Si colonisation pré transplantation poursuite de l Itraconazole 6 mois Si aspergillose confirmée par TDM thoracique (lésion nodulaire, excavée) Si endoscopie + (Af +/ sutures bronchiques) Voriconazole 1ère intention Capsofungine 2ème intention

18 ABPA, traitement 1ere intention Prednisone: 0,5 mg/kg/j 1 à 2 semaines puis 1 j/2 6-8 semaines puis réduction de 5-10 mg tous les 15 j Dosage des IgE / 6 semaines 1 an

19 ABPA, traitement dappoint Itraconazole:10 mg/Kg/j en 2 prises Épargne corticoïdes si nouvelle poussée dABPA en phase de décroissance (Nepomuceno, Chest 1999; Stevens NEJM 2000) Stigmates cliniques et biologiques d ABPA incomplètes (réduction de la charge Ag et prévention de l ABPA avérée) (Courcoux, thèse Paris Ouest 1999) Surveillance surrénale si association corticoïdes inhalés +++ (Parmar, Thorax 2002)

20 CONCLUSION ABPA +++ Critères cliniques et biologiques Corticoïdes faible dose +/- Itraconazole ABPI+ Histologie Exceptionnelle sur un terrain non-immunodéprimé Hors, pré et post transplantation Nouvelles molécules: Itraconazole, Voriconazole, Capsofungine Effets secondaires: surrénales, œil…


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