ASPERGILLOSE ET MUCOVISCIDOSE

Présentation au sujet: "ASPERGILLOSE ET MUCOVISCIDOSE"— Transcription de la présentation:

1 ASPERGILLOSE ET MUCOVISCIDOSE
M. GUILLOT¹, C. EL HACHEM¹, M. AMIOUR¹ P. REINERT², B. DELAISI³ ¹CRCM Lisieux ²Centre Mucoviscidose, Créteil ³CRCM Robert Debré GPIP, 2003 Saint-Vincent de Paul, Paris

2 Pourquoi Aspergillus ? Champignon omniprésent et ubiquitaire (10 spores / mm3) Diamètre de 2 à 3 µm, thermophilie Pousse sur les débris organiques (foins et grains moisis+++), climatiseurs, humidificateurs, sols, vêtements Capacités d’adhésion (fibrinogène, laminine, complément) Sécrétion de protéases Inhibition des défenses de l’hôte

3 DEFINITIONS 1. Colonisation aspergillaire > 3 ECBC + pendant 6-12 mois +/- précipitines anti-aspergillus 2. Aspergillose Broncho-Pulmonaire Allergique (ABPA) 3. Aspergillose Broncho-Pulmonaire Invasive (ABPI)

4 Physiopathologie (d’après Knutsen )

5 ABPA, critères cliniques
Détérioration clinique: toux, expectoration, sibilances, tolérance à l’effort diminuée, baisse du VEMS > 10% Anomalies radiologiques récentes: infiltrats, atélectasies Bouchons mycéliens à l’endoscopie

6 ABPA, critères biologiques
IgE > 500 UI/ml ou taux x 2 Tests cutanés Af + en lecture immédiate Précipitines > 2 arcs

7 ABPA, diagnostic positif
Tous les critères biologiques +/- un critère clinique

8 Quel screening? Dosage d’IgE / an après 6 ans (2 fois / an chez les atopiques?) IgE > 500 -> bilan complet Si IgE entre 2OO et 500 -> répéter le dosage

9 ABPI Critères histologiques (infiltration intra-parenchymateuse)
ABPI nécrosante localisée ABPI diffuse ABPI diffuse avec localisations extra-thoraciques

10 ABPI, traitement hors transplantation
Observation I: Lisieux 1989, M. Guillot G 13A; F 508/508 Colonisation chronique à Pyo slime+ depuis l’âge de 7 A ABPI nécrosante localisée Amphotéricine B 1mg/Kg/j, dose totale 2 g 5 Flucytosine 140 mg/Kg/j pendant 1 mois Guérison

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14 ABPI, traitement hors transplantation
Observation II: Calgary 2002, L. Chow F 29 A; Mutation non précisée ABPI + aspergillome pulmonaire Hémoptysie massive à répétition Chirurgie impossible Embolisation échec Amphotéricine B Insuffisance Rénale Voriconazole 10 mois de traitement Réduction significative de la taille de l’aspergillome Disparition des hémoptysies Guérison, 2 ans de recul

15 ABPI, traitement hors transplantation
Observation III, Créteil 2003, P. Reinert F 2,5 A. F 508/508 Colonisations bronchiques: staph, pyo, mycobactéries atypiques ABPI Diffuse (biopsie pulmonaire+) Amphotéricine B liposomale 3 mg/Kg/j 5 Flucytosine 195 mg/Kg/j Échec 5 Flucytosine même dose Capsofungine 1,2 mg/Kg/j Voriconazole 8 mg/Kg/j INF- 90 / sem 6 mois Guérison, 2 mois De recul

16 ABPI, traitement pré transplantation
Recherche systématique d’Af Précipitines Si +  traitement préventif Itraconazole 2000 <taux résiduel itra + hydroxy-itra <6000 ng/ml

17 ABPI, traitement post transplantation
Si colonisation pré transplantation poursuite de l’ Itraconazole  6 mois Si aspergillose confirmée par TDM thoracique (lésion nodulaire, excavée) Si endoscopie + (Af +/ sutures bronchiques) Voriconazole 1ère intention Capsofungine 2ème intention

18 ABPA, traitement 1ere intention
Prednisone: 0,5 mg/kg/j 1 à 2 semaines puis 1 j/2  6-8 semaines puis réduction de 5-10 mg tous les 15 j Dosage des IgE / 6 semaines  1 an

19 ABPA, traitement d’appoint
Itraconazole:10 mg/Kg/j en 2 prises Épargne corticoïdes si nouvelle poussée d’ABPA en phase de décroissance (Nepomuceno, Chest 1999; Stevens NEJM 2000) Stigmates cliniques et biologiques d’ ABPA incomplètes (réduction de la charge Ag et prévention de l’ ABPA avérée) (Courcoux, thèse Paris Ouest 1999) Surveillance surrénale si association corticoïdes inhalés +++ (Parmar, Thorax 2002)

20 CONCLUSION ABPA +++ Critères cliniques et biologiques
Corticoïdes faible dose +/- Itraconazole ABPI+ Histologie Exceptionnelle sur un terrain non-immunodéprimé Hors, pré et post transplantation Nouvelles molécules: Itraconazole, Voriconazole, Capsofungine Effets secondaires: surrénales, œil…