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La tarification à lactivité 1. Les modes de financement jusquà la T2A 2. La tarification à lactivité (T2A) 3. Les réflexions à poursuivre 4. Le couple.

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1 La tarification à lactivité 1. Les modes de financement jusquà la T2A 2. La tarification à lactivité (T2A) 3. Les réflexions à poursuivre 4. Le couple T2A/EPRD

2 1. Les modes de financement jusquà la T2A (le prix de journée) Le financement au prix de journée Fixation par le préfet du prix de chaque journée dhospitalisation pour létablissement considéré Charges inscrites à son budget prévisionnel rapporté au nombre anticipé de journées dhospitalisation Intérêt de lhôpital : sous-estimer le nombre de journées dhospitalisation de façon à en faire augmenter le prix de journée Ensuite, optimiser loccupation des lits et, ainsi, accroître les recettes de létablissement

3 Les modes de financement jusquà la T2A (la dotation globale) Double objectif : contrôler laccroissement des dépenses hospitalières et inciter à la productivité Enveloppe budgétaire fermée, attribuée mensuellement, trois-quarts des dépenses totales des établissements concernés Dépenses sont encadrées par un taux directeur dévolution dune année sur lautre Lhôpital pour la première fois confronté à la rareté Hôpitaux publics et établissements PSPH

4 Les modes de financement jusquà la T2A (lobjectif quantifié national) OQN : modalité de financement au séjour Combine rémunérations au prix de journée et paiement à lacte Objectif est de contrôler lévolution des dépenses en fonction du volume dactivité réalisé lannée précédente Etablissements privés à but lucratif et celles, donc, dune centaine détablissements privés à but non lucratif

5 Les défauts de la dotation globale Pénalisait les établissements les plus dynamiques Innovation et recherche de lexcellence à budget inchangé Encourageait linertie et la perte de technicité des hôpitaux : à budget inchangé, plus facile de gérer un établissement de moins en moins technique et donc de moins en moins dépensier

6 2. La tarification à lactivité (T2A) Deux systèmes de financement insuffisants Hôpitaux publics et PSPH : dotation globale de financement (DG) ne lie que très faiblement le budget à lactivité réalisée. Cliniques privées (et certaines PSPH) : tarification à la journée et à lacte réalisé (OQN – objectif quantifié national) le niveau des forfaits de prestations pour le secteur privé varie sur lensemble du territoire

7 Des effets pervers Deux systèmes de financement ni comparables ni compatibles Rentes de situation pour certains établissements, pénuries pour les autres. Insuffisance de financement pour les structures les plus actives et les plus dynamiques, notamment dans le secteur public. Pas dincitation à lamélioration de la qualité. Limite les coopérations nécessaires entre public et privé. Frein à la recomposition du paysage hospitalier.

8 Les principes de base de la réforme Harmonisation des modes de financement et convergence inter-sectorielle Progressivité dans la mise en place et respect des spécificités de chaque secteur Plus de lisibilité pour lensemble des acteurs Pilotage plus efficace par une meilleure connaissance des coûts et par une médicalisation des financements Champ dapplication de la réforme est limité pour le moment à tous les établissements publics et privés titulaires dautorisations de médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO) - Seront prochainement soumis à expérimentation le SSR et la PSY

9 Les effets attendus de lintroduction de la T2A Plus grande médicalisation du financement Responsabilisation des acteurs : incitation à sadapter Equité de traitement entre les établissements Développement des outils de pilotage : - qualitatif (incitation à laccréditation, analyse des case-mix) - médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique)

10 Cinq grandes modalités de financement Financements directement liés à lactivité - tarifs par séjours : GHS, avec prise en compte des séjours extrêmes, et suppléments - Autres prestations dhospitalisation : consultations et actes externes, séances, HAD) - Paiements en sus (médicaments, dispositifs médicaux) Autres financements (dotations) Missions dintérêt général (MIG) et daide à la contractualisation (AC) MIGAC Financements mixtes Les forfaits annuels : urgence, prélèvements organes, greffe

11 FORFAITS ANNUELS CPOFAGFAU FORFAIT COORDINATIONS DES PRELEVEMENTS ORGANES 5 niveaux de forfait en fonction de lactivité et des spécificités de létablissement FORFAIT ANNUEL GREFFE 6 niveaux selon l activité et la nature des greffes réalisées pour couvrir les dépenses exceptionnelles liées à la greffe : déplacements des équipes de prélèvement, astreintes spécifiques, coordination de transplantation. FORFAIT ANNUEL URGENCES Les forfaits annuels

12 Un exemple : le financement des urgences Un forfait annuel couvrant une partie des charges fixes (personnel, équipement) et évalué en fonction de lactivité des années précédentes : forfait de base + tranches supplémentaires en tant que de besoin Un tarif au passage, à un prix national et à une valeur unique (lATU) quelle que soit la prise en charge et non cumulable avec la facturation dun GHS (financement non exclusif de la facturation des consultations et des actes externes) Un financement spécifique dans les ZSTCD (zones de surveillance de très courte durée, « porte ») : GHS de la CM 24, quelle que soit la durée de séjour (sauf si le séjour se poursuit dans un service dhospitalisation)

13 MISSIONS DINTERET GENERAL ET AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) MIG AC MERRI Autres MIG LENVELOPPE « MIGAC » (Missions dIntérêt Général et Aide à la Contractualisation)

14 Lenveloppe MIGAC (2) MERRI : Missions dEnseignement, de Recherche, de Référence et d Innovation. « Héritage du mécanisme dit des 13% pour les CHU et CLCC, mais aménagé par la mise en place de socles fixes et de parts variables. Double objectif poursuivi : prendre en compte les surcoûts réellement entraînés par lensemble de ces missions et moduler les montants par établissement en fonction dindicateurs de mesure de ces missions Autre MIG : SAMU, centres antipoison, équipes mobiles (soins palliatifs, gériatrie…), soins à des populations spécifiques, etc. Aides à la contractualisation : enveloppes allouées par les ARH sur la base de critères objectifs définis régionalement et sappuyant sur les orientations du SROS et sur la recherche damélioration de la qualité des soins

15 Trois modalités de financement directement liées à lactivité Tarifs par séjours (GHS et suppléments) Tarifs par prestations (consultations et actes externes, PO, HAD) Paiements en sus (médicaments, DM) Tarifs des GHS + suppléments Tarifs des prestations des activités non décrites par les GHS Tarifs de responsabilité des consommables payés en sus

16 Diagnostic principalActes Sexe RUM ( Résumé d Unité Médicale) RSS ( Résumé Standardisé de Sortie) * GHM (Groupe Homogène de Malades) GHS (Groupe Homogène de Séjours) Groupage des informations des différents RUM (si un seul RUM alors RSS = RUM) Groupage du RSS au sein de lun des 778 GHM existants (**) Affectation dun tarif opposable * qui devient un RSA (anonymisé) par suppression du N° identifiant, date de naissance, regroupement codes postaux... ** en classification version10 Informations administrativesInformations médicales Diagnostics reliés Diagnostics associés AgeDurée de séjour Numéro identifiant Date entrée Date sortie Date naissanceMode entrée Mode sortie autre RUM Construction des GHM et GHS

17 G.H.M. Groupes Homogènes de Malades G.H.S. Groupes Homogènes de Séjours Les groupes homogènes de séjour (GHS) Le GHM repose sur une notion de valorisation moyenne, quil a fallu assouplir au regard des situations concrètes Ecarts en terme de durée de séjour : l EXH (suppléments journaliers au delà dune borne) en sus du GHS Ecart en terme de lourdeur de la prise en charge engendré par le passage en unité spécialisée (réanimation, soins intensifs, surveillance continue, néonatalogie) : suppléments journaliers en sus du GHS

18 Une mise en œuvre progressive Dans les cliniques privées, la T2A s'applique depuis le 1er mars 2005 Dans le public, part décroissante dans le temps de la DG Loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 : part tarifaire doit atteindre 100 % en 2012, et ne peut être inférieure à 50 % en 2008 En 2007, activités MCO des établissements du secteur public financées à 50 % par T2A et à 50 % par DG PLFSS 2008 : 100 % de T2A en 2008 dans le public, avec coefficients correcteurs

19 Les risques de la T2 Déformation du case-mix par amélioration du codage (gain en exhaustivité) ou par surcodage (pratiques déviantes) Segmentation des séjours Réduction des durées de séjour, sortie précoce des patients vers le domicile, transfert rapide vers laval (SSR, RF, HAD) Sélection des patients pour écarter les cas les plus lourds Sur-fourniture ou sous-fourniture de soins

20 Quels effets économiques ? Un système inflationniste. Le réglage tarifs/volumes à la discrétion du ministère de la Santé.

21 Une seule classification, deux échelles Une seule classification en GHM pour lensemble des secteurs MCO Mais deux barèmes distincts : deux échelles de GHS Une échelle pour les établissements antérieurement sous DG. Inclue les rémunérations des PM (tarif « tout compris ») et bâtie à partir de lENC Une échelle pour les établissements antérieurement sous OQN. Exclue les honoraires des praticiens libéraux, financés à lacte). Issue d une observation des tarifs constatés via la facturation antérieure à lAssurance maladie La Loi fixe un objectif de convergence de les deux barèmes tout en soulignant limportance dassurer le respect des spécificités propres à chaque secteur (différences dans la nature des charges et des missions)

22 3. Les réflexions à poursuivre Classification en GHS et échelle nationale des coûts Prestations inter-établissements Valorisation des séjours extrêmes et de la réanimation Financement des soins palliatifs et urgences Prise en compte des médicaments coûteux et des dispositifs médicaux Modèles à construire pour les SSR et la psychiatrie MIGAC et MERRI : suffisant pour prendre en compte la mission de lhôpital public ?

23 4. Le couple EPRD/T2A Une nouvelle modalité de financement adossée à lactivité… … dans le contexte dune contrainte financière et budgétaire sans précédent LEPRD, un pilotage par les recettes ; la T2A, une variation des recettes en fonction de la lourdeur et lintensité en moyens de lactivité Une tentation : minorant les activités « non rentables » au bénéfice des activités « rentables » Quest-ce quune activité « rentable » ?

24 Une logique déjà à lœuvre dans le PMSI Le coût moyen du point ISA : dépenses de lhôpital rapporté au volume total de points « produits » Une mesure pertinente de lefficacité et de la productivité dun établissement La tentation de « faire du point »

25 Des dépenses incompressibles Structuration des dépenses Répartition des personnels Prix contraints : produits et prestations (médicaments) La réglementation : prions, sang…

26 Liens De l'usage de l'étude nationale des coûts dans le dispositif de la tarification à l'activité Limpact de la tarification à lactivité Tarification à l'activité et écarts de coûts du travail entre les établissements publics et PSPH Mise en œuvre de la tarification à l'activité - Gouteyron, Sénat,

27 Bibliographie Angelloz-Nicoud M. (2005), La réforme du mode de financement des établissements de santé. La tarification à l'activité : T2A. Les enjeux budgétaires et comptables, Bordeaux, Les Etudes Hospitalières. Dubois M. (2005), « Convergence tarifaire. De la faute conceptuelle aux errements méthodologiques », Gestions hospitalières, n° 449, octobre. Fessler J. M., Castra L., Garassus P. (2006), « La tarification à l'activité », Enjeux hospitaliers, avril, 1. Fessler J. M., Frutiger P. (2003), La tarification hospitalière à l'activité: éléments d'un débat nécessaire et propositions, Rueil- Malmaison, Lamarre. Peljak D. (2006), « De la T2A (tarification à l'activité) à l'EPRD (état prévisionnel des recettes et des dépenses) », Revue fondamentale des questions hospitalières, n° 13, décembre.


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