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STEMI SCA et thrombose aux urgences. Q1: Quelle stratégie de reperfusion considéreriez-vous comme étant optimale pour ce patient si le centre de soins.

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1 STEMI SCA et thrombose aux urgences

2 Q1: Quelle stratégie de reperfusion considéreriez-vous comme étant optimale pour ce patient si le centre de soins cardiaques était à 3 heures de voiture? a) Le transfert immédiat du patient au laboratoire de cathétérisme pour une ICP primaire b) Une fibrinolyse immédiate suivie du transfert du patient au centre de soins cardiaques c) Une fibrinolyse immédiate, et transfert du patient seulement sil ny a pas de reperfusion

3 Choisir la stratégie de reperfusion optimale Objectif : une reperfusion rapide Temps cible du premier contact médical au traitement Fibrinolyse dans les 30 minutes Angioplastie primaire (ICP primaire) dans les 90 à 120 minutes La reperfusion différée est associée à un taux de mortalité accru Lorsque lICP primaire ne peut être pratiquée dans les 90 à 120 minutes, il faut instaurer immédiatement la fibrinolyse Pour produire des bienfaits supérieurs à ceux associés à la fibrinolyse, lICP primaire doit être pratiquée dans les 90 minutes dans les cas suivants : IM antérieur Âge < 65 ans Apparition des symptômes il y a < 120 minutes

4 Répercussion du temps écoulé jusquà lICP primaire TAUX DE MORTALITÉ APRÈS 90 JOURS ASSOCIÉ AU TEMPS ÉCOULÉ DE LARRIVÉE DU PATIENT JUSQUAU DÉBLOCAGE PAR BALLONNET DE LARTÈRE BLOQUÉE Hudson MP et al. Hudson MP et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2011;4: SURVIE (%) (n = 1 071) (n = 1 354) (n = 1 186) (n = 1 762) < 60 min min min 120 min 99 % 98 % 97 % 96 % 95 % 94 % 93 % 92 % 100 % 3,2 % Taux de mortalité après 90 jours 4,0 % 4,6 % 5,3 % JOURS p < 0,0001

5 Quels patients doivent subir une ICP primaire dans les plus brefs délais? Pinto DS et al. Circulation 2006(114): ICP DIFFÉRÉE (AB-AI*) OÙ LE TAUX DE MORTALITÉ EST LE MÊME POUR LICP ET LA FIBRINOLYSE (MIN) IM non antérieur Âge 65 ans IM antérieur Âge 65 ans+ IM non antérieur Âge < 65 ans IM antérieur Âge < 65 ans min avant larrivée à lhôpital 121 min et plus * AB-AI : de larrivée du patient au déblocage par ballonnet de lartère bloquée – de larrivée du patient à linjection du traitement

6 Prise en charge et stratégies de reperfusion préhospitalières et hospitalières Lignes directrices de 2012 de la SEC sur les STEMI. A La confirmation du diagnostic à laide des antécédents du patient et de lECG devrait idéalement se faire dans les 10 minutes suivant le premier contact médical. Toute intervention différée est liée au premier contact médical. ICP = intervention coronarienne percutanée; STEMI = infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST Diagnostic de STEMI a Centre pouvant pratiquer une ICP primaire Services médicaux durgence ou centre ne pouvant pas pratiquer une ICP primaire De préférence dans les 60 min ICP primaire ICP de secours Coronarographie NON OUI Immédiatement De préférence dans les 3 à 24 h OUI NON ICP possible dans les 120 min? Fibrinolyse immédiate Fibrinolyse efficace? Transfert immédiat à un centre de cardiologie pour une ICP De préférence dans les 90 min (dans les 60 min lorsque linstallation des symptômes est très récente) Transfert immédiat à un centre de cardiologie pour une ICP De préférence dans les 30 min

7 Q2: Si le patient reçoit une fibrinolyse, quel est lanticoagulant à privilégier? a) HNF (héparine non fractionnée) b) Enoxaparine c) Fondaparinux Q3: Quel serait lantiplaquettaire optimal à ajouter à lanticoagulant? a) Clopidogrel b) Ticagrélor c) Prasugrel

8 Traitement anticoagulant et antiplaquettaire en cas de fibrinolyse Anticoagulant Instaurer immédiatement lhéparine non fractionnée, lénoxaparine ou le fondaparinux après ladministration de lagent fibrinolytique Héparine non fractionnée : 70 UI/kg par voie intraveineuse Énoxaparine – âge < 75 ans : 30 mg par bolus i.v., puis 1 mg/kg par voie s.-c. – âge > 75 ans : pas de bolus i.v., 1 mg/kg par voie s.-c. Fondaparinux : 2,5 mg par voie s.-c. Antiplaquettaire AAS : de 81 à 160 mg par voie orale Clopidogrel âge < 75 ans : dose dattaque de 300 mg, puis 75 mg par jour âge > 75 ans : pas de dose dattaque, 75 mg par jour par voie orale REMARQUE : Le ticagrélor et le prasugrel ne doivent pas être utilisés en concomitance avec la fibrinolyse puisque ces associations nont pas été évaluées Lignes directrices de 2013 de lACCF/lAHA pour la prise en charge de Lignes directrices de 2013 de lACCF/lAHA pour la prise en charge de sur la prise en charge de lIM avec sus-décalage du segment ST.

9 Recours à une ICP après la fibrinolyse ICP de secours Échec de la fibrinolyse Persistance de la douleur thoracique Réduction du sus-décalage du segment ST de 50 % ou moins une heure après linstauration de la fibrinolyse Stratégie pharmaco-invasive Envisager de transférer systématiquement les patients à un centre de cardiologie pour une ICP dans les 2 à 24 heures suivant la fibrinolyse Lignes directrices de 2013 de lACCF/lAHA pour la prise en charge de Lignes directrices de 2013 de lACCF/lAHA pour la prise en charge de sur la prise en charge de lIM avec sus-décalage du segment ST.

10 Incidence du transfert systématique rapide pour une ICP après la fibrinolyse Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:2705. DÉCÈS, RÉINFARCISSEMENT, AGGRAVATION DE LINSUFFISANCE CARDIAQUE OU CHOC CARDIOGÈNE 0,20 0,15 0,10 0,00 0, JOURS Traitement standard ICP précoce systématique Décès, réinfarcissement ou ischémie récurrente RRI : 0,65; IC à 95 % : 0,44-0,96 RRI : 0,64; IC à 95 % : 0,47-0,87 ICP précoce 2,8 h ICP en traitement standard 32,5 h

11 ICP primaire dictée par un STEMI Amélioration de lissue si lICP primaire est effectuée en temps opportun LICP primaire différée est pire quune fibrinolyse en temps opportun Objectif Pour la plupart des patients, < 90 minutes écoulées entre le contact médical et lICP Traitement adjuvant par anticoagulants/antiplaquettaires En fonction de lentente conclue avec léquipe locale spécialisée en cardiologie interventionnelle

12 Antiplaquettaires par voie orale en cas de STEMI Toutes les ICP primaires Mortalité : RRI : 0,82; p = 0,05 IM : RRI : 0,80; p = 0,03 Thrombose de lendoprothèse RRI : 0,60; p = 0,03 Élévation du taux dAVC de 1,7 % vs 1,0 % RRI : 1,63; p = 0,02 Aucune augmentation des hémorragies majeures ICP primaire : 60 %; ICP secondaire différée : 30 % Aucune baisse du taux de mortalité et dIM RRI : 0,70 p = 0,01 Thrombose de lendoprothèse RRI : 0,58; p = 0,23 Aucune augmentation des hémorragies majeures (critères TIMI) ou des hémorragies mettant la vie en danger Montelescot et al. Lancet 2009; 373: 723. Steg PG et al. Circulation 2010;122: ÉTUDE TRITON TIMI 38 Prasugrel par rapport au clopidogrel Décès dorigine CV/IM/AVC INCIDENCE CUMULATIVE (%) Jours depuis la randomisation RRI : 0,79; IC à 95 % : 0,65–0,97; p = 0, Clopidogrel Prasugrel p < 0,0017p < 0,0221 À risque Étude PLATO Ticagrélor par rapport au clopidogrel Décès dorigine CV/IM/AVC Clopidogrel Ticagrélor INCIDENCE CUMULATIVE (%) MOIS RRI : 0,87; IC à 95 % : 0,75–1,01; p = 0,07

13 La fibrinolyse préhospitalière et lICP par rapport à lICP primaire chez les patients ne pouvant se soumettre à une ICP en lespace dune heure Étude STREAM Armstrong et al. N Eng J Med 2013;368:1379. RR : 0,86; IC à 95 % : 0,68-1,09; p = 0,21 DÉCÈS, CHOC, INSUFFISANCE CARDIAQUE CONGESTIVE OU RÉINFARCISSEMENT % JOURS ICP primaire Fibrinolyse

14 Q4: Comment auriez-vous pris en charge ce patient si, en plus des antécédents médicaux décrits, il avait aussi subi un AVC récemment (au cours des 6 derniers mois)? a) Ladministration de la fibrinolyse b) Le transfert du patient au centre de soins cardiaques régional pour une ICP c) La prise en charge médicale par ladministration dhéparine non fractionnée et dAAS

15 Prise en charge du STEMI en 2013 Diagnostic précoce du STEMI de préférence avant larrivée à lhôpital ECG à 12 dérivations effectué par le personnel des services durgence ou sur place dès le premier contact médical Décision prompte concernant la stratégie de reperfusion et administration dans les 12 heures suivant lapparition des symptômes pour tous les patients admissibles présentant un STEMI De préférence ICP primaire si elle peut être effectuée en temps opportun (soit < 90 à 120 min après le premier contact médical) Envisager la fibrinolyse chez le jeune patient souffrant dun STEMI antérieur et se présentant dans les 120 minutes suivant lapparition des symptômes si une ICP ne peut être pratiquée dans les 60 minutes OGara et al ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.

16 Prise en charge du STEMI en 2013 (suite) Après la fibrinolyse, envisager de diriger le patient vers un spécialiste pour une ICP précoce Le choix de lanticoagulant/de lantiplaquettaire dépend de la stratégie de reperfusion et de la politique du centre de cardiologie où lICP est pratiquée (inhibiteur des récepteurs P2Y 12 avant lICP et traitement dentretien pendant un an; AAS, dose dattaque de 160 à 325 mg et dose dentretien de 81 mg; héparine non fractionnée, bivalirudine précédée ou non dun traitement par lhéparine non fractionnée) OGara et al ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary.

17 Prise en charge du STEMI en 2013 OGara et al ACCF/AHA STEMI Guideline Executive Summary. Figure 1. Reperfusion chez les patients présentant un STEMI. Les flèches et les boîtes foncées représentent les stratégies de prédilection. LICP est dictée lorsque la sténose anatomique en cause est appropriée. * Les patients présentant un choc cardiogène ou une insuffisance cardiaque grave se présentant dabord à un hôpital ne pratiquant dICP doivent être transférés pour subir un cathétérisme cardiaque et une revascularisation dès que possible, peu importe le temps écoulé depuis la survenue de lIM (Classe I, niveau de preuve B). Ϯ Langiographie et la revascularisation ne doivent pas être effectuées dans les 2 à 3 heures suivant ladministration du traitement fibrinolytique. PAC signifie pontage aortocoronarien; IM, infarctus du myocarde; ICP, intervention coronarienne percutanée et STEMI, infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST. Patient présentant un STEMI candidat à la reperfusion Vu au départ dans un centre pouvant pratiquer une ICP Vu au départ dans un centre ne pouvant pratiquer une ICP* Envoyé au laboratoire de cathétérisme pour une ICP primaire; 90 min écoulées du premier contact médical à lintervention (Classe I, niveau de preuve A) Envoyé au laboratoire de cathétérisme pour une ICP primaire; 90 min écoulées du premier contact médical à lintervention (Classe I, niveau de preuve A) Angiographie diagnostique ICP PAC Traitement médical seulement Temps écoulé de larrivée au départ 30 min Transfert pour une ICP primaire Intervention le plus tôt possible après le premier contact médical et dans les 120 min (Classe I, niveau de preuve B) Transfert pour une ICP primaire Intervention le plus tôt possible après le premier contact médical et dans les 120 min (Classe I, niveau de preuve B) Administration dun agent fibrinolytique dans les 30 minutes suivant larrivée lorsque le délai prévu entre le premier contact médical et lintervention est > 120 min (Classe I, niveau de preuve B) Administration dun agent fibrinolytique dans les 30 minutes suivant larrivée lorsque le délai prévu entre le premier contact médical et lintervention est > 120 min (Classe I, niveau de preuve B) Pour les autres patients, la stratégie de reperfusion comprend le transfert pour une angiographie et une revascularisation dans les 3 à 24 h Ϯ (Classe IIa, niveau de preuve B) Pour les autres patients, la stratégie de reperfusion comprend le transfert pour une angiographie et une revascularisation dans les 3 à 24 h Ϯ (Classe IIa, niveau de preuve B) Transfert durgence en cas déchec documenté de la reperfusion ou en cas de réocclusion (Classe IIa, niveau de preuve B) Transfert durgence en cas déchec documenté de la reperfusion ou en cas de réocclusion (Classe IIa, niveau de preuve B)


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