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1 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Euphrasie Euphrasie est mise sous AZT-3TC-efavirenz et CMX. Ses.

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1 1 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Euphrasie Euphrasie est mise sous AZT-3TC-efavirenz et CMX. Ses CD4 sont à 50/mm 3. Le bilan au 6 ème mois est satisfaisant. Lobservance est bonne, lexamen clinique est normal, les CD4 sont à 100/mm 3. Elle part en voyage en RDC pour 1 mois. Des évènements imprévus font quelle reste bloquée en RDC pendant 3 mois. Elle reprend son traitement au retour avec une bonne observance. Lors du bilan au 18 ème mois, le suivi et lobservance ont été très bons mais lexamen montre un amaigrissement de 7 kg, il y a une candidose orale et une diarrhée chronique. Les CD4 sont à 51/mm 3. 1.Comment interpréter ces résultats ? 2.Que sest il probablement passé pour expliquer ces résultats ? 3.Que faut il faire ? Quel régime dARVs faut il prescrire ? 4.Aurait on pu éviter cette situation ?

2 2 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Évolution des Tx sériques si arrêt concomitant ou décalé arrêt concomitant J0J2J4J6J8J10J12J14 Tx sérique d4T 3TC NVP Monothérapie = Résistance

3 3 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Évolution des Tx sériques si arrêt concomitant ou décalé arrêt décalé J0J2J4J6J8J10J12J14 Tx sérique d4T 3TC NVP 3TC D4T NVP Triomune (quasi)trithérapie = pas de résistance

4 4 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Robert est traité par D4T + 3TC + névirapine. Au bilan du 18 ème mois, il est manifestement en échappement (amaigrissement, retour de la candidose orale, chute des CD4). Quelle 2 nde ligne de traitement allez vous proposer ? –plusieurs solutions sont possibles : choisissez lassociation qui est disponible dans votre programme national. Vous devez répondre en écrivant les noms des médicaments en dénomination commune internationale. Robert (1)

5 5 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Réponse : –ABC + DDI+lopinavir/ritonavir Autres réponses possibles : –AZT ou ténofovir +DDI+ nimporte quelle IP boostée Robert (2)

6 6 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Sylvestre Sylvestre, VIH + connu depuis 3 ans mais sans suivi. Il consulte pour amaigrissement et diarrhée de 3 à 6 selles par jour de façon intermittente depuis 3 mois. Il na pas de fièvre. Questions: 1.A quoi correspond ce tableau ? 2.Comment organiser la prise en charge de ce patient ?

7 7 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Georges Georges, 56 kg, groupe 3 OMS, suivi jusquà présent dans un autre pays, sous Triomune 40 (3TC, D4T, NVP) depuis 3 mois –Bonne amélioration clinique, reprise de poids –Apparition dune gène douloureuse avec sensation de brûlure et picotement des pieds 1.Hypothèses ? 2.Conduite à tenir

8 8 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Décision de passer à Triomune 30mg –Aggravation du tableau : paresthésie invalidante, déficit objectif épicritique en chaussette (mi- mollet) Que pensez vous de cette décision de passer à Triomune 30 Conduite à tenir ? Pouvait on prévenir cette complication ? Georges (2)

9 9 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Karine Karine, 30 ans, 65 kg, découvre son infection VIH à loccasion dun amaigrissement lié à une candidose œsophagienne et une diarrhée chronique. Il ny pas eu dévaluation des CD4 quelle classification OMS ? On décide de débuter un traitement –AZT, 3TC, NVP –Apparition dun rash diffus à J9 + T° 39 1.Hypothèses 2.Conduite à tenir 3.Y avait-il un moyen de réduire ce risque ?

10 10 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Gestion des effets secondaires

11 11 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Gestion des effets secondaires

12 12 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Effets secondaires cutanés de la névirapine Eruption de grade 1 sous demi-dose: –Continuer demi-dose jusquà disparition des lésions –Puis passer à pleine dose sous surveillance Eruption de grade 1 à pleine dose: –Repasser à demi-dose jusquà disparition –Puis pleine dose sous surveillance Eruption grade 2: –Arrêt NVP, remplacée par EFV –Essayer +++ de ne pas réintroduire NVP

13 13 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Eruption grade 3: –Arrêt définitif NVP –Remplacée par IP (EFV fortement déconseillée: si utilisation, en hospitalisation) Eruption de grade 4: –Arrêt définitif NVP –Jamais dEFV Effets secondaires cutanés de la névirapine

14 14 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Emmanuel Emmanuel est suivi de longue date, il na pas de traitement ARV, mais a raté plusieurs rendez-vous de contrôle dans son centre de santé habituel. Bilan –Examen clinique normal –CD4 = 147/mm 3 Le centre de santé a débuté un traitement par AZT-3TC-NVP Au contrôle du 15 ème jour, les transaminases sont à 10xN : le centre de santé vous appelle Que faites-vous ?

15 15 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Effets secondaires hépatiques NVP Elévations grade 3 (5 à 10N) ou 4 (>10N) des transaminases: –Arrêt immédiat de la NVP –Et définitif

16 16 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Sidonie –Découverte TB pulmonaire –150 T4/mm 3 Début AZT + 3TC + EFZ Bilan à M4: –Bonne amélioration clinique, –montée T4 à 300/mm 3 Sidonie vous prévient à loccasion de cette consultation quelle est enceinte Quelle est votre attitude ?

17 17 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Gabrielle –5 enfants –TB pulmonaire, candidose orale et prurigo –150 T4/mm 3 On débute AZT + 3TC + EFZ donner posologie, conseils de prise etc… Bilan M1: –Fatiguée, pale, dyspnée deffort sans toux ni douleur thoracique –Par ailleurs, examen clinique normal Hypothèses ? Conduite à tenir ?

18 18 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Théophile Théophile consulte pour la première fois avec un diagnostic de VIH fait lors dune séance de « dépistage » dans un pays voisin où il était parti chercher du travail. Il est maintenant rentré au pays, va bien, est asymptomatique : il vient vous réclamer des ARV Quelle est votre réponse ? Que faites vous?

19 19 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Auguste Auguste, 33 ans, séropositif connu depuis au moins 4 ans, na réalisé aucun test concernant la maladie par le VIH en dehors du dépistage Il est mis sous traitement par un médecin généraliste, après un simple examen clinique. Après 6 mois, Auguste vient au centre de prise en charge car il na plus dordonnance ni de traitement depuis 10 jours. Il ne sait pas ce quil prenait. Un bilan est réalisé, qui montre: NFS normale, Bilan hépatique et rénal normal, CD4=270 Que proposer à Auguste ?

20 20 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Jean Bosco Jean Bosco a 16 ans, il est né de mère séropositive et a été infecté par le VIH. Il est sous traitement par Atripla depuis 4 ans (1 ère ligne). Sur ses derniers bilans de contrôle, les CD4 baissent (120/mm 3 ) et la CV augmente ( cop/mL) A la consultation avec le médiateur, il a exprimé son raz le bol et trouve que un comprimé par jour, cest vraiment trop et dailleurs il ne le prend pas tous les jours (et peut être pas du tout parfois…). Est-ce quil y a une indication de traitement de 2 nde ligne ? Que proposez-vous à Jean Bosco ?

21 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest DIU des grands lacs 2013 Que faire en cas de nécessité de modification de traitement ? Effets secondaires Echecs

22 22 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Effets secondaires Ne modifier quun des ARV celui à lorigine de l effet secondaire

23 23 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Echecs Changer tous les ARVs

24 24 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Associations interdites ou à éviter a)Interdites : AZT + D4T (+ X) : antagonisme = monothérapie b) illogiques : 3Tc + FTC (+ X) : équivalence de bithérapie c) déconseillées : - d4T + ddI (+ X) : toxicité - TDF + 3TC + ABC : échecs virologiques fréquents - TDF + 3TC + DDI : échecs virologiques fréquents - TDF + DDI + non NUC/NNRTI : échecs virologiques fréquents

25 25 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Jean Jean se présente au centre de dépistage le 5 juillet. Il a eu un rapport non protégé avec une prostituée vers le 20 juin. Depuis il est un peu inquiet car il sait que le risque dattraper le VIH existe Depuis 2 jours, il a de la fièvre et des frissons, mal à la gorge et à la tête. Que proposer à Jean ?

26 26 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Héloïse Héloïse, 40 ans, est sous traitement ARV par Duovir-N (AZT-3TC-NVP) depuis 1 an. Elle avait perdu 20 kg avant le début du traitement, quelle a presque intégralement repris. Les CD4 avant traitements étaient à 110/mm 3 Elle tolère bien son traitement, les CD4 sont remontés à 220/mm 3 La charge virale est à copies/ml Quelle est la signification de ce résultat ? Que proposer à Héloïse ?

27 27 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Albert vous demande si en raison de la prochaine rupture de stock dARV, il peut faire comme Charles, que vous suivez également, qui prend depuis 2 semaines un seul cp/j de Triomune®. A votre question sur cette supposée rupture de stock votre patient vous apprend quune rumeur circule à ce sujet. Vous appelez Charles pour lui demander des explications : il na pas osé vous en parler… Albert & Charles

28 28 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Albert & Charles (2) Comment résoudre ce problème de confiance ?

29 29 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Albert & Charles (3) Peur de manque de médicaments (rumeur de rupture de stock) Alliance thérapeutique insuffisante avec le prescripteur insuffisance de compréhension du respect des posologies Importance +++ dune prise en charge multidisciplinaire !

30 30 DIU des grands lacs 2013 DIU de la région des grands lacs - Dr C. Arvieux, Dr M. Revest Inondation… En raison dune inondation qui a coupé les routes dans votre district, dans quelques jours vous allez être en rupture de stock de Duovir-N et datripla Ces deux traitements sont votre première ligne de traitement ARV. Il ny aura pas de possibilité de réapprovisionnement avant 3 à 4 semaines. Vous disposez dans votre pharmacie de Triomune 30, Lamivir-S 30, Lamivir-S 40, de Combivir et de Kalétra. Comment allez vous gérer ce problème ?


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