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ORCHIDEE Observatoire de la prise en charge thérapeutique initiale de lhypothyroïdie en France Congrès du CNGE, Clermont-Ferrand 29/11/2013 JP Aubert,

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1 ORCHIDEE Observatoire de la prise en charge thérapeutique initiale de lhypothyroïdie en France Congrès du CNGE, Clermont-Ferrand 29/11/2013 JP Aubert, DMG Paris-Diderot (Paris 7) Delemer B, Aubert JP, Nys P, Landron F, Bouée S. An observational study of the initial management of hypothyroidism in France: the ORCHIDÉE study Eur J Endocrinol Dec;167(6): Finacement: Merck-Serono

2 Hypothyroïdie de ladulte Symptomatique: signes dhypothyroïdie et anomalies biologiques (TSH élevée, le plus souvent associée à T4 basse) Asymptomatique (ou fruste) Pas de signe clinique TSH élevée T4 normale A part et très rares: hypothyroïdies secondaires (atteinte thyroïdienne) et tertiaires (atteinte hypothalamique) ou TSH ET T4 sont basses Causes Auto-immunes surtout Iatrogènes: thyroïdectomie, médicaments (amiodarone, lithium, interféron)

3 Prévalences hypothyroïdie clinique (Etude danoise en population générale) Diagnostiquée: 1% Non diagnostiquée: 0,4% Prédominance féminine hypothyroïdie fruste: 1,9% des hommes, 3,3% des femmes (étude SUVIMAX) Corrélation avec lâge Non traitée, 1/3 seulement des hypothyroïdies frustes évolue vers lhypothyroïdie avérée.

4 Prise en charge diagnostique Diagnostic: dosage de la TSH Pathologique si >4muI/l Associé au dosage de T4L Et éventuellement des anti-TPO Pas dintérêt des anti -TG Imagerie rarement recommandée (exploration dune anomalie clinique de la thyroïde): écho peut se discuter, pas dindication à la scintigraphie

5 Prise en charge thérapeutique Hypothyroïdie fruste: Avant 2007: pas de reco Depuis 2007: traiter si: TSH > 10 mUI/l TSH > 4mUI/l et anti TPO fortement positifs Hypothyroïdie clinique: traiter Le traitement repose sur la L-thyroxine Dose progressive, viser la normalisation de la TSH Contrôler TSH à six semaines, puis toutes les 8 à 12 semaines, jusquà stabilisation (puis tous les 6 à 12mois)

6 Etude ORCHIDEE Etude observationnelle de patients débutant un traitement de substitution hormonale thyroïdienne Evaluer: Les circonstances de diagnostic Le processus diagnostique Le suivi du traitement … dans deux populations de prescripteurs (MG et endocrinologistes) Financement: laboratoire MERCK-SERONO

7 Les investigateurs 5200 MG contactés 500 ont accepté létude 254 (50,8%) ont inclus au moins un patient (proportion de femmes faibles parmi les inclueurs 16,1% vs 31,7% pour les MG français) 600 endocrinologues contactés 120 ont accepté létude 82(68,3%) ont inclus au moins un patient Pas de différence notée entre les endoc inclueurs et les endoc français

8 Inclusion/exclusion Patients adultes ou enfants Consultant un des investigateurs Débutant un traitement, ou layant débuté depuis moins de six mois À lexception des personnes ayant, de lavis de linvestigateur, une faible probabilité de suivi

9 Les patients(n=1255) MG (n=835)Endoc (n=420)p % femmes83,9 %85,2 % Age moyen54,449,6<0,05 IMC25,8 Circonstances de diagnostic: Suspicion clinique80,6 %68,6 %<0,01 Découverte dun goître 18,8 %9,5 %<0,01 Maladie thyroïdienne préexistante 16,9%28,8%<0,05 Autres circonstances 5,4 %12,4 %

10 Les signes cliniques relevés N=1255 Fatigue80,2% Prise de poids48,1% Troubles digestifs31,3% Frilosité30% Signes musculaires24,9% Signes cutanés22,4%

11 Les étiologies identifiées N=1245 causes identifiées (sur 1255 patients) Thyroïdite auto-immune59,4 % Cause iatrogénique27,6 % Thyroïdectomie52,9 % des causes iatrogéniques Traitement par Iode radioactif8,7% des causes iatrogéniques Combinaisons anti-thyroïdiennes2,9% des causes iatrogéniques Autres causes iatrogéniques25,6 % des causes iatrogéniques Ou 7,1 % de toutes les étiologies Parmi les causes médicamenteuses, lamiodarone vient très largement en tête avec 78 cas, soit 88,6 % des iatrogénies médicamenteuses

12 Les bilans préthérapeutiques Thyroïdite auto immune (n=739) Tous les patients (n=1255) TSH Dosée n(%)718 (97,2%)1125 (89,6) Moy mUI/l25,823,4 Med (mUI/l)8,6 (0,2-2768) 8,6 (0-2768) T4L Dosée n(%)433 (58,6%)665 (53%) Moy pmol/l9,39,5 Med (mUI/l)9 (0,1-90,3)9 (0,1-12,1) Thyroïdite auto immune (n=739) Tous les patients (n=1255) Anti TPO Dosés n(%)768 (76,9%)757 (60,3 %) Positifs n(%)493 (86,8%)526 (69,5 %) Anti TG Dosés n(%)452 (61,2%)605 (48,2 %) Positifs n(%)493 (86,8%)526 (69,5 %) Imagerie Echo n(%)641 (86,7 %)936 (74,6 %) Scinti n(%)98 (13,3 %)180 (14,3 %)

13 La conduite du traitement traitement initié par linclueur dans 75% des cas L thyroxine dans 98,6% des cas dose initiale(mcg/jour): 56 (MG) vs 59 (endoc) Intervalle moyen de titration: 6 semaines Dose moyenne après titration: 71 (MG) vs 83 (endoc)

14 Les différences MG/endocrino 94,1% des patients inclus par les MG étaient ensuite suivis par le MG Inclueur 75% des patients suivis par les endoc avaient été adressés par un autre médecin La principale différence était lutilisation de la scintigraphie (faite pour 23,2% des patients MG vs 9,5% des patients endoc, (p<0,001)) Mais lécho était aussi massivement utilisée par les MG (98,3%) que par les endoc (97%) … et les jeunes MG étaient moins enclins que les vieux à pratiquer une scinti Le counseling thérapeutique était plus fréquent chez les endoc (60,9%) que chez les MG (39,7%, p<0,001)

15 En conclusion Une pathologie identifiée sur des signes cliniques dont létude a donné les prévalences relative Une pathologie globalement prise en charge conformément aux recommandations thérapeutiques Les MG sont massivement impliqués dans la prise en charge Le coût de la prise en charge pourrait être réduit, notamment par la réduction de prescription des échographies, des scintis et des dosages danti-TG …mais les MG (surtout les jeunes) ne font pas mieux ni plus mal que les endocrinologues


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