Bulletin d'information sur l'alimentation Une présentation de www.criticalcarenutrition.com et de votre diététiste de l'USIwww.criticalcarenutrition.com.

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1 Bulletin d'information sur l'alimentation Une présentation de www.criticalcarenutrition.com et de votre diététiste de l'USIwww.criticalcarenutrition.com Plusieurs études d'observation ont décrit un lien entre une alimentation inadéquate et de mauvais résultats cliniques chez les patients gravement malades 1-3. En dépit des efforts répétés visant à augmenter la quantité de calories administrées par voie entérale, le traitement nutritionnel demeure sous-optimal à l'unité des soins intensifs 4-6. Si nous souhaitons réussir à augmenter l'apport en calories et en protéines par voie entérale, nous devons faire appel à un nouveau paradigme. Protocole PEP uP Traditionnellement, les protocoles d'alimentation ont servi de guide pour l'alimentation entérale, mais ils reposent souvent sur des approches conservatrices en matière d'optimisation de l'alimentation. Par exemple, l'alimentation entérale est instaurée à un faible débit que l'on augmente lentement jusqu'au débit cible, qui est ensuite maintenu; rien n'est prévu pour compenser les pertes causées par les interruptions fréquentes. Par ailleurs, les prokinétiques sont uniquement instaurés lorsque se manifeste un ralentissement de la vidange gastrique. Il en résulte une forme de malnutrition iatrogène qui, chez les patients gravement malades, se traduit par un apport nutritionnel constamment inférieur aux besoins établis. Raison d'être du protocole Formation du personnel infirmier Nous proposons un nouveau protocole amélioré pour l'administration de alimentation entérale qui fait passer le paradigme d'une approche conservatrice à une approche proactive et prévoit une réduction progressive si le traitement nutritionnel n'est plus nécessaire. Les principaux éléments de ce nouveau protocole sont décrits à la page suivante. Page 1 de 2 Puisque le personnel infirmier soignant instaure et utilise les protocoles d'alimentation afin d'atteindre les objectifs établis, nous associerons ce protocole d'alimentation de nouvelle génération à une intervention éducative sur l'alimentation dirigée par le personnel infirmier. Une telle intervention permettra une application sécuritaire et efficace du protocole. Cette priorité accordée à la formation sur l'alimentation pour le personnel infirmier représente un changement majeur par rapport à la formation traditionnelle, qui visait en priorité les diététistes et les médecins. En 2010 et 2011, 18 centres aux États-Unis et au Canada ont participé à un essai contrôlé à répartition aléatoire par grappes visant à évaluer le protocole PEP uP et la trousse éducative destinée au personnel infirmier. Dans le groupe d'intervention, le recours au protocole PEP uP a permis un apport total en protéines (47,0 vs 33,5 %, p < 0,0001) et en calories (42,7 vs 31,9 %, p < 0,0001) significativement supérieur par rapport au début de l'étude et au groupe témoin pendant la phase de suivi (47,0 vs 33,5 %, p = 0,003 pour les protéines, 42,7 vs 33,4 %, p = 0,006 pour les calories). Aucune différence n'a été observée quant aux taux de complications, et le personnel infirmier a jugé que le protocole était sûr et facile à utiliser. L'étude contrôlée à répartition aléatoire par grappes PEP uP

2 Merci davoir consulté ce numéro de CROQUE-INFO. Cette traduction a été fournie pas Nestlé Health Science. Surveillez le prochain numéro de CROQUE-INFO qui abordera d'autres questions importantes du domaine de l'alimentation. Pour obtenir de plus amples renseignements, consultez le site www.criticalcarenutrition.com ou communiquez avec Lauren Murch à l'adresse murchl@kgh.kari.net.www.criticalcarenutrition.commurchl@kgh.kari.net Références 1.Villet S, Chiolero RL, Bollmann MD et coll. Negative impact of hypocaloric feeding and energy balance on clinical outcome in ICU patients. Clin Nutr 2005;24:502-509. 2.Rubinson L, Diette GB, Song X, Brower RG, Krishnan JA. Low caloric intake is associated with nosocomial bloodstream infections in patients in the medical intensive care unit. Crit Care Med 2004;32:350-357. 3.Petros S, Engelmann L. Enteral nutrition delivery and energy expenditure in medical intensive care patients. Clinical Nutr 2006;25:51-59. 4.Heyland DK, Konopad E, Alberda C, Keefe L, Cooper C, Cantwell B. How well do critically ill patients tolerate early, intragastric enteral feeding? Résultats d'un essai prospectif multicentrique. Nutr Clin Pract 1999;14:23-28. 5.Heyland DK, Schtoter-Noppe D, Drover JW. Nutrition support in the critical care setting: Current practice in Canadian ICUs - Opportunities for improvement. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003;27:74-83. 6.Jones NE, Dhaliwal R, Wang M, Heyland DK. Feeding critically-ill patients: A comparison of nutrition practices across the world. Crit Care Med. 2007;35:A191 7.Heyland DK, Cahill NE, Dhaliwal R et coll. Enhanced protein-energy provision via the enteral route in critically ill patients: a single center feasibility trial of the PEP uP protocol. Crit Care. 2010;14:R78. 8.Desachy A, Clavel M, Vuagnat A, Normand S, Gissot V, François B. Initial efficacy and tolerability of early enteral nutrition with immediate or gradual introduction in intubated patients. Intensive Care Med 2008; 34:1054–1059 9.Taylor SJ, Fettes SB, Jewkes C, Nelson RJ. Prospective, randomized, controlled trial to determine the effect of early enhanced enteral nutrition on clinical outcome in mechanically ventilated patients suffering head injury: Crit Care Med. Novembre 1999;27(11):2525-2531. 10.Franklin GA, McClave SA, Rosado S et coll. Targeted physician education positively impacts delivery of nutrition support and patient outcome. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2007; 31(2):S7-8. 11.Meredith JW, Ditesheim JA, Zaloga GP. Visceral protein levels in trauma patients are greater with peptide diet than with intact protein diet. J Trauma. Juillet 1990:30(7):825-828; discussion 828-829. 12.Pinilla JC, Samphire J, Arnold C, Liu L, Thiessen B. Comparison of gastrointestinal tolerance to two enteral feeding protocols in critically ill patients: a prospective, randomized controlled trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2001;25(2):81-86. 1) Instaurer l'alimentation au débit cible en se basant sur les données de plus en plus nombreuses démontrant que certains patients tolèrent une alimentation à un débit plus élevé dès le départ et qu'une instauration lente n'est pas nécessaire 8,9. Pour les patients dont l'état hémodynamique est stable, nous proposons de passer d'un débit horaire cible à un volume cible sur 24 heures et de donner au personnel infirmier des indications sur la façon d'atteindre ce volume en cas d'interruption pour des raisons non gastro-intestinales 10. Cet objectif basé sur le volume représente un changement significatif dans la pratique par rapport aux débits horaires cibles; il permet au personnel infirmier d'augmenter le débit horaire selon le nombre d'heures qu'il reste dans la journée afin de s'assurer que le patient recevra le volume quotidien sur 24 heures. 2) Pour les patients à qui une alimentation intragastrique à volume élevé ne convient pas, nous offrons la possibilité d'instaurer une alimentation trophique à faible volume avec une solution alimentaire concentrée. Par trophique, nous entendons un volume minimal d'alimentation entérale visant à maintenir la structure et la fonction gastro-intestinales, sans viser à satisfaire les besoins caloriques et protéiques du patient. Lorsqu'on estime que cela convient, l'alimentation trophique peut être augmentée pour atteindre une alimentation complète. 3) Afin d'optimiser la tolérance lors de la première phase d'une maladie grave, nous proposons d'avoir recours à une alimentation semi- élémentaire (Peptamen 1.5) plutôt qu'à une solution polymérique standard. Certaines données démontrent que ces solutions semi-élémentaires sont mieux assimilées que les solutions polymériques dans les situations de soins intensifs 11. Ces solutions peuvent être remplacées par une solution polymérique plus traditionnelle lorsque le patient tolère une quantité adéquate. 4) Plutôt que d'attendre de constater une carence protéique en raison d'une alimentation entérale insuffisante, des suppléments protéiques sont prescrits dès l'instauration de l'alimentation entérale et peuvent être abandonnés si l'alimentation entérale est bien tolérée. 5) Nous proposons de commencer à administrer des prokinétiques en même temps que l'alimentation entérale et de réévaluer la situation dans les jours qui suivent afin de déterminer la nécessité d'un tel traitement; par ailleurs, nous avons augmenté le seuil du volume gastrique résiduel à 300 ml. Un essai à répartition aléatoire a démontré qu'un protocole d'alimentation qui comprend l'instauration empirique d'un prokinétique au début de l'alimentation et un seuil plus élevé pour le volume gastrique résiduel critique améliore la suffisance de l'alimentation 12. Principaux éléments du protocole PEP uP: Page 2 de 2 6) Surveiller lapport adéquat de l'alimentation quotidiennement: (volume d'alimentation entérale reçu dans la dernière période de 24 heures/volume cible sur 24 h prescrit) et consigner le pourcentage obtenu lors des tournées quotidiennes.