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Quelle rectocèle opérer par voie basse ? Conférence P.A Lehur Discutant : P. Zerbib.

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1 Quelle rectocèle opérer par voie basse ? Conférence P.A Lehur Discutant : P. Zerbib

2 Agenda Rappel anatomique - Sémantique de la Rectocèle De lanatomie à la fonction … La symptomatologie de la Rectocèle Comment en faire le diagnostic ? Quels moyens thérapeutiques pour la Rectocèle ? Comment choisir la meilleure option thérapeutique ?

3 Rappel anatomique Létage pelvi-périnéal postérieur Cloison recto-vaginale Rectum Canal anal Centre tendineux du périnée Cul-de-sac de Douglas

4 Sémantique Colpo : Vagin Cèle : Hernie Différents contenus –Rectocèle –Elytrocèle Entérocèle Epiploocèle Sigmoïdocèle

5 Sémantique Colpocèle postérieure : Déformation de la paroi postérieure du vagin refoulée par Le rectum (rectocèle) Le cul-de-sac de Douglas (élytrocèle) occupé par de lintestin grêle (entérocèle) ou le côlon sigmoïde (sigmoïdocèle)

6 De lAnatomie à la Fonction Après « agression » du Périnée Accouchement traumatique Constipation

7 De lAnatomie à la Fonction Pathologie du vieillissement

8 De lAnatomie à la Fonction Données dincidence Incidence inconnue, mais pathologie fréquente Prévalence élevée chez la femme âgée, et multipare Pathologie de la post-ménopause Antécédent dhystérectomie ( > 40%) et de cervico-cystopexie

9 De lAnatomie à la Fonction Données dexamen La rectocèle antérieure Position gynécologique A classer : 1/2/3

10 De lAnatomie à la Fonction Données dexamen La rectocèle antérieure Manœuvre des valves

11 La symptomatologie de la rectocèle Asymptomatique Ou Symptômes digestifs Et/Ou Symptômes gynécologiques Et/Ou Retentissement sur la qualité de vie dans ses différentes dimensions

12 La symptomatologie de la rectocèle Anatomie / Pathologie frontière –Forme particulière du syndrome du prolapsus rectal –Composante dun prolapsus génital Manifestations polymorphes et prise en charge pluridisciplinaire

13 La symptomatologie de la rectocèle La constipation de type terminal / dyschésie (Outlet obstruction) –Besoin conservé –Emissions quotidiennes mais –Evacuation incomplète, insatisfaisante –Evacuation fragmentée –Efforts de poussée importants Manifestations digestives

14 La symptomatologie de la rectocèle Manifestations digestives Douleurs ano-rectales Emissions anormales : rectorragies, glaires Manœuvres digitales Incontinence anale

15 La symptomatologie de la rectocèle Manifestations digestives Douleurs abdominales Météorisme abdominal Nausées Douleurs périnéales Antécédents chirurgicaux Ménopause - Troubles génito-urinaires divers Surpoids * Iceberg syndrome - Pescatori

16 La symptomatologie de la rectocèle Manifestations gynécologiques Tuméfaction vaginale Impression de perte dorganes Pesanteur périnéale Dyspareunie Toutes manifestations saggravant à la station debout et maximales en fin de journée

17 Comment en faire le diagnostic Dynamic MRI - Clinique du Millénaire. Montpellier

18 Comment en faire le diagnostic Dynamic MRI - Clinique du Millénaire. Montpellier

19 Comment en faire le diagnostic Rectocèle Aide digitale Avec opacification des anses grêles +++

20 Les moyens thérapeutiques Troubles Statique pelvienne post. Constipation terminale (ODS) Fonctionnel Elytro-entérocèleRectocèleProcidence interne Anisme IUE Anatomique

21 Les moyens thérapeutiques Les buts de la chirurgie Réparer durablement le défect de la cloison recto-vaginale Traiter dans le même temps les autres troubles de la statique pelvienne Eviter de générer de nouveaux problèmes pelviens (cystocèle, IU) Eviter les séquelles (douleurs, IF, dyspareunie)

22 Les moyens thérapeutiques Trans abdominale TranspérinéaleTransanale Sullivan Delorme Int. STARR Laparo Cælio Thérapeutique Spinofixation Plicature rect. Plaque ?? Elytro-entérocèle RectocèleProcidence interne Anatomique

23 Les moyens thérapeutiques Voie trans-périneo-vaginale Incision et voie dabord

24 Les moyens thérapeutiques Réparation du versant vaginal Suspension unilatérale au ligament sacro-épineux K. Richter 1968

25 Les moyens thérapeutiques Myorraphie calibrée des élévateurs de lanus Réparation du versant rectal et du plancher pelvien

26 Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de STARR Le STARR a pour objectif de réaliser une résection circumférentielle full-thickness du bas-rectum par voie trans-anale avec soit : 2 agrafeuses circulaires 33 mm (PPH 01) 1 agrafeuse courbe rechargeable type Contour (STR5G)

27 Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de STARR

28 Les moyens thérapeutiques Pourquoi une résection rectale interne ? –Pour corriger les anomalies acquises du rectum (procidence interne / rectocèle) Pourquoi corriger ces anomalies rectales ? –Pour résoudre un problème fonctionnel invalidant (ODS) Pourquoi utiliser des agrafeuses ? –Pour la facilité et la sécurité dune anastomose mécanique Voie Transanale: la technique de STARR

29 Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de STARR –Position gynécologique –Accès sur le vagin –Dilatation anale –Nettoyage rectal –Evaluation de la procidence interne

30 Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de STARR 2 agrafeuses PPH 01(EES)

31 Les moyens thérapeutiques Voie Transanale: la technique de Trans-STARR Une agrafeuse type Contour (STR5G)

32 Comment choisir la meilleure option Jamais dans lurgence Commencer par utiliser les moyens médicaux et la rééducation Expliquer, expliquer les objectifs, les risques… Etre certain davoir un bilan complet Décider en fonction des plaintes

33 Comment choisir la meilleure option Constipation terminale +++ – Efforts prolongés/répétés dévacuation – Sensation dévacuation incomplète –Aide digitale –Avec conservation de la sensation de besoin Bilan fonctionnel complet –Continence fécale normale +++ – Pas de prolapsus de létage antérieur Patient Standard pour STARR 1

34 Comment choisir la meilleure option Patient Standard pour STARR 2 Rectocèle + procidence interne en défécographie +/- anisme sur la manométrie ano-rectale +/- constipation de transit sur le temps de transit Pas de prolapsus extériorisé Pas dentérocèle (opacification du grêle) Pas de sténose anale (toucher rectal)

35 Comment choisir la meilleure option Patient pour la voie périnéo-vaginale Manifestations gynécologiques Pas de constipation terminale Troubles de la continence anale Age ??

36 En résumé La rectocèle à opérer par voie basse Celle qui aura été correctement évaluée Celle qui aura bénéficié dune approche décisionnelle complète, au mieux multidisciplinaire dans les cas difficiles Celle qui pourra bénéficier de lensemble des techniques, réalisées par un praticien formé et entraîné

37 Merci ESCP annual meeting Nantes, septembre 2008


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