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Quelle rectocèle opérer par voie basse ?

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Présentation au sujet: "Quelle rectocèle opérer par voie basse ?"— Transcription de la présentation:

1 Quelle rectocèle opérer par voie basse ?
Conférence P.A Lehur Discutant : P. Zerbib

2 Agenda Rappel anatomique - Sémantique de la Rectocèle
De l’anatomie à la fonction … La symptomatologie de la Rectocèle Comment en faire le diagnostic ? Quels moyens thérapeutiques pour la Rectocèle ? Comment choisir la meilleure option thérapeutique ?

3 L’étage pelvi-périnéal
Rappel anatomique L’étage pelvi-périnéal postérieur Cloison recto-vaginale Rectum Canal anal Centre tendineux du périnée Cul-de-sac de Douglas

4 Sémantique Différents contenus Colpo : Vagin Cèle : Hernie Rectocèle
Elytrocèle Entérocèle Epiploocèle Sigmoïdocèle

5 Sémantique Le rectum (rectocèle)
Colpocèle postérieure : Déformation de la paroi postérieure du vagin refoulée par Le rectum (rectocèle) Le cul-de-sac de Douglas (élytrocèle) occupé par de l’intestin grêle (entérocèle) ou le côlon sigmoïde (sigmoïdocèle)

6 Après « agression » du Périnée
De l’Anatomie à la Fonction Après « agression » du Périnée Constipation Accouchement traumatique

7 Pathologie du vieillissement
De l’Anatomie à la Fonction Pathologie du vieillissement

8 De l’Anatomie à la Fonction
Données d’incidence Incidence inconnue, mais pathologie fréquente Prévalence élevée chez la femme âgée, et multipare Pathologie de la post-ménopause Antécédent d’hystérectomie ( > 40%) et de cervico-cystopexie

9 La rectocèle antérieure
De l’Anatomie à la Fonction Données d’examen La rectocèle antérieure Position gynécologique A classer : 1/2/3

10 La rectocèle antérieure
De l’Anatomie à la Fonction Données d’examen La rectocèle antérieure Manœuvre des valves

11 La symptomatologie de la rectocèle Asymptomatique Ou
Symptômes digestifs Et/Ou Symptômes gynécologiques Retentissement sur la qualité de vie dans ses différentes dimensions

12 La symptomatologie de la rectocèle Anatomie / Pathologie frontière
Forme particulière du syndrome du prolapsus rectal Composante d’un prolapsus génital Manifestations polymorphes et prise en charge pluridisciplinaire

13 La symptomatologie de la rectocèle Manifestations digestives
La constipation de type terminal / dyschésie (Outlet obstruction) Besoin conservé Emissions quotidiennes mais Evacuation incomplète, insatisfaisante Evacuation fragmentée Efforts de poussée importants

14 La symptomatologie de la rectocèle Manifestations digestives
Douleurs ano-rectales Emissions anormales : rectorragies, glaires Manœuvres digitales Incontinence anale

15 La symptomatologie de la rectocèle Manifestations digestives
Douleurs abdominales Météorisme abdominal Nausées Douleurs périnéales Antécédents chirurgicaux Ménopause - Troubles génito-urinaires divers Surpoids * Iceberg syndrome - Pescatori

16 La symptomatologie de la rectocèle Manifestations gynécologiques
Tuméfaction vaginale Impression de perte d’organes Pesanteur périnéale Dyspareunie Toutes manifestations s’aggravant à la station debout et maximales en fin de journée

17 Comment en faire le diagnostic
Dynamic MRI - Clinique du Millénaire. Montpellier

18 Comment en faire le diagnostic
Dynamic MRI - Clinique du Millénaire. Montpellier

19 Comment en faire le diagnostic
Rectocèle Aide digitale Avec opacification des anses grêles +++

20 Les moyens thérapeutiques
Troubles Statique pelvienne post. Constipation terminale (ODS) Fonctionnel Elytro-entérocèle Rectocèle Procidence interne Anisme IUE Anatomique

21 Les moyens thérapeutiques
Les buts de la chirurgie Réparer durablement le défect de la cloison recto-vaginale Traiter dans le même temps les autres troubles de la statique pelvienne Eviter de générer de nouveaux problèmes pelviens (cystocèle, IU) Eviter les séquelles (douleurs, IF, dyspareunie)

22 Les moyens thérapeutiques
Anatomique Elytro-entérocèle Rectocèle Procidence interne Trans abdominale Transpérinéale Transanale Sullivan Delorme Int. STARR Laparo Cælio Thérapeutique Spinofixation Plicature rect. Plaque ??

23 Voie trans-périneo-vaginale
Les moyens thérapeutiques Voie trans-périneo-vaginale Incision et voie d’abord

24 Réparation du versant vaginal
Les moyens thérapeutiques Réparation du versant vaginal Suspension unilatérale au ligament sacro-épineux K. Richter 1968

25 Réparation du versant rectal et du plancher pelvien
Les moyens thérapeutiques Réparation du versant rectal et du plancher pelvien Myorraphie calibrée des élévateurs de l’anus

26 Les moyens thérapeutiques
Voie Transanale: la technique de STARR Le STARR a pour objectif de réaliser une résection circumférentielle “full-thickness” du bas-rectum par voie trans-anale avec soit : 2 agrafeuses circulaires 33 mm (PPH 01™) 1 agrafeuse courbe rechargeable type Contour (STR5G™)

27 Les moyens thérapeutiques
Voie Transanale: la technique de STARR

28 Les moyens thérapeutiques
Voie Transanale: la technique de STARR Pourquoi une résection rectale interne ? Pour corriger les anomalies acquises du rectum (procidence interne / rectocèle) Pourquoi corriger ces anomalies rectales ? Pour résoudre un problème fonctionnel invalidant (ODS) Pourquoi utiliser des agrafeuses ? Pour la facilité et la sécurité d’une anastomose mécanique

29 Les moyens thérapeutiques
Voie Transanale: la technique de STARR Position gynécologique Accès sur le vagin Dilatation anale Nettoyage rectal Evaluation de la procidence interne

30 Les moyens thérapeutiques
Voie Transanale: la technique de STARR 2 agrafeuses PPH 01™(EES)

31 Les moyens thérapeutiques
Voie Transanale: la technique de Trans-STARR Une agrafeuse type Contour (STR5G™)

32 Comment choisir la meilleure option
Jamais dans l’urgence Commencer par utiliser les moyens médicaux et la rééducation Expliquer, expliquer les objectifs, les risques… Etre certain d’avoir un bilan complet Décider en fonction des plaintes

33 Comment choisir la meilleure option
Patient Standard pour STARR 1 Constipation terminale +++ Efforts prolongés/répétés d’évacuation Sensation d’évacuation incomplète Aide digitale Avec conservation de la sensation de besoin Bilan fonctionnel complet Continence fécale normale +++ Pas de prolapsus de l’étage antérieur

34 Comment choisir la meilleure option
Patient Standard pour STARR 2 Rectocèle + procidence interne en défécographie +/- anisme sur la manométrie ano-rectale +/- constipation de transit sur le temps de transit Pas de prolapsus extériorisé Pas d’entérocèle (opacification du grêle) Pas de sténose anale (toucher rectal)

35 Comment choisir la meilleure option
Patient pour la voie périnéo-vaginale Manifestations gynécologiques Pas de constipation terminale Troubles de la continence anale Age ??

36 En résumé La rectocèle à opérer par voie basse
Celle qui aura été correctement évaluée Celle qui aura bénéficié d’une approche décisionnelle complète, au mieux multidisciplinaire dans les cas difficiles Celle qui pourra bénéficier de l’ensemble des techniques, réalisées par un praticien formé et entraîné

37 Merci ESCP annual meeting Nantes, septembre 2008


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