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Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL

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1 Revascularisation carotide: Quel traitement en 2009? Angioplastie P Desgranges J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL ARMVOP Novembre 2009

2 STENTING CAROTIDIEN Pourquoi? AVANTAGES: - Pas dAG - Pas dincision - Pas de risque neurologique périphérique - Pas dhématome du cou - Hospitalisation courte ? INCONVENIENTS -Risque embolique -Resténose

3 Comment? Imagerie performante : Appareil de Rx portable moderne ou salle dangiographie Équipe entraînée Matériel adapté Le bon patient

4 Pré requis : le bon patient Aspect et nature de la sténose Difficultés et/ou risque de la navigation Difficultés et/ou risque du stenting et du matériel de protection cérébrale

5 Aspect et nature de la sténose

6 Difficultés et risque de la navigation Crosse pathologique Crosse de laorte A, B ou C, « Bovine » Sténose ou angulation de la CP Occlusion de la CE Boucle de la CI distale Sténose du siphon

7 Crosse pathologique

8 CROSSE AORTIQUE angulations ABAB C

9 Carotide primitive difficile

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11 Comment grader les difficultés ? The Delphi consensus

12 Adverse anatomy –Arch atheroma –Occluded ECA –Type III arch –Bovine arch –Angulated distal ICA –Pinhole stenosis Would you advise a novice to perform CAS in this anatomy ? Y N

13 Cathéters « classiques » Vertébrale Simmons Mani

14 Protection cérébrale Par Filtres concentriques excentriques Par inversion de flux Parodi Moma

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20 Choix du stent Auto expansible Nitinol / Acier Court / Long Droit / Conique Cellules ouvertes / fermées

21 Stent : Quelle taille ?

22 Traitement médical Barorecepteurs (± atropine) Traitement antithrombotique : Héparine : 1 mg/Kg HBPM 48 heures Aspirine 100 mg / Clopidogrel

23 Complications Echec de cathéterisme : chirurgie Embolie : Rtp-a ou Rhéo-pro Thrombose : r-TPA, Rhéo-pro Spasme : atropine, ATL Dissection : endovasculaire

24 Early results in Henri Mondor: Surgery vs. angioplasty Surgery (1031) Angioplasty (156) No complication97%91% TIA0.9%0.5% Minor stroke0.2%0.4% Major stroke0.4%0.2% Total D+S 1.2% 1 %

25 Late results Survival Major stroke

26 Angioplasty N = 22 patients (14 %) RESTENOSE

27 High risks patients registries: MAE 7,8% 7,8% 3,8%

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29 Critiques dEVA 3S 25 endartériectomies année préop vs. 12 stents carotidiens ou proctor. : « But maybe there were extraordinarily experienced vascular surgeons in France » Lancet feb types de stent et 7 types de protection cerebrale Aspirine et clopidogrel pas obligatoire 12 cross over vers chirurgie

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31 Critiques Space Absence de non infériorité du stent supériorité endartériectomie (?) Nécessité denroler 2500 patients de + pour avoir 80 % de chance de conclure à la non infériorité. Experience = 25 stents carotidiens Effet centre: + expérience complications Pas de protection obligatoire (pas de )

32 Etude CREST stent vs.chir n=2500 Après une période de lead-in (acréditation des interventionistes) Sympto>50%, asympto>60% End point: 30 d stroke/MI/Death/5y ipsi stroke Un stent, une protection Complication stent du lead-in 30 d stroke /MI/death 80 ans= 12 %

33 CONCLUSION 1 A cette date (malgré métaanalyse, SPACE et EVA 3S) il nexiste pas dévidence de niveau 1 avec suffisamment de puissance statistique pour comparer les deux techniques (en attente de CREST) Selon les informations récentes, le stent serait plus risqué chez les octogénaires (Brutt et al Mayo clin O4, lead-in de CREST)

34 Il faut tenir compte de lévolution indiscutable des « devices, des techniques, de lexpérience des opérateurs et la meilleure sélection des patients avant de conclure LENDARTERIECTOMIE RESTE DONC LE GOLD STANDARD DU TRAITEMENT DES STENOSES SERREES DES CAROTIDES CONCLUSION 2

35 Alors quand?

36 Indications techniques et anatomiques de langioplastie Paralysie récurrentielle controlatérale Immobilité du cou Trachéotomie Lésions tissulaires sévères/Radiothérapie Sténose carotidienne inaccessible Occlusion de la carotide controlatérale RESTENOSES POST-CHIR

37 Sténose carotide /cou irradiation bifurcation basse

38 Cerebral protection vertebral guiding catheter

39 RESTENOSE POST CHIRURGICALE

40 Hautes lésions

41 Indications cliniques de langioplastie I C avec FEVG<30% Iresp sévère Cardiopathie ischémique instable Cardiopathie valvulaire sévère Association Asp+Clopidogrel J Vasc Surg 2003

42 Conclusion 3 Intervention techniquement sophistiquée La technique doit être rigoureuse La chirurgie reste le gold standard Actuellement Angioplastie =10% indications Actuellement complémentaire de la chirurgie mais avenir (ACST 2, TACIT) ?


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