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K-SAIDANI A-BOUSSELOUB Service dHépato-Gastroentérologie de lHôpital Central de lArmée 1 ère JOURNEE NATIONALE DE FORMATION CONTINUE EN HEPATOGASTROENTEROLOGIE.

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1 K-SAIDANI A-BOUSSELOUB Service dHépato-Gastroentérologie de lHôpital Central de lArmée 1 ère JOURNEE NATIONALE DE FORMATION CONTINUE EN HEPATOGASTROENTEROLOGIE AADFC/EPMH 1

2 Maladie cœliaque Entéropathie immuno-médiée déclenchée par lingestion de gluten et survenant chez des sujets génétiquement prédisposés ; Seule pathologie auto-immune dont le facteur déclenchant est clairement identifié ; Traitement Exclusion stricte et définitive du gluten de lalimentation. 2

3 Régime sans gluten: « A strict gluten-free diet for life is the only treatment for celiac disease. » Rémission Clinique: Amélioration des symptômes 2 semaines Sérologique:6-12 mois Histologique:12-24 mois Reprise du développement staturo-pondéral chez lenfant; Eviction des complications chez le sujet adulte. 3

4 La mise en œuvre du RSG est en théorie simple Suppression totale de lalimentation, de tous les aliments contenant l'une ou lautre des 3 céréales toxiques: blé, seigle, orge et leur substitution par dautres céréales le riz, le maïs, le millet, le manioc ………… Exclusion de tous les produits issus du blé, seigle, de lorge Se rapporter une liste diététique exhaustive daliments interdits ou autorisés. 4

5 La mise en œuvre du RSG est en pratique + ardue: Difficultés: Régime restrictif et définitif :Problème de socialisation Perte de la convivialité………………. Régime onéreux, non pris en charge par la sécurité sociale Pièges: Prise non intentionnelle « masquée de gluten » Echec thérapeutique :Non rémission/Rechute Complications 5

6 Le blé base des mets traditionnels et des repas de fêtes et de famille 6

7 Normal Sans Gluten Couscous (1 Kg)70 DA345 DA Pâtes (1 Kg)70 DA190 DA Farine (1 Kg)45 DA190 DA Prix des produits sans Gluten 4à6 x + Chers que les produits normaux 7

8 Quest-ce le gluten? En quoi consiste sa toxicité? Quelles sont ses sources connues? Quelles sont ses sources méconnues et masquées? Comment éviter ses pièges? 8

9 9 Gluten principale fraction protéique contenue dans le blé et les autres céréales; Gluten 2 fractions: Gluténine:fraction hydrosoluble Innocuité remise en cause Prolamine :Fraction soluble dans lalcool,insoluble dans leau susceptible de provoquer une maladie cœliaque chez le sujet prédisposé. Prolamine Gliadine blé Gluten

10 Prolamine du blé Gliadine 50 aine de polypeptides // 4 groupes,, et Gliadine A du groupe est la plus agressive : Toxicité des autres groupes :Oui ( autrefois contestée ) Séquences dacides aminés toxiques ont été identifiées: :Pro-Ser-Gln-Gln Gln-Gln-Gln–Pro 10

11 Sécalines seigle Hordéines orge Avénines avoine. Séquences dAA Toxiques absentes dans les prolamines d'autres céréales: maïs (zéine), riz….. Mêmes séquences AA dans leur prolamine que Gliadine Moins dAA similaires Faut-il la proscrire? Moins dAA similaires Faut-il la proscrire? 11

12 *Huttner,E.K.,Arendt,E.K.,Recent advances in gluten-free baking and the current status of oats,Trends in FoodScience&Technology(2010) **CODEX ALIMENTARIUS 2008 *Huttner,E.K.,Arendt,E.K.,Recent advances in gluten-free baking and the current status of oats,Trends in FoodScience&Technology(2010) **CODEX ALIMENTARIUS

13 Risque de contamination par le blé,lorge ou le seigle au cours de la récolte, emmagasinage, empaquetage……. Codex alimentarius commission 2008 Oats can be tolerated by most but not all people who are intolerant to gluten.Therefore,the use of oats not contaminated with wheat,rye or barley in foods covered by the standard may be determined on national level » 13

14 Lapport quotidien en gluten dans lalimentation adulte : ~ 15 g ; Gluten Gliadine ~52 Fragments toxiques 200g 15g7.5g 14

15 Analyse Etudes :1966- Mai retenues Résultats assez // Seuils et durée exposition Seuil de Tolérance au gluten variable dun patient à un autre Susceptibilité génétique? APT,2008,27: OOmg gluten/j Anomalies muqueuses en 4 semaines mg gluten/j Résultats discordants <10 mg gluten/j Très peu de patients anomalies muqueuses <6mg Gluten/j Pas de lésion muqueuse! 2OOmg gluten/j Anomalies muqueuses en 4 semaines mg gluten/j Résultats discordants <10 mg gluten/j Très peu de patients anomalies muqueuses <6mg Gluten/j Pas de lésion muqueuse! 15

16 Toute forme de Blé: Grains/Farine/Semoule…….. Tout type de Blé: Blé dur, Blé tendre(Froment), Epeautre, Engrain Toute forme de seigle et dorge Couscous/Rechta/Trida…… Son de blé Boulgour Semoule; Pâtes Sirop dorge Porridge ……….. Couscous/Rechta/Trida…… Son de blé Boulgour Semoule; Pâtes Sirop dorge Porridge ……….. 16

17 Bonbons/Nougats Poudre de boissons instantanées Chocolat/Boissons au chocolat Céréales Maïs, riz(souvent mélangés à des sources de gluten) Céréales sans gluten vendues en vrac (contamination) Fruits séchés :Figue/Dattes(Saupoudrées de farine) Epices en poudre Bières(orge) Imitations de viande :Imitations de crabe Viandes et poissons panés Vinaigrettes /Moutarde/Sauces Soja 17

18 Rouges et baumes à lèvres Dentifrices/Bains de bouche Pâte à modeler; Timbres et enveloppes Préparations et boissons artisanales Proposer Gamme Aquafresh:Pas gluten 18

19 AJG–Vol.97,No.8, patients non répondeurs 25 patients prises méconnues de Gluten Principales raisons Fréquentes sorties aux restaurants; Consommation de céréales à base de riz et de maïs en paquets Principales raisons Fréquentes sorties aux restaurants; Consommation de céréales à base de riz et de maïs en paquets 19

20 Médicaments: Sources éventuelles de gluten Substances inactives présentes dans les médicaments et qui vont conférer à la drogue finale des qualités de stabilité, forme, dissolution, ciblage, goût, couleur, esthétique………………… Cités dans les notices / ordre pondéral. Substances inactives présentes dans les médicaments et qui vont conférer à la drogue finale des qualités de stabilité, forme, dissolution, ciblage, goût, couleur, esthétique………………… Cités dans les notices / ordre pondéral. EXCIPIENTS 20

21 AspartameFructoseMaltodextrins Aspartic AcidGelatinMannitol Benzyl alcoholGlycerinMethyl Paraben CelluloseGlycerolsPolysorbates Cetyl alcoholGlycolsPolyvinyl alcohol Croscarmellose sodiumHypromellosePovidone DextransIron oxidePregelatinized starch DextratesKaolinShellac DextrinsLactilolSodium lauryl sulfate DextroseLactoseSodium starch glycolate StearatesSucroseTitanium dioxide TriacetinSilcon dioxide EXCIPIENT INGREDIENTS IN MEDICATIONS Adapted from : 21

22 Attention particulière aux excipients à base: Amidon et Dérivés Dérivés: Dex-ingrédients /Alcools Excipients Autorisés Amidon de maïs, Amidon de pomme de terre; Amidon provenant de céréales sans gluten; Dextrans: hydrolysats dAmidon de maïs et de pomme de terre Dextroses: amidon de maïs; Alcools provenant du blé et de lorge(Malt):Processus de purification fait perdre les protéines dont gluten Excipients NON Autorisés Amidon de Blé Amidon « tout court » Dextrates de blé Dextrates « tout court » Dextrines de blé Dextrines « tout court »: Excipients NON Autorisés Amidon de Blé Amidon « tout court » Dextrates de blé Dextrates « tout court » Dextrines de blé Dextrines « tout court »: S Plogsted, Medications and Celiac Disease,Tips From a Pharmacist, Practical Gastroenterology january

23 1-Très peu de médicaments et de produits pharmaceutiques déclarés clairement sans gluten; 2-Le générique dun médicament sans gluten peut contenir du gluten; 3-Les firmes pharmaceutiques changent fréquemment les ingrédients de leurs produits et souvent sans information préalable Vérifier régulièrement les excipients même pour un médicament déjà connu « sans gluten » Se méfier de toute nouvelle mention: Nouvelle formulation Produit amélioré……… 23

24 Comment faire si lon doit prescrire un médicament chez un cœliaque? Pas de recommandations Lire attentivement la notice :Nature des excipients No gluten No Souci No Souci No information 1-Substitut 2-Contacter la firme pour +dinformations Présence de gluten Substitut sans gluten Si Indication incontournable 1-Courte durée :Pas de Pb 2-Long cours :Autre alternative??? Substitut sans gluten Si Indication incontournable 1-Courte durée :Pas de Pb 2-Long cours :Autre alternative??? BON SENS 24

25 Dicynone cp Doliprane 500mg Dolirhume Flagyl cp pellic 250/500 mg Gardenal 10/50/100 mg Largactil CP Paracetamol Sandoz Perubore Inhalation Phenergan cp 25mg Prednisone Richard Previscan cp Pyostacine cp Sectral cp Spasfon cp pellic Sulfarlem Tardyferon Vogalene Dicynone cp Doliprane 500mg Dolirhume Flagyl cp pellic 250/500 mg Gardenal 10/50/100 mg Largactil CP Paracetamol Sandoz Perubore Inhalation Phenergan cp 25mg Prednisone Richard Previscan cp Pyostacine cp Sectral cp Spasfon cp pellic Sulfarlem Tardyferon Vogalene 25

26 Dialogue clair Informations précises: 1- Maladie; 2-Facteur en cause « GLUTEN »; 3- Régime sans gluten; Améliorer linformation et ses sources. 26

27 Information souvent imprécise et prodiguée par le milieu extra-médical CASE, The Gluten-Free Diet:How to Provide Effective Education and Resources gastroenterology 2005;128:s128–s134 USA Enquête: 253 MC Informations sur RSG Ouvrages Groupes daide Amis/Famille Internet 79% 17% Médecin Nutritionniste 13% 22% insatisfaits 27

28 Explications claires et précises: 1-Médecin traitant :maladie et lintérêt du RSG 2-Nutritionniste : Détails et liste des aliments avec et sans gluten Pièges éventuels Menu des repas+recettes 1 consultation commune: Gastro-entérologue + Nutritionniste Prendre le temps dexpliquer * 1 ère consultation:60-90 minutes * Consultations de consolidation et de contrôle: min rapprochées la 1 ère année, ensuite semestrielles au moins annuelles 28

29 Médecins + Nutritionnistes Convaincus et convaincants Parler et communiquer dans les langues et dialectes compris par le patient

30 Comment dit-on en Arabe? Blé Orge Seigle Avoine قَمْحٍ شَعير شَيْلَم شوفان 30

31 Utiliser des ustensiles spécifiques à la cuisine sans gluten : Cuillères, passoires, moules à gâteaux, planche à pains, couteaux…….; Ne pas utiliser dustensiles en bois (ils sont poreux et peuvent garder des traces de gluten); Ne pas fariner les moules à gâteaux, le poisson ou les volailles, ou utiliser de la farine diététique sans gluten; Attention aux sauces industrielles (moutarde, mayonnaise..),steaks hachés industriels…….. Vérifier la composition des frites précuites surgelées; Ne pas utiliser dhuile de friture ayant servi pour des beignets ou des produits panés; Ne pas paner ni utiliser de la chapelure ordinaire. ……………………………………. QUELQUES CONSEILS A PRODIGUER 31

32 Etiquetage clair Préciser teneur en Gluten Réglementation Européenne :Codex alimentarius 2009 Normes de teneur en gluten revues à la baisse Recommande de spécifier la présence de gluten à côté du nom du produit Produits sans gluten < 20 mg/kg Produits très faible teneur en gluten <100 mg/Kg 32

33 Développer des réseaux sociaux de malades cœliaques aidés par lapport de médecins et de diététiciens spécialisés: Associations/Sites et blogs et forums internet 1 Constat: Manque de réseaux algériens Recherche internet:1 seul blogspot algérien Vulgarisation Médias classiques :Journaux/ Radio/ TV/Livres de diététiques 33

34 Nouvelles perspectives Céréales transgéniques dépourvues de Gluten OGM??? Utiliser des Kits de détection de Gluten Fiabilité??/Faisabilité quotidienne??? Nouvelles pistes thérapeutiques 34

35 ompréhension de la maladie 1 ère étape de la réussite du RSG; ducation médicale du malade, élément primordial de la prise en charge; dentification régulière des difficultés, garant dune meilleure observance; ompliance au RSG,unique traitement connu et efficace de la maladie cœliaque ssociations de malades sont importantes pour le soutien et laccompagnement du patient; ister et communiquer les aliments permis et prohibés dans la langue du malade facilite ladhésion au RSG; 35

36 Vincent van Gogh : Champ de blé avec cyprès /Metropolitan Museum of Art 36


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