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Les infiltrations péri rachidiennes sous contrôle tomodensitométrique indications – réalisation pratique – résultats 8 ème séminaire de lAKCFP – 9 mai.

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1 Les infiltrations péri rachidiennes sous contrôle tomodensitométrique indications – réalisation pratique – résultats 8 ème séminaire de lAKCFP – 9 mai 2009 Dr O. Sisteron SCM Imagerie Médicale Cagnes sur Mer / Vence Centre Monégasque de Télé Radiologie Principauté de Monaco

2 Pourquoi ? Quand ? Comment ? Et après …?

3 les lombosciatiques et névralgies cervico brachiales… Problème médical quotidien fréquent, « banal » Impact socio économique important : traitement, durée dévolution longue, arrêt de travail … Traitements variés, certains sujets à controverse… Les dérivés cortisonés sont utilisés depuis les années 50, mais il y a toujours débat …

4 Support physio pathologique traitement conservateur privilégié car possibilité de hernie asymptomatique facteur mécanique avec résorption éventuelle et spontanée du fragment herniaire réaction inflammatoire toujours présente en cas de hernie (ou protrusion non herniaire) : propriétés pro inflammatoires de lannulus et du nucleus pulposus Les anti-inflammatoires cortisonés ont donc été proposés en injection locale…

5 Hernie Protrusion

6 Efficacité des corticoïdes proportionnelle à la dose délivrée au site dinjection Meilleure efficacité en injection locale que per os Initialement à laveugle puis amélioration de lefficacité avec contrôle scopique Efficacité satisfaisante malgré des techniques hétérogènes : position de laiguille (épidurale, intra canalaire, foraminale), mode de guidage (scopie/ TDM), produits utilisés (composition, quantité, effet retard) Accessibilité meilleure au scanner, avec gain sur la précision (approche aisée et la plus directe possible du conflit disco radiculaire), le temps dexamen et la plus faible irradiation du patient Leur tolérance est également satisfaisante Elles supposent également que lindication soit correcte et que le suivi soit adapté à chaque patient Pourquoi infiltrer sous scanner?

7 Quand ? … les indications Lombo-radiculalgie (sciatalgie ou cruralgie) Névralgie cervico-brachiale Résistantes au traitement médical bien conduit pendant 3 à 4 semaines Preuve iconographique du conflit disco radiculaire (TDM ou IRM) : débord discal, protrusion « focale », hernie sous ligamentaire (volume herniaire peu important), sténose ostéophytique Signes de souffrance radiculaire = œdème, déviation radiculaire, perte de la sphéricité de la gaine méningée et augmentation de taille du ganglion spinal en situation foraminale (lombaire)

8 Les indications …limites … Déficit moteur, sensitif Canal lombaire étroit Discarthrose évoluée En fait, lidéal est « dinfiltrer le conflit » discoradiculaire Pas détude formelle sur lefficacité (ou linefficacité) dans le CLE ou le CLR…participation des « articulaires postérieures » … Le déficit peut être du aux lésions inflammatoires et peut régresser dans certains cas Pourquoi ne pas essayer une infiltration… ? aide à la sélection des patients : traitement chirurgical

9 Comment ? Réalisation en ambulatoire, retour au domicile après surveillance en cabine au scanner (30 min) Demande du correspondant validée Possibilité deffectuer une consultation au préalable Fiche dinformation remise au patient sur le déroulement de lexamen et conseils pré et post Consentement éclairé systématique, signé et archivé Précautions dusage en cas de traitement antiagrégant et anticoagulants oraux Repos relatif les jours suivants Effet retardé des corticoïdes (7-10 jours) et la « montée en puissance » de lefficacité sur les semaines suivantes

10 Technique habituelle Débubitus dorsal (cervicale), ventral (lombaire) chaîne bétadinée après repérage cutané anesthésie locale : lidocaïne 1% selon poids aiguille à PL 22G en lombaire, ou aiguille type IM en cervical, à adapter selon la morphologie du patient Coupes successives de repérage de laiguille Injection de produit iodé ( 0.5 à 1cc) si besoin : vérification de la position épidurale de laiguille (abord intra canalaire surtout) Injection du dérivé cortisoné Pansement à enlever le lendemain Durée totale : maximum 15 minutes en salle dexamen Surveillance de 20 à 30 minutes avant le retour à domicile

11 exemple de procédure : infiltration cervicale C5- C6 gauche Repérage initial du foramen Après contrôle du positionnement de laiguille, vérification de sa bonne position épidurale avec injection de 1 ml de produit de contraste iodé, la diffusion est correcte sur les coupes de contrôle

12 exemple de procédure : infiltration lombaire foraminale et articulaire postérieure L5-S1 gauche Repérage du foramen et du massif articulaire postérieur Contrôle de la position des 2 aiguilles Arthrographie articulaire postérieure avant injection du dérivé cortisoné, à noter un kyste zygapophysaire rempli par le contraste

13 exemple de procédure : infiltration épidurale bilatérale L4-L5 Repérage initial et mesures, abord par voie péri-radiculaire latérale Contrôle de la position épidurale des aiguilles par opacification iodée, avant injection du dérivé cortisoné

14 exemple de procédure : infiltration lombaire péridurale, par voie intra canalaire repérage Coupes de repérage aiguille en progression Opacification épidurale, péri radiculaire

15 résultats Étude sur 10 mois, appel téléphonique à un mois Nombre dinfiltrations réalisées : 434 Lombaires foraminales : 328 (75.6%) Lombaires articulaires postérieures : 52 (12.1%) Cervicales : 54 (12.4%) Unilatérales : 366 (74.4%) Bilatérales : 68 (15.6%) Femmes: 209 ( 48.2%) Hommes : 225 (51.8%) Age moyen: 48.3 Patients ayant des antécédents opératoires rachidiens : 50 (11.5%) Nombre de patients opérés après linfiltration, suite à léchec dau moins 2 infiltrations : 21 (5%)

16 résultats (2) Efficacité : < 20 % : 86 (19.8%) % : 67 (15.4%) 50 – 70 % : 74 (17.%) > 70 % : 158 (36.4%) Comparable chez patients aux antécédents opératoires: Complications : aucune insuffisance surrénalienne Malaise vagal rapidement résolutif : 4 patients (0.9%) intolérance à la cortisone (œdème et prise de poids, fatigue dans les 10 jours) : 5 patients ( 1.1%) Parfois recrudescence douloureuse, douleurs réveillée ou aggravée :1/8 Pas de phénomène infectieux déclaré dans la série Complication grave : aucun décès, pas dhématome épidural, pas dAVC (infiltration cervicale)

17 Efficacité comparable aux données de la littérature actuelle, mais il faudrait étudier séparément les différentes causes de récidives douloureuses et leur délai de survenue, afin doptimiser la prise en charge de ces patients algiques « chroniques » Environ 15 à 20 % des patients nécessitent une prise en charge secondaire : 2 ème infiltration, kinésithérapie, avis spécialisé +/- chirurgie 2 ème infiltration à discuter selon la symptomatologie résiduelle (dans les 6 semaines qui suivent) ou la récidive rapide des douleurs (3 à 6 mois) : correspondant Simple appel téléphonique pour le suivi Aucune complication grave quelque soit le type dinfiltration avec nécessité dun apprentissage remarques et sujets de discussion

18 conclusion Évolution vers la guérison de la plupart des NCB et sciatiques Faisabilité et efficacité prouvées dans les 2 localisations Efficacité correcte entre 65 à 80 % des patients mais réévaluation systématique à 4 semaines Toujours bien vérifier lindication et informer le patient Environ 20 % des patients relèvent dune prise en charge secondaire (2 ème infiltration ou nucléolyse, chirurgie), les autres étant à priori soulagés… Les complications sont rares et exceptionnellement graves


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