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Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON.

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1 Epuration extracorporelle de CO2 et SDRA JC RICHARD Service de réanimation médicale et d'assistance respiratoire Hôpital de la Croix-Rousse LYON

2 Introduction Technique développée années 1970 Utilisée en clinique en combinaison avec ventilation "apnéique" "Enterrée" à la suite d'un RCT négatif Remise au goût du jour par des progrès technologiques (Abords percutanés, biocompatibilité, besoins héparine..) Gattinoni 1978 Anesth Analg Morris 1994 AJRCCM Gattinoni 1986 JAM

3 Définitions Gattinoni 1978 BJA Sang VeineuxSang oxygéné Hb (g/L) SO 2 (%)100 PaO 2 (mm Hg)50700 CaO 2 (mL/L) DAV(mL/L)70 Débit de sang (L/min) pour compenser la VO 2 ( ml/min) 4 Sang Veineux Qtité de CO 2 dans 1L de sang (ml) VCO 2 (mL/min) Débit de sang (mL/min) pour compenser la VCO 2 (eff=100%) 500 Débit de sang (mL/min) pour compenser la VCO 2 (eff=50%) 1000

4 CO 2 + H 2 O + H + Comment épurer le CO2 ? CO2 dissousHB-CO2 80% 10% Dialyse UF HCO3 - NaOH THAM Epuration CO2 Débit sang PaCO2 Débit de balayage

5 Pourquoi utiliser une technique d'extraction du CO2 au cours du SDRA? Acidose respiratoire ECCO2R de sauvetage Hypoxémie sévère ECMO Ventilation trop "agressive" ECCo2R prophylactique Ventilation ultraprotectrice

6 Techniques disponibles

7 Interventional Lung Assist (iLA) Principes Muller2009 ERJLiebold 2000 Eur J Cardiothorac Surg Canules artérielles F (V+2F) Surface d'échange 1.3 m 2 Balayage O L/min Volume circuit 150 mL

8 Interventional Lung Assist (iLA) Principes Muller2009 ERJ 96 SDRA 262 mesures r=0.22 p<0.01 r=0.53 p<0.01

9 Interventional Lung Assist (iLA) Principes Muller2009 ERJ O2 transfer = 16% CO2 removal = 51% r=0.43 p<0.01 r=-0.78 p<0.01 r=0.23 p<0.01 r=0.23 p<0.01 r=0.34 p<0.01 r=0.27 p<0.01

10 Interventional Lung Assist (iLA) Morbidité Zimmermann 2009 Crit Care 51 SDRA Canules artérielles (15 17F) < 70% diamètre vx 90 SDRA Canules artérielles 13 21F Bein 2006 CCM

11 Interventional Lung Assist (iLA) Efficacité sur les échanges gazeux Bein 2006 CCM Epuration CO2 = 141 ml/min [85-211] Débit ILA = 2,2 [1,9-2,5] Zimmermann 2009 Crit Care 51 SDRA Canules artérielles (15 17F) < 70% diamètre vx 90 SDRA Canules artérielles 13 21F Débit ILA = 1,8 [1,6-2,0]

12 Decap Double pompe péristaltique (sang+UF) Débit sang: ml/min Débit d'UF 150 ml/min Surface d'échange 0.33 m 2 cathéter veineux double lumière 14F Balayage O2 8 L/min volume circuit 150 mL Terragni 2009 Anesthesiology Pression d'aval Risque de bullage UF en prédilution Ht risque coagulation filtre Recirculation CO2 dissous efficacité

13 Decap Efficacité sur les échanges gazeux Livigni 2006 Crit Care 7 porcs Réduction de la VM

14 Decap Morbidité Terragni 2009 Anesthesiology 10 patients avec SDRA traités pendant 72 heures

15 Hemolung respiratory assist system Principes Débit sang: ml/min Surface d'échange 0.6 m 2 cathéter veineux double lumière 15F pompe à cœur rotatif balayage 10 L/min Volume circuit 300 mL

16 Hemolung respiratory assist system Efficacité sur les échanges gazeux Batchinsky 2011 CCM 7 porcs normaux sous VM

17 Caractéristiques respectives iLADECAPHEMOLUNG Avantages Système « pumpless » Charge de travail réduite 1 seul cathéter veineux Inconvénients Abord artériel Ischémie artérielle Pression motrice minimale mm Hg Échanges thermiques (absence de réchauffeur) Effets hémodynamiques du shunt Abord veineux de gros calibre Embolie gazeuse Abord veineux de gros calibre Embolie Contre-indications Insuffisance cardiaque NAD > 0,4 /kg/min Besoins dinotropes Pathologie vasculaire ?? AnticoagulationOUI Durée max d'utilisation 29 jours2 jours ( efficacité après 12-24h) ? Surveillance particulière Ischémie (Oxymétrie de pouls, CPK) Débit sang (doppler)

18 Ventilation ultraprotectrice

19 Kolobow 1977 Trans Am Soc Artif Intern Organs

20 Barotraumatisme

21 Terragni. AJRCCM patients ventilés selon ARMA étudiés en TDM More protected (n=20) Less protected (n=10)

22 Terragni. AJRCCM patients ventilés selon ARMA étudiés en TDM p < 0.01

23 Dembiski 2007 CCM 14 porcs soumis à déplétion en surfactant 7 porcs sous VMC VT 6 ml/kg PEP 5 7 porcs iLA + VT 3 ml/kg PEP 5

24 Zimmermann 2009 Crit Care Mortalité hospitalière 49%

25 Terragni Anesthesiology

26 ControlDECAP ControlDECAP ControlDECAP ControlDECAP

27 Effets démontré sur le pronostic des malades ?

28 Etudes cliniques ILA Année de publication Nombre de malades ContexteDesignComparatifEIGMortalité Nierhaus201113RescueRétroNON15%54% Lubnow201021RescueRétroNON29%57% Zimmermann200951VUPProNON12%51% Arlt200920extraHospRétroNONNR50% Muellenbach200822VUPRétroNON23%27% Zimmermann20068extraHospRétroNON38%50% Bein200690RescueRétroNON24%59% Bein20055TBIRétroNON20% Conrad20018RescueRétroNON0%NR Liebold200020RescueProNON0%60% Decap Année de publication Nombre de malades ContexteDesignComparatifEIGMortalité Terragni200910VUPProOUI0?

29 Conclusion Technique prometteuse pour réduire le stress ventilatoire Développements méthodologiques en cours pour améliorer l'efficacité iLA = technique la plus évaluée Preuve formelle d'efficacité requise (risques++) Xtravent (fin des inclusions janvier 2011) Decap (RCT à venir) Sélection des patients à cibler particulièrement à déterminer


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