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NEPHRONEPHRO Blocage du système rénine angiotensine pour ralentir la progression de lInsuffisance Rénale Chronique Docteur Martial MOONEN Service de Néphrologie.

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1 NEPHRONEPHRO Blocage du système rénine angiotensine pour ralentir la progression de lInsuffisance Rénale Chronique Docteur Martial MOONEN Service de Néphrologie - Dialyse CHR de la Citadelle - Liège

2 NEPHRONEPHRO Progression de lIRC Facteurs non-modifiables –Âge –Sexe masculin –Race (afro-américains) Facteurs modifiables –Pression Artérielle –Protéinurie –Tabagisme –Hyperlipidémie –Diététique –Anémie

3 NEPHRONEPHRO Pantelis et al. AJKD, vol 49, N°1, 2007 daprès Jafar et al. (2003)

4 NEPHRONEPHRO Effets du SRA sur le rein sain Majoration de la PA –Rétention sodée (Aldostérone) –Vasoconstriction (AII) Production d Angiotensine II –Modification de lhémodynamique intra-rénale Augmentation de la PIG : vasoconstriction efférente Diminution du débit sanguin médullaire : diminution de la P Interstitielle et ° de la réabsorption deau et de sel Stimulation des pompes Na/K (anse ascendante et Tubes collecteurs) –Production de cytokines, facteurs chemotactiques, de facteurs de croissance et molécules dadhésions Prolifération cellulaire Fibrose rénale –Inhibition de la protéase qui dégrade le collagène Intensification de la fibrose

5 NEPHRONEPHRO Effets de langiotensine II PIG Afférente Efférente AII ULTRAFILTRATION PM eau NaCl

6 NEPHRONEPHRO Effets du SRA sur le rein malade Activité SRA excessive ou mal-adaptée –Hypertension intra-glomérulaire Perte de masse néphronique hyperfiltration dans néphrons restants –Fibrose rénale accélérée Effets pro-fibrotiques de lA II et Aldostérone Prolifération cellulaire et dépôt de collagène –Progression de la protéinurie Protéines urinaires contribuent à la destruction rénale Agression des cellules tubulaires par surcharge lysosomiale

7 NEPHRONEPHRO Effet du blocage du SRA sur la protéinurie PIGPIG Rénine A II IEC ARA II

8 NEPHRONEPHRO Effets bénéfiques de la réduction de la protéinurie chez les diabétiques Néphropathie diabétique de type I –Lewis : 1993 Néphropathie diabétique de type II –RENAAL : 2001 –PRIME : IDNT et IRMA II : 2001

9 NEPHRONEPHRO Néphropathie diabétique de type I Levis (1993) : Captopril vs placebo –43 % réduction du risque de doublement de la Créatinine sérique –50 % réduction endpoints combinés Mort Besoin de dialyse ou transplantation –30 % réduction de la protéinurie

10 NEPHRONEPHRO ACE inhibitor slows progression of diabetic nephropathy The effect of the administration of placebo or captopril to patients with type 1 diabetes with overt proteinuria and a plasma creatinine concentration equal to or greater than 1.5 mg/dL (132 µmol/L). From Lewis, EJ, Hunsicker, LG, Bain, RP, Rohde, RD, N Engl J Med 1993; 329:1456.

11 NEPHRONEPHRO Néphropathie diabétique de type II RENAAL (2001) : Losartan vs Placebo –16 % de réduction du risque doublement de la Créatinine sérique progression vers lIRCT mort –35 % de réduction du rapport albumine/créat dans les urines IDNT (2001) : Irbesartan vs Amlodipine vs placebo –20 % réduction vs placebo et 23 vs Amlodipine du risque doublement de la Créatinine sérique progression vers lIRCT mort –33 % réduction de la protéinurie basale

12 NEPHRONEPHRO

13 NEPHRONEPHRO Effets bénéfiques de la réduction de la protéinurie chez les non-diabétiques APRI (1996) : Benazepril vs placebo –53 % réduction du risque Doublement de la créatinine sérique IRCT REIN (1997) : Ramipril vs placebo –Réduction de la protéinurie, de la progression de lIRC et de lévolution vers lIRCT, du risque de doublement de la créatinine sérique.

14 NEPHRONEPHRO Effets bénéfiques de la réduction de la protéinurie chez les non-diabétiques AASK (2001) : Metoprolol vs Amlodipine vs Ramipril; PA normale vs PA basse –36 % réduction de la progression de lIRC, IRCT ou mort Hou et al. (2006) : Benazepril vs placebo –43 % réduction du risque de : Doublement de la Créatinine sérique IRCT Mort –23 % réduction Déclin de la GFR –2,5 fois plus performant que placebo pour réduire la protéinurie

15 NEPHRONEPHRO Groupe 1 : créat : 1.5 – 3 mg/dl Groupe 2 : créat : 3.1 – 5 mg/dl Hou et al. N Eng J Med 2006

16 NEPHRONEPHRO IEC ou ARA II ? Étude DETAIL (2005) Telmisartan vs Enalapril Diabète type II, HTA et micro-albuminurie –1 endpoint : réduction de la GFR Pas de différence –2 endpoint : créat sérique, PA, IRCT, mort, évènement CV Pas de différence

17 NEPHRONEPHRO Blocage combiné du SRA ? Si protéinurie reste > 500 mg / 24 heures malgré un contrôle optimal de la PA : –Association IEC + ARA II (effet potentialisé)

18 NEPHRONEPHRO Combinaison IEC – ARA II COOPERATE (2002) : Losartan vs Trandolapril vs association –52 % réduction progression IRC si combinaison vs monothérapie Jacobsen et al : Ir.besartan vs Enalapril vs association –25 % réduction de la protéinurie en plus si combinaison CALM (2000) : Candesartan vs Lisinopril vs association –Réduction de la microalbuminurie 24 % Candesartan 39 % Lisinopril 50 % Association

19 NEPHRONEPHRO Évolution de la fonction rénale immédiatement après le blocage du SRA Déclin transitoire (doit rester < à 30 %) Sinon rechercher –AINS –Déshydratation / excès diurétique –Sténose bilatérale artères rénales Corriger puis reprendre à plus petite dose –! titration très progressive ! Donc : patience, obstination et SANG FROID !

20 NEPHRONEPHRO Conclusions Labaissement de la PA < 130/80 mmHg et la réduction de la Protéinurie ont formellement démontré un impact freinateur sur la vitesse de dégradation de lIRC Les IEC et les ARA II sont considérés à ce jour comme des médicaments de choix chez les patients avec une maladie rénale chronique K/DOQQI 2004, ESH 2007, BHS-Nice 2006


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