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Service du Professeur Bernard KREITMANN Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire Chirurgie Pédiatrique CHU de la Timone Enfant Marseille IAC LAURENT Denis.

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1 Service du Professeur Bernard KREITMANN Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire Chirurgie Pédiatrique CHU de la Timone Enfant Marseille IAC LAURENT Denis

2 DEFINITION protection myocardique. arrêt de lactivité cardiaque.

3 UN PEU DHISTOIRE 1 er période de la chirurgie cardiaque: Opération à cœur fermé 1810 à eme période de la chirurgie cardiaque: Opération à cœur ouvert

4 Arrêter le cœur Ischémie myocardique Lutter contre ischémie myocardique Phénomènes de reperfusion

5 La protection myocardique

6 La protection myocarde hypothermie

7 LA REVOLUTION ! 1953 : Utilisation dun cœur – poumon artificiel 1957 : Le clampage aortique

8 La protection myocardique hypothermie Fibrillation ventriculaire

9 La protection myocardique hypothermie Fibrillation ventriculaire Méthode de Shumway

10 La protection myocardique hypothermie Fibrillation ventriculaire Méthode de Shumway La cardioplégie

11 1955 :Premier résultat sur arrêt cardiaque induit au potassium 1964 : Bretschneider première cardioplégie cristalloïde froide : Développement de la cardioplégie au sang froid puis arrivée de la cardioplégie au sang chaud.

12 AVANT LA CARDIOPLEGIE, IL FAUT :

13 Circulation Extra Corporelle

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15 Réaliser un clampage aortique

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17 COMMENT LE CŒUR FONCTIONNE ? Le phénomène responsable est le potentiel membranaire. 1. Le potassium : K+ 2. Le Calcium : Ca2+ 3. Le sodium : Na+

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19 LISCHEMIE TISSULAIRE ? Fuite de lATP et de glycogène. Oedéme intracellulaire. Surcharge calcique. Accumulation des déchets métaboliques. Acidification tissulaire. Libération médiateur pro inflammatoire

20 PHENOMENE DE REPERFUSION ? AVANTAGES Récupération des substrats énergétiques. Elimination des déchets métaboliques.

21 LES INCONVENIENTS Sidération Myocardique. Phénomène de « no-reflow ». Arythmies de reperfusion. Lésions de reperfusion létales. Oedème cellulaire. Syndrome inflammatoire.

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23 OBJECTIFS Arrêt activité cardiaque. Protéger le myocarde. Préserver les réserves en ATP et ses enzymes intracellulaires. Minimiser le métabolisme anaérobique. Prévenir la formation de radicaux libres. Prévenir la surcharge calcique.

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25 LES INDICATIONS A cœur ouvert Valve Aortique Communication Inter Auriculaire Communication Inter Ventriculaire A cœur fermé Pontages coronariens Anastomose cavopulmonaire Dissection aortique

26 LES SOLUTES DE CARDIOPLEGIE

27 1 La solution cristalloïde Enrichie en potassium Pauvre en calcium Présence de magnésium Préparation simple Champ opératoire clair Pas de transport dO2 Risque hémodilution Perfusion froide

28 2 cardioplégie au sang Chaude, froide, continu ou intermittente Riche en potassium Pouvoir tampon Hyperosmolaire Transport O2 Rhéologie Antagoniste des radicaux libres Métabolisme aérobie

29 LES COMPOSANTS Le potassium

30 LES COMPOSANTS Le potassium Magnésium

31 LES COMPOSANTS Le potassium Magnésium Calcium

32 LES COMPOSANTS Le potassium Magnésium Calcium Mannitol

33 LES COMPOSANTS Le potassium Histidine Magnésium Calcium Mannitol

34 LES COMPOSANTS Le potassium Histidine MagnésiumAspartate Calcium Mannitol

35 LES COMPOSANTS Le potassium Histidine MagnésiumAspartate CalciumGlucose Mannitol

36 LES COMPOSANTS Le potassium Histidine MagnésiumAspartate CalciumGlucose MannitolProcaïne

37 POURQUOI LHYPOTHERMIE Consommation myocardique en O2 de base : 10 à 15 ml/100gm/min

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39 QUI EST CONCERNE ? Le chirurgien et lIBODE Mise en place du matériel Choix de la solution Choix de la technique Surveillance des différents paramètres lors de la cardioplégie sur le champs opératoire Le perfusionniste Choix du matériel adapté au patient Surveillance des différents paramètres lors de la cardioplégie en dehors du champs opératoire

40 LES TECHNIQUES 1. Cardioplégie antérograde en racine aortique 2. Cardioplégie antérograde sélective via les ostias coronaires 3. Cardioplégie rétrograde via le sinus coronaire

41 1.Cardioplegie antérograde en racine aortique

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43 2.Cardioplegie antérograde sélective

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45 3.Cardioplégie rétrograde via le sinus coronaire

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47 cristalloïde vs sang

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49 ELLE DEPEND De la surface corporelle Du poids du patient A la Timone Enfant : Cardioplégie mixte cristalloïde sang (3/1) Enrichie en K+ - induction chaude : 150 ml x S/c 1 - induction froide : 30 ou 20 ml/kg 3 - maintenance : 10 ml/kg 1 - reperfusion : 300 ml x S/c 2

50 LA SURVEILLANCE Le chirurgien Ligne de cadioplégie purgée sans bulle durant toute lintervention. Contrôle de la température pour chaque phase Clampage aortique efficace. Bon remplissage de la racine aortique. Pas de fuite de la valve aortique. Contrôle visuel de la perfusion coronarienne. Contrôle de laspect du myocarde. Contrôle visuel de l arrêt du myocarde.

51 Le perfusionniste Ligne purgée sans bulle Contrôle ECG Contrôle de la pression de ligne de CEC Contrôle de la pression de ligne de cardioplégie. Surveillance de la qualité de la courbe et de la pression si rétroperfusion Contrôle de la température Rappel des maintenances Surveillance ionogramme et en particulier du K+ Variation hémodynamique

52 Surveillance commune Absence de battement,contraction ou fibrillation du myocarde Contrôle enzymes cardiaques Défibrillation spontanée Récupération et efficacité du myocarde Surveillance ECG post clampage

53 CUSTODIOL CELSIOR Faible concentration de potassium. Arrêt électrique par hyperpolarisation. Solution prête a lemploi.

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55 LES NOUVELLES PISTES Les ouvreurs des canaux potassique. Inhibiteur de léchangeur Na+-Protons. Cardioplégie au bétabloquant.

56 CONCLUSION Pas de formule idéale. Composition proche dun liquide physiologique et avoir une bonne tolérance cellulaire. Tenir compte des contraintes chirurgicales. La cardioplégie idéale correspondrait aux critères du patient (son poids, surface corporelle) et surtout à la gravite de sa pathologie.


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