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Diarrhées infectieuses. Microorganismes impliqués Origine virale la plus fréquente (culture bactériologique positive dans moins de 5% des cas de diarrhée)

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1 Diarrhées infectieuses

2 Microorganismes impliqués Origine virale la plus fréquente (culture bactériologique positive dans moins de 5% des cas de diarrhée) En cas de diarrhée sévère (>4 selles liquides par jour pendant > 3 jours) : origine bactérienne plus probable

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4 Différents types de diarrhée Diarrhées –Osmotiques –Sécrétoires –Hypermotilité –Inflammatoires

5 Diarrhées infectieuses Diarrhées –Osmotiques –Sécrétoires Diarrhées par intoxication enterotoxiniques ou diarrhées infectieuses non invasives (origine grêle) –Hypermotilité –Inflammatoires Diarrhées infectieuses invasives : dysenteries (origine colique)

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7 Diarrhées sécrétoires Liées à la sécrétion dune entérotoxine par une bactérie –Soit intoxication par une exotoxine, soit infection non invasive par une bactérie qui sécrète lexotoxine –Une exotoxine stimule la sécrétion et inhibe la résorption

8 Ingestion dentérotoxines Intoxication alimentaire staphylococcique (SEB) Début h. après ingestion de laliment contaminé nausées et vomissements répétés,crampes abdominales, diarrhée, durant < 24 h. déshydratation, lipothymies, voire collapsus pas de fièvre Diagnostic: enquête cas- témoin, mise en culture de laliment suspecté

9 SEB : la diarrhée dépend de leffet superantigénique

10 Intoxication entérotoxine staphylococcique Aspects épidémiologiques Certains staphylocoques produisent une entérotoxine (SEB) prédominance estivale buffets « froids », crèmes glacées, pâtisseries à la crème odeur et goût non modifiés! Favorisées par des défauts manifestes d hygiène!

11 Les infections non invasives du grêle Caractéristiques Les germes adhèrent à la muqueuse et sécrètent une entérotoxine diarrhée aqueuse, sans fièvre muqueuse souvent histologiquement intacte (pas de polynucléaires au frottis de selle) Parfois superposition deffets purement fonctionnels et de lésions cellulaires

12 Les infections non invasives du grêle Exemples Choléra Certaines diarrhées du voyageur: –E. coli entérotoxinogènes ( « ETEC » ) Intoxication alimentaire à Clostridium perfringens

13 Choléra

14 Diarrhée massive, aqueuse, collapsus circulatoire 25% décès Sérotypes O1 & O139 Epidémies pays en voie de développement Risque très faible pour voyageurs Pas de vaccin efficace disponible en Belgique

15 Tableau évoquant une intoxication alimentaire à Clostridium perfringens h. après ingestion de viandes mal cuites, de sauces: –crampes abdominales, diarrhée aqueuse –nausées et vomissements rares –pas de fièvre –résolution habituelle en 24 H. Diagnostic par culture de laliment suspect, et des fèces

16 E. Coli entérotoxinogènes (ETEC) ETEC –La cause la plus fréquente de diarrhée des voyageurs –Plusieurs entérotoxines (qui agissent comme la toxine cholérique) –Incubation courte : h –Il y a dautres E. Coli plus invasifs voir plus loin…

17 LES DIARRHEES INVASIVES DU COLON Caractéristiques Infection active de la muqueuse,avec lésions destructives –polynucléaires abondants au frottis de selle Diarrhée fébrile, signes de colite,selles mucopurulentes, sanglantes

18 Diarrhées inflammatoires Shigella spp. E Coli entéroinvasif Campylobacter spp. Salmonella spp. Yersinia spp. Entamoeba histolytica Schistosoma mansoni & japonicum

19 Campylobacter

20 Campylobacter spp. La cause la plus importante de diarrhée infectieuse aiguë dans les pays développés Essentiellement une zoonose –Bactérie commensale chez de multiples oiseaux et mammifères –Toutes les eaux de surface sont contaminées par Campylobacter (oiseaux sauvages) –Viande contaminée (volaille), eau, lait…

21 Campylobacter jejuni Incubation : 4 jours (mais grandes variations) Etat grippal puis douleur périombilicale puis diarrhée dimportance variable (souvent sévère) Parfois manifestations extraintestinales –Érythème noueux, arthrite réactionnelle, Guillain-Barré (1/1000), forme de maladie lymphoproliférative intestinale (lymphome du MALT) Traitement (souvent trop tardif) érythromycine ou néomacrolides (30% de résistance aux quinolones)

22 Mimétisme moléculaire

23 Shigella et E Coli O157:H7 (entérohémorragique ou ShigaToxin E.Coli) Diarrhée aqueuse non inflammatoire dans les deux premiers jours Puis dysentérie, selles fréquentes de petit volume Crampes abdominales, ténesme, fièvre, leucocytes fécaux Hautement adaptés à lhomme, contamination interhumaine seule Enfants en bas âge, homosexuels masculins

24 Syndrome hémolytique-urémique Insuffisance rénale, thrombocytopénie, anémie hémolytique microangiopathique Quelques jours après la diarrhée Liée à une toxine (shiga-toxine) présente chez Shigella dysenteriae type 1 et E Coli O157:H7

25 Traitement shigellose Ciproxine, cefiximine

26 Les différents. E. Coli inducteurs de diarrhée

27 E. Coli entérohémorragique Les inhibiteurs de la motricité intestinale et les antibiotiques augmentent le risque de syndrome hémolytique-urémique sur E. Coli entérohémorragique

28 Salmonella S. typhi et paratyphi –Homme : nourriture ou contaminée par des selles humaines Autres sérotypes « non typhoïdes » –Présents chez les animaux et dans la nature : contamination par viande danimaux contaminés (volaille) : S. enteridis –Souvent allure épidémique

29 Les Salmonelloses « mineures » Epidémiologie Réservoir animal très vaste Transmission à l homme: –eau polluée, aliments contaminés –contamination dans l industrie alimentaire,dans le transport d aliments propagation à grande distance! Rôle limité de porteurs humains fécaux Prédominance dans le jeune âge Prédominance estivale Intoxications alimentaires

30 S. Enteritidis : une épidémie mondiale?

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32 Salmonelloses Formes cliniques –Gastroentérites Entérotoxine & invasion de lentérocyte –Fièvres entériques (réaction inflammatoire des tissus lymphoïdes de lintestin associée à une fièvre prolongée et à une bactériémie persistante) –Bactériémies –Infections vasculaires, ostéomyélite –Portage asymptomatique

33 Gastro-entérites à Salmonelles Manifestations cliniques –incubation: h. –début possible par nausées, vomissements –douleurs abdominales, diarrhée modérée à sévère, voire sanglante –régression en 3 à 5 jours; parfois plus Traitement –souvent symptomatique –antibiotiques: dans les formes graves ou en fonction du terrain fluoroquinolones

34 Traitement de la gastroentérite à Salmonella Pas de traitement antibiotique –Les antibiotiques ne raccourcissent pas la phase symptomatiques et sont associés à plus de rechutes et plus de portages au long cours Envisager les antibiotiques chez patients à risque –Immunodéprimés, prothèses valvulaires –Ciproxine, TMP-SMX, amoxicilline

35 Septicémies à Salmonelles ( en dehors des fièvres entériques ) Salmonelloses de l enfant Immunodéprimés –risque de localisations septiques secondaires Risque de greffe sur des lésions ou prothèses vasculaires Antibiothérapie: –fluoroquinolone, 2 semaines

36 Fièvre typhoïde Plusieurs bactéries peuvent provoquer des fièvres entériques (dont S. typhi, Yersinia enterolytica et Francisella tularensis) La fièvre entérique provoquée par S. typhi est la fièvre typhoïde Rare dans les pays développés Fièvre, diarrhée peu fréquente

37 FIEVRES ENTERIQUES 1 Manifestations cliniques –forme septicémique pure plus fréquente –forme classique: cfr cours écrit Diagnostic –Hémocultures –coprocultures –sérodiagnostic

38 FIEVRES ENTERIQUES 2. Traitement –Traitement classique : chloramphénicol –Traitement actuel: Ciprofloxacine, 2 x 200 mg I.V., puis 2 x 500 mg per os, 15 jours au total Prévention –indication: voyages aventureux en zone d endémie –vaccin injectable: Typhim, Typhérix –vaccin atténué oral; Vivotif, 3 x 1 compr. À 2 jours d intervalle

39 Porteurs de Salmonella Présence de Salmonella dans les selles ou les urines pendant plus dun an Survient après 1-4% des infections Infection des voies biliaires

40 Traitement des porteurs Antibiothérapie –Amoxicilline 6 semaines ou ciproxine 4 semaines –Efficacité dans 80% –Écarter les porteurs de lHORECA et de lindustrie alimentaire

41 Vaccins Typherix –Vaccin inactivé injectable (immunité trois à cinq ans) –Indication : voyage de plus dune semaine dans un pays à risque et dans des conditions aventureuses

42 Colite post-antibiotique Phénomène fréquent, survenant durant une antibiothérapie et jusquà 8 semaines après la fin de celle-ci. Liée à la disparition de la flore anaérobe –Attention à lamoxyclav Spectre histologique –Pas de lésion à colite pseudo-membraneuse Germes en cause –C. difficile –Plus rarement Salmonella, C. perfringens, C. albicans, S. aureus,… –Pas de cause microbienne identifiée Tous les antibiotiques impliqués

43 Colite pseudo-membraneuse Pseudomembranes –Fibrine, mucine, cellules épithéliales nécrotiques et cellules inflammatoires –Associées à C. difficile dans 100% des cas –Toxine A Entérotoxine et cytotoxique –Toxine B Très cytotoxique Certaines souches de C. difficile ne produisent pas de toxines!

44 Colite pseudo-membraneuse Infection nosocomiale –50% des soignants prenant en charge des patients ont du Clostridium sur les mains… –Les spores peuvent rester viable pendant plusieurs mois dans lunité de soins Diagnostic: –détection de la toxine sur les selles –culture de l agent en anaérobiose –endoscopie Traitement: –arrêt de l antibiotique causal –précautions entériques –Métronidazole ( Flagyl ), 3 x 500 mg pendant 10 j, vancomycine dans les cas résistants –rechutes possibles (10 à 25% - liées aux spores)

45 Et les probiotiques?

46 Diarrhées virales Rotavirus –Cause la plus fréquente chez les enfants entre 6 et 24 mois –Représente malgré tout 10% des cas de diarrhée chez ladulte Adenovirus –Seconde cause de diarrhée chez les enfants de moins de deux ans Virus Norwalk (calicivirus) –Diarrhées épidémiques chez les adultes « winter vomiting disease »

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48 Diarrhées des voyageurs Bactériennes dans 85% des cas –ETEC –Shigella spp. –C. jejuni –Salmonella spp –… Virus –Norwalk, rotavirus Parasites –Giardia, cryptosporidium

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50 Traitement général des diarrhées Formes modérées –réhydrataton orale eaux minérales bicarbonatées boissons sucrées solutions de glucose-électrolytes type OMS –mesures diététiques –Inhibiteurs de la péristaltique intestinale Imodium Formes sévères –ré-équilibration hydro-électrolytique I.V. solutions glucosées + Nacl, Kcl, NaHCO3

51 Pari microbiologique

52 Antibiotiques dans les diarrhées infectieuses Les antibiotiques peuvent être inutiles (brève durée des symptômes, entérotoxines) voire dangereux (induction de certaines toxiques comme Shiga toxine chez E. Coli, colite membraneuse à Clostridium difficile) Peser soigneusement les indications

53 Antibiotiques dans les diarrhées? Diarrhée avec signes inflammatoires (fièvre, sang sur les selles) –Sauf si prise récente dantibiotiques –Sauf si suspicion dE. Coli producteur de Shigatoxine Diarrhée aqueuse –Très sèvère et de longue durée (>8 selles; > 1 semaine) –Hospitalisation requise –Immunodépression

54 Clostridium difficile Salmonella, Shigella, Yersinia, E. coli Pari bactériologique 10 JMetronidazole 3 x 500 mg POPost antibiothérapie 5 JOfloxacine 2 x 400 mg PO ou Ciprofloxacine 2 x 500 mg PO Origine indéterminée DuréeTraitement (/24h)Circonstances Tableau IX : Diarrhée infectieuse : traitement empirique 3 J Tinidazole 2 x 1 g POEntamoeba histolytica 1 JTinidazole 2 g en une prise unique POGiardia 10 JMetronidazole 3 x 500 mg POClostridium difficile 5 JClarythromycine 2 x 500 mgCampylobacter sp 5 jOfloxacine 2 x 400 mg PO ou Ciprofloxacine 2 x 500 mg POShigella sp Yersina sp 7 JOfloxacine 2 x 400 mg PO ou Ciprofloxacine 2 x 500 mg POSalmonella sp DuréeTraitement (/24h)Identification Tableau X : Diarrhée infectieuse : traitement étiologique

55 Et lErcefuryl?

56 La rifaximine : un nouvel antibiotique oral non résorbable Traitement de choix pour les diarrhées non invasives?


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