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Lecture critique dune méta-analyse Catherine Hill Biostatistique et Epidemiologie Institut de cancérologie Gustave Roussy Membre de nombreux comités de.

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1 Lecture critique dune méta-analyse Catherine Hill Biostatistique et Epidemiologie Institut de cancérologie Gustave Roussy Membre de nombreux comités de surveillance dessais dont, dans le SIDA : PENTA, DART, ESPRIT, MDP,..

2 Définition Méta-analyse : synthèse quantitative exhaustive des résultats des études étudiant la même question Indispensable pour aboutir à une conclusion unique, aussi argumentée que possible. Une méta-analyse est plus quune revue systématique, qui fait la même chose sans la synthèse quantitative

3 Pourquoi faire une méta-analyse ? Supposez que vous vouliez étudier les relations entre - circoncision et - infection par le VIH chez les homosexuels masculins

4 17 études de la relation entre circoncision et infection par le VIH chez les homosexuels masculins 9 ne trouvent pas de différence significative 5 concluent que la circoncision est significativement protectrice 1 conclut que la circoncision est presque significativement protectrice 1 conclut que la circoncision augmente significativement le risque 1 ne trouve pas de différence globale mais un effet protecteur en cas de rapport anal actif

5 Quelle conclusion tirer de lensemble de ces études ? Les résultats sont-ils cohérents : plus de la moitié ne montrent pas deffet protecteur de la circoncision : est-ce seulement parce que leffet nest pas très important et que ces études sont trop petites ? Si les résultats sont significativement hétérogènes, pouvons nous expliquer lhétérogénéité par une ou plusieurs caractéristiques des études ou des sujets ?

6 Méta-analyse de Millett et al. JAMA 2008, erratum 27 mars 2009 Circumcision status and risk of HIV and sexually transmitted infections among men who have sex with men, a meta-analysis. Objectif : Evaluer lassociation entre circoncision et risque dinfection par le VIH ou autres infections sexuellement transmises chez les homosexuels masculins

7 Comment faire une méta-analyse Définir la question à étudier Le risque dinfection à VIH est-il plus bas chez les homosexuels circoncis que chez les non circoncis ? Chercher systématiquement les études dans : Bases de publications Medline, Science direct,… jusquen fév. 2008, études contenant les mots clés circoncision (ou circoncis) et homosexuel (ou gay, MSM,…). Plus dans références darticles pertinents, compte rendu de congrès,…

8 Comment faire une méta-analyse, suite Définir les critères de sélection des études, Dans la méta-analyse de Millett, étude devant 1. inclure des homosexuels masculins dans la population étudiée 2. avoir la circoncision comme variable étudiée 3. donner une information quantitative (valeur ou p) sur lassociation entre circoncision et prévalence du VIH

9 Millett et al. JAMA 2008

10 Processus de sélection des études, méta-analyse de Millett 4337 références ne parlent pas des homosexuels masculins 33 pertinentes -15 exclues : 3 commentaires, 8 sans étude du risque dinfections 4 sans séparation des homo et des hétérosexuels 18 études mesurant lassociation entre circoncision et risque dinfection (VIH ou infections sexuellement transmissibles) chez des homosexuels masculins - 3 études : 1 avec seulement des homosexuels VIH+ 2 sans envoi de données complémentaires ou envoi non interprétable

11 Résultats dune méta-analyse Description des études sélectionnées Études du risque dinfection VIH 8 VIH et sex. transmises6 Sexuellement transmises1 Total15

12 Référence Type étude* Effectif%circoncis%VIH+ Bartholow (USA+..)Prosp %7% Begley (USA)Transv77284%13% Buchbinder (USA)Prosp % Buchbinder (USA)Prosp %4% Calzavara (Canada)Cas/tém1573% Kreiss (USA)Transv49985%63% Kumta (Inde)Transv12222%17% Lai (Taiwan)Transv55628%6% Millett (USA black)Transv %52% Millett (USA latino)Transv95733%36% Mor (USA)Transv %72% Reid (UK)Transv %5% Sanchez (Perou+Equ)Transv2 8844%11% Tabet (Perou)Transv4408%19% Templeton (Australie)Prosp %3% Total * Étude Prospective (suivi de 6 mois), Transversale, Cas-témoin Information déclarée versus vérifiée

13 Référence Circoncis Non circoncis VIH+/Total(%)VIH+/Total(%) Bartholow (USA+..)315/4 3817%47/7097% Begley (USA)81/646 13%19/12615% Buchbinder (USA)?? Buchbinder (USA)52/9995%28/7884% Calzavara (Canada) 2/1118%2/450% Kreiss (USA)254/42260%59/7777% Kumta (Inde)2/277%19/9520% Lai (Taiwan)5/1543%28/4027% Millett (USA black)425/79454%138/28548% Millett (USA latino)116/31737%232/64036% Mor (USA)8 942/ %5 960/ % Reid (UK)188/30896%538/ % Sanchez (Perou+Equ)13/12311%301/ % Tabet (Perou)?? Templeton (Australie)29/9383%13/4883%

14 OR et IC95% RéférenceNb sujets OR(IC95%) Bartholow (USA+..) ( ) Begley (USA) ( ) Buchbinder (USA) ( ) Buchbinder (USA) ( ) Calzavara (Canada) ( ) Kreiss (USA) ( ) Kumta (Inde) ( ) Lai (Taiwan) ( ) Millett (USA black) ( ) Millett (USA latino) ( ) Mor (USA) ( ) Reid (UK) ( ) Sanchez (Perou + Equat) ( ) Tabet (Perou) ( ) Templeton (Australie) ( ) Total ( ) OR: odds ratio rapport risque dinfection circoncis/non circoncis

15 RéférenceNb sujets OR(IC95%) Bartholow (USA+..) ( ) Begley (USA) ( ) Buchbinder (USA) ( ) Buchbinder (USA) ( ) Calzavara (Canada) ( ) Kreiss (USA) ( ) Kumta (Inde) ( ) Lai (Taiwan) ( ) Millett (USA black) ( ) Millett (USA latino) ( ) Mor (USA) ( ) Reid (UK) ( ) Sanchez (Perou + Equat) ( ) Tabet (Perou) ( ) Templeton (Australie) ( ) Total ( ) OR: odds ratio rapport risque dinfection circoncis/non circoncis OR et IC95% Test dhétérogénéité : 14 2 =34,7 p=0,002

16 Exploration de lhétérogénéité Les résultats sont hétérogènes. Pour explorer lhétérogénéité, en fonction dune caractéristique, par exemple la qualité des études, on regroupe les résultats des études en fonction de leur qualité et on compare les résultats dans les études les mieux faites et dans les autres études.

17 (a) Circoncision Sous groupes Déclarée (b) Statut HIV (c) Etude Examinée Déclaré Testé Prospective Transversale (d) Pays USA Autre développé En développement (f) Qualité de létude (e) HAART Avant HAART Après HAART Meilleure Moins bonne Circoncision mieux|Circoncision moins bien Odds RatioTest dhétérogénéité p = 0.48 p = 0.60 p = 0.50 p = 0.58 p = p =

18 Grille de lecture dune méta-analyse Est-ce que les résultats sont valides ? Objectif bien défini Critère de sélection des études adéquat Quels sont les résultats Résultat global Précision de ce résultat Utilité du résultat en pratique

19 Grille de lecture dune méta-analyse Est-ce que les résultats sont valides ? Oui dans les limites des études réalisées Objectif bien défini Oui Critère de sélection des études adéquat Oui Quels sont les résultats Résultat global Pas de réduction du risque Précision de ce résultat Insuffisante pour conclure Utilité du résultat en pratiqueA discuter

20 Grille de lecture dune méta-analyse Est-ce que les résultats sont valides ? Oui dans les limites des études réalisées Objectif bien défini Oui Critère de sélection des études adéquat Oui Probabilité études importantes manquentNon Qualité des études évaluéeOui Évaluation des études reproductible Oui Résultats des différentes études similaires Oui Quels sont les résultats Résultat global Pas de réduction du risque Précision de ce résultat Insuffisante pour conclure Utilité du résultat en pratiqueA discuter

21 Discussion du problème Toutes ces données sont des données dobservation On dispose des données de trois essais randomisés, certes dans le contexte de la transmission essentiellement hétérosexuelle, mais … Jaurais tendance à considérer lensemble de ces données

22 Test dhétérogénéité : Auvert 20/158249/ Circoncision mieux | Pas de circoncision mieux Bailey 22/139147/ Gray 22/247445/ Effet de la circoncision p < = 1.06p = 0.59 Total64/ / [0.35;0.68] [0.34;0.77] 0.40 [0.23;0.68] 0.49 [0.28;0.84] Essai HIV + / Total CirconcisionTémoinO-E VarianceOdds RatioOR [95% CI] Calcul et graphique : Charlotte Baey, équipe de méta-analyse de lInstitut Gustave Roussy Méta-analyses des trois essais randomisés de circoncision

23 Quelques erreurs à éviter Additionner chacune des 4 colonnes de données (HIV+/- Circoncis Oui/non), il faut faire la synthèse des comparaisons intra études. Exemple van Howe 1999 corrigé par OFarrell 2000) Odds ratio 0.94 ( ) versus 1.67 ( ) ! Erreur de calcul : Millett 2008

24 Les questions essentielles en fonction du type détude Évaluation thérapeutique Lattribution des traitements a telle été faite par tirage au sort Tous les patients inclus dans lessai sont-ils pris en compte dans lanalyse principale Étude diagnostique Y a til comparaison à laveugle avec un outil diagnostique de référence La population étudiée inclut-elle tous les types de sujets auxquels le test va sappliquer

25 Les questions essentielles en fonction du type détude Étude de risque Les groupes étudiés étaient-ils bien identifiés et comparables pour les autres déterminants du risque que celui étudié Lexposition et le risque étaient-ils mesurés de la même façon dans les groupes comparés Étude pronostique La population de patients est-elle bien définie Le suivi est-il assez long et complet

26 Bibliographie Greenhalgh T. How to read a paper. Papers that summarise other papers (systematic reviews and meta- analyses. BMJ 1997 Oxman et coll. Usersguide to the medical literature: How to use an overview. JAMA 1994


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