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Vomissement chez le nourrisson Constantin Filip Journal Club 13-4-30.

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1 Vomissement chez le nourrisson Constantin Filip Journal Club

2 Cas 1 Vous êtes à lurgence… – Patient AB, mâle, 28 jours (feuille triage) – RC: vomissement/rash – SV: TA: non indiqué Pouls : non indiqué T: 36.6 Poids ce jour : 4.9 kg

3 Que voulez-vous savoir?

4 Dossier antérieur : aucun Bilan antérieur (Hélios) : aucun Histoire obstétricale Histoire de maladie actuelle Examen physique

5 Cas 1 : Histoire obstétricale

6 Mère – vient de Bulgarie, au Canada depuis 8 ans P1 il y a 7 ans, bonne santé Patient accouché par césarienne 38.3 (dates), 37.5 (echo) pour prévia Strep B + (traité) Sans complications maternelles ou néonatales Apgar 7-9 Poids de la naissance : 3.40 kg Poids au congé 3.16 kg

7 Cas 1: Histoire de maladie actuelle

8 Régurgitations fréquentes durant boires, 3-4x chaque boire Depuis le retour à la maison Allaitement exclusif Bébé semble toujours vouloir le sein (80% du temps éveillé) Vomissements occasionnels, parfois violents (rare…) Pas de fièvre à la maison Selles 3-4x par jour, molles mais sans particularité Urine bien Rash au visage depuis quelques jours (photo), inquiété les parents, « la goutte qui a fait déborder le vase »

9 Pas irritable Pas dhématémèse Pas de rectorrhagie Pas de failure-to-thrive (gagne du poids) – Naissance : 3.4 kg – Congé : 3.14 – Ce jour: 4.9 kg!

10 Cas 1: Ex. Physique

11 État général Signes vitaux (température rectale, pouls, TA, fréquence respiratoire, SpO2) Éliminer détresse respiratoire Éliminer déshydratation Examen neurologique Examen cardiaque Examen abdominal

12 Cas 1: Ex. Physique Eupnéique, sans détresse respiratoire, BEG 37.1, 130, N/A, 50, 96% Membranes muqueuses humides ++ (traces de lait, vient de boire et régurgiter) Bon pouls centraux (fémoraux, brachial) et périphériques (radial, pédial) Refill capillaire normal (2 sec) Extrémités de température normale Poumons clairs RCR pas de souffle, pas de hépatomégalie, pas dOMI Fontanelle antérieur non déprimée, postérieure presque fermée Reflet rouge normal, tonus normal, Moro symétrique

13 Cas 1

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15 Cas 1: Diagnostic Que ferez-vous avec ce bébé? Examen paraclinique?

16 Quand sinquiéter dune éruption?

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18 Fièvre Écoulement purulent Mère qui a – Le lupus – La varicelle – Herpès génital

19 Vomissements chez le nouveau-né Diagnostique différentiel

20 Vomissements chez le nouveau-né Gastroentérite virale + si diarrhée Sepsis (Strep B, méningite, otite, etc.) Reflux gastro-oesophagien Sténose pylore Obstruction (volvulus, Hirschsprung, Intussusception Intolérance alimentaire Hypertension intracrânienne Régurgitation physiologique

21 Red flags Irritabilité Failure-to-thrive Fièvre Détresse respiratoire Vomissement en jet Masse à lexamen Hématémèse, rectorrhagie (si diarrhée)

22 Sténose du pylore Hypertrophie du pylore peut progresser jusquà obstruction complète 3-6 semaines de vie en moyenne, rare > 3 mois Sexe M>F (4:1) Association avec usage des macrolides Présentation typique : Vomissement postprandial, non- bilieux, violent/en jet, faim persistante Présentation atypique chez enfants prématurés, déficience SNC, fissure palatine etc. Présentation tardive: déshydratation, alkalose métabolique hypochlorémique, « olive » à palpation à épigastre

23 Sténose du pylore Diagnostic : Écho abdominale – ? Plaque simple dabord Traitement : chirurgical (pyloromyotomie)

24 Finalement… Acné du nouveau-né Quand aux vomissements en jet… – Plaque simple abdominale : normale – Écho abdominale : pas disponible (en soirée), bébé était stable HD, pas de signe de déshydratation, a pu rentrer à la maison avec écho cédulé le lendemain…

25 Finalement Écho normale Rassurance – Continuer allaitment (et vitamine D) – Respecter signaux de faim/satiété de lenfant – Vaccins CLSC à 2 mois (inc. hépatite B) – Conseils routine (revenir si fièvre, FTT…)

26 Cas 2 Vous êtes à lurgence en salle à choc quand le téléphone noir sonne à nouveau. Linfirmière qui prend lappel vous dit quun BB de 28 jours de vie sen vient qui depuis plusieurs jours il vomit +++, diarhée +++ et ce jour « file très mal ». *Assumer que le bébé arrive du domicile, porté par sa mère (donc aucune intervention na été entamée). Que faites-vous?

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28 PALS: Rappel Évaluer – Identifier – Intervenir Évaluer : approche initiale : – *CBC (Color, Breathing, Consciousness) – Algorithme BLS : C-A-B Évaluer : A-B-C-D-E – Intervenir Position-airway/O 2 /moniteur/voie IV

29 PALS: Rappel Identifier : – Type: respiratoire ou circulatoire – Sévérité : distress, failure, arrêt CR Respiratoire : – obstruction VR hautes, – obstruction VR basses, – problème parenchymateux – problème de contrôle de la respiration Circulatoire : – choc hypovolémique, distributif, cardiogénique, obstructif Compensé versus décompensé

30 Définition « Choc » Atteinte hémodynamique qui entraîne une hypoperfusion dorganes cibles Chez adulte/enfant/bébé: – Preload – Contractility Cardiac output – Afterload x O2 content O2 delivery Stroke volume X Heart Rate

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32 Signes vitaux normaux Hypotension (<5%ile TA systolique) – Néonates (0 à 28 jours) : <60 mmHg – Nourissons (1 à 12 mois) : <70 mmHg – Enfants (1 à 10 ans) : <70 + (âge-années x 2) – Enfants (plus que 10): <90 Tachycardie : varie beaucoup selon lâge, niveau dactivité, éveil vs. sommeil, douleur, température. – Tachycardie sinusale jusquà ?

33 Cas 2 Pâle, respire vite, léthargique SpO2 92%, airway clear, eupnéique TA: 62/48, pouls 200, RR 76, T 37.1, glyc 4.5 Airway intact Pas de flaring, tirage, poumons clairs à lauscultation Pouls centraux diminués, pouls périphériques absents, refill 4 sec, peau moite, froide au toucher

34 Cas 2 Choc hypovolémique : compensé (tachypnée secondaire probable acidose métabolique sous-jacente en compensation)

35 Hypovolémie pédiatrique Bolus x1 – 20 cc/kg sur 5 à 15 minutes Fluides de maintien – Règle de 4:2:1 – 4cc/kg si <10 kg – 40+ 2cc/kg si kg – 60+ 1cc/kg si >20 kg – Si fièvre, ajouter davantage (ad. 10%/degré C) si pertes continuent (selon pertes)

36 Hypovolémie pédiatrique Compléter le « 2ary assissent », SAMPLE, examen Paramètres – Signes vitaux – Débit urinaire – Examen clinique Administrer ½ soluté total (bolus + maintien + selon pertes additionnelles) en 8 heures, autre ½ 16 heures qui sensuivent Disposition finale : selon clinique + bilan paraclinique

37 Message : choc hypovolémique Reconnaître déshydration sévère chez le nouveau-né TA normale nexclut pas possibilité de choc compensé Si hypotension, risque imminent déchec/arrêt cardiorespiratoire (progression ultra-rapide)

38 Sources Pediatric Advanced Life Support: Provider Manual (Professional). Heart and Stroke Foundation of Canada. American Heart Association (AHA) (accédé 28/04/2013) (1) Infantile hypertrophic pyloric stenosis (dernière mise à jour 14/12/2012) (2) 'Management of gastroesophageal reflux disease in children and adolescents' (dernière mise à jour 06/03/2013) Leblanc, I. Docteur, mon bébé a des boutons et respire vite. Est-ce normal? Présentation powerpoint dans le cadre de la Conférence Annuelle de Médecine Familiale, Riviera-Maya, Méxique. Novembre 2012.


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