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Sémiologie Neuroradiologique

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Présentation au sujet: "Sémiologie Neuroradiologique"— Transcription de la présentation:

1 Sémiologie Neuroradiologique
Pr Fabrice Bonneville Service de neuroradiologie

2 Objectifs Connaître les différentes méthodes d’exploration en Neuroradiologie Rappeler des notions de radio-anatomie Découvrir la sémiologie: Scanner : Hypodensité Hyperdensité IRM T1 T2 / FLAIR

3 Imagerie du SNC Principaux examens en Neuroradiologie
Echo-doppler, Scanner, IRM, artériographie Sémiologie élémentaire Hyper/hypo densité (TDM) hyper/hyposignal (IRM) Topographie effet de masse engagement Principales pathologies Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique, maladies de la SB

4 ECHOGRAPHIE-DOPPLER Utilise les ultra-sons Sonde émettrice-réceptrice
Image échographique en échelle de gris Intérêt « vasculaire » en neuroradio

5 ECHOGRAPHIE-DOPPLER Examen non invasif Aucune contre-indication
Morphologique et hémodynamique Mais : Opérateur dépendant zones mal explorées

6 SCANNER Tube à rayons X émetteur et récepteur
Imagerie basée sur l’absorption des RX/ tissus Informations sur densités des tissus Acquisition spiralée : déplacement continu de la table d’examen associé à la rotation concomitante du tube à rayons X La reconstruction en volume des coupes acquises s’effectue sur une console indépendante Injection intra-veineuse d’iode

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8 SCANNER Examen peu invasif (injection iode, RX)
Respect des contre-indications femme enceinte (RX) allergie à l’iode, insuffisance rénale, diabétique sous biguanide Temps d’examen rapide (5-10 minutes) Reconstruction volumique plus longue (± 20 minutes) Examen peu opérateur-dépendant Renseignements morphologiques

9 IRM Champ magnétique puissant Imagerie du proton (noyau d’hydrogène)
Temps de relaxation et d’écho des spins T1, T2, imagerie fonctionnelle (IRMf, diffusion, Spectro) Etude multiplanaire (sagittal, coronal, axial) Séquences angiographiques utilisées Phénomène de flux (pas d’injection de produit de contraste) Opacification vasculaire (injection IV d’un produit de contraste paramagnétique)

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11 IRM Examen non invasif (pas d’iode, pas de rayons X)
Respect des contre-indications: Pace-makers, certaines valves cardiaques et clips vasculaires, certains corps étrangers ferromagnétiques (oculaires, prothèses cochléaires) Claustrophobie Temps d’examen long (30 minutes: X séquences 5 min) Renseignements essentiellement morphologiques, mais potentiellement fonctionnels

12 ANGIOGRAPHIE NUMERISEE
Tube à rayons X + amplificateur de brillance Opacification des vaisseaux par l’injection intra-artérielle de produit de contraste iodé Introduction d’une sonde dans l’artère fémorale jusqu’aux vaisseaux du cou sous contrôle radioscopique. Examen dynamique: Etude artérielle, parenchymateuse puis veineuse

13 ANGIOGRAPHIE NUMERISEE
Examen de référence Excellente résolution spatiale Etude de l’origine des TSA jusqu’à leurs branches terminales encéphaliques Mais : Examen invasif qui comporte des risques locaux et généraux : morbidité 1 à 5 % complications neurologiques 2 % dont 0,3 à 1% AIConstitué Hospitalisation (24h) Sédation voire anesthésie

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22 Angiographie vs ARM

23 Imagerie du SNC Scanner cérébral IRM cérébrale
Rayons X Imagerie en coupes Avec ou sans injection (IV -) de PDC iodé IRM cérébrale Champ magnétique (1,5 ou 3 Tesla) Exploration des Vaisseaux Angioscanner, AngioIRM, Angiographie/artériographie : Invasif, Rayons X + injection PDC iodé

24 Analyse de l’image en TDM
Absorption des rayons X pour un élément chimique donné dépend : Du nombre atomique Z, de sa densité De l’énergie du rayonnement incident Mesure de coefficients d’atténuation linéaire, rapportés à un coefficient de référence : eau Echelle de coefficient d’atténuation : Unité Hounsfield (UH) Définition d’un processus pathologique (isodense, hyperdense, hypodense) par rapport aux valeurs du cerveau normal Av +1000 UH OS Sang +100 Dte Gche S. Grise S Blanche EAU (LCS) 0 UH GRAISSE UH AIR UH Arr

25 Scanner cérébral normal (IV -)
Etage sous tentoriel Etage sus tentoriel

26 Scanner cérébral normal IV+

27 Risques liés aux produits de contraste iodés
Réaction allergique : Réactions mineures : urticaire localisé Réactions modérées : urticaire géant, vomissements, oedème Réactions sévères : oedème laryngé, oedème pulmonaire, bronchospasme, collapsus, arrêt cardiaque, Décès = 1/ cas. Nephrotoxicite des produits de contraste Insuffisance Rénale Aigue : nécrose tubulaire ischémique Facteurs de risque : IR préexistante, myélome, diabète, hypovolémie, médicaments néphrotoxiques, volume de PCI, injections PCI répétées

28 Aspect en échelle de gris
Imagerie par Résonance Magnétique SE T1 Aspect en échelle de gris SE T2 Blanc (Hypersignal) Graisse LCS S Blanche S Grise Gris Calcium Air Noir (Hyposignal)

29 T1 T2

30 FLAIR FLuid Attenuated Inversion Recovery

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32 Imagerie du SNC Principaux examens en Neuroradiologie
Scanner, IRM, artériographie Sémiologie élémentaire : ou comment je lis un examen ? (et j’arrête de dire « Ya ça là »!) Le « ça »: hyper/hypo densité (TDM) hyper/hyposignal (IRM) la forme, la taille, le nombre Le « là »: topographie : intra / extra-axiale l’étendue Le retentissement: effet de masse engagement

33 Isodensité Densité des NGC = densité du cortex cérébral
L : noyau lenticulaire Th : Thalamus NC : Tête du noyau caudé Densité s. grise > s. blanche

34 Hypodensité (noir) Encéphalite Leucoaraiose AVC oedeme cytotoxique
Tumeur Oedeme vasogénique

35 Hyperdensité (blanc) Calcifications Hématome Lipiodol Balles

36 Isosignal : comme cerveau (SG)
Iso FLAIR Hyper Diffusion Iso T1 Hyper FLAIR Iso T1 Iso T2

37 Hypersignal T2 / hyposignal T1 (signal « liquidien »)
Astrocytome Abcès SEP

38 Hypersignal T1 Graisse Sang (méthémoglobine) Gadolinium Post-hypophyse
Protéine Mélanine T1 Fat Sat

39 Système ventriculaire
normal

40 Hydrocéphalie hydrocéphalie

41 Hydrocéphalie active Kyste colloïde Schwannome vestibulaire

42 Contenu ventriculaire
Abcès Tumeur Hémorragie intraventriculaire

43 Compression ventriculaire

44 Effet de masse Processus expansif Conséquences: Risque = engagement
Tumeur, abcès, hématome, kyste, etc... Conséquences: Déplacement: ligne médiane, ventricules, parenchyme Compression des espaces sous arachnoïdiens Risque = engagement

45 Engagements cérébraux

46 Effet de masse : engagement sous falcoriel

47 Engagement sous-falcoriel

48 Engagement temporal

49 Engagement occipital

50 Imagerie du SNC Principaux examens en Neuroradiologie
Scanner, IRM, artériographie Sémiologie élémentaire Hyper/hypo densité, hyper/hyposignal, effet de masse, engagement Principales pathologies Tumeurs, AVC: hémorragique et ischémique, maladies de la SB

51 Pathologie tumorale intracrânienne
Sémiologie Topographie lésionnelle Œdème/Infiltration Prise de contraste et rupture de la BHE Nécrose centro-tumorale Effet de masse Engagement

52 Topographie lésionnelle
Intra-axiale Extra-axiale

53 Certain Possible LCS entre cerveau et tumeur Cortex entre lésion et SB
Intra ou extra-axiale ? Possible Base d’implantation large Modifications osseuses Rehaussement méningé Éloignement du cerveau / crâne Certain LCS entre cerveau et tumeur Cortex entre lésion et SB Vaisseaux entre les 2

54 Œdème péri-tumoral (vasogénique)
Hyposignal T1 / hypersignal T2 Limité par le corps calleux et les fibres en U Aspects en « doigts de gants »

55 Œdème ou infiltration ? Infiltration: atteinte corticale
Oedème: Pas d’atteinte corticale

56 Nécrose centro-tumorale
Tumeurs de haut grade Nécrose non hémorragique : Hypo T1, Hyper T2

57 Prise de contraste Traduit souvent la malignité des tumeurs intra-parenchymateuses 2 mécanismes Rupture de la BHE néovascularisation Glioblastome Lymphome

58 Association éléments sémiologiques
Effet de masse Oedéme péri-tumoral Prise de contraste (rupture BHE) Nécrose centro-tumorale Tumeur de haut grade de malignité

59 Accidents vasculaires cérébraux Hémorragiques et Ischémiques

60 Hématome sous et extra duraux
Hématome extra-dural (HED) sang entre dure-mère et table interne de la voûte fracture + plaie de l’artère méningée moyenne lentille biconvexe, hyperdense Hématome sous-dural (HSD) sang entre arachnoïde et dure-mère plaie d’une veine corticale croissant hyperdense Associations : 1HED + 1 HSD, 2 HSD

61 HED/HSD HED HSD

62 Age du saignement HSD aigu : hyperdense
HSD non opéré stade subaigu : isodense HSD chronique : hypodense

63 Hémorragie Sous-Arachnoïdienne (Hémorragie méningée)
Irruption de sang ESA Céphalée soudaine, intense «Coup de tonnerre dans un ciel serein» Syndrome méningé sans fièvre La cause la plus fréquente est la rupture d’un anévrisme intracrânien

64 Hémorragie méningée: SCANNER en URGENCE !
Scanner sans injection = Examen de 1ère intention Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens

65 HSA et Scanner Visibilité diminue au fil des jours…
Persistance de l’hyperdensité fonction de l’abondance du saignement HSA et scanner normal: 10% des cas Saignement minime Réalisation tardive Diagnostic = Ponction lombaire

66 Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
= hémorragie méningée (HM) post-traumatique rupture d’anévrisme, de MAV hématome intra-cérébral souvent associé

67 Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens:
citernes de la base et sillons corticaux

68 HM HSA post traumatique

69 Hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA)
Hypersignal des ESA sur la séquence FLAIR

70 Rupture d’anévrysme Angioscanner Artériographie

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73 Hématome intracérébral

74 Hématome intracérébral et Scanner
Stade subaigu : 1 à 6 semaines Evolution de la périphérie vers le centre L’hyperdensité devient progressivement isodense

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76 SEMIOLOGIE IRM Sang non circulant et hématomes
Sémio IRM complexe, elle dépend : . du siège de l'hématome : intra ou extra-cérébral . du champ magnétique de la machine (1T – 3Teslas) . du type de séquence : T1, T2, écho de gradient ou écho de spin . de l’évolution dans le temps +++ : des produits de dégradation de l'hémoglobine

77 Hématome Intracérébral
Aigu Subaigu Chronique T1 T2 T1 et T2 Z O R

78 Hématome au stade Hyperaigu :J0

79 Hématome à 1 jour ZO(rro) : hématome < 2J

80 (zo)RR(o) : Hématome subaigu = 2 sem.
Flair T2*

81 Hématome au stade séquellaire > 3 sem: (zorr)O

82 Ischémie cérébrale et Scanner
Signes précoces: Sémiologie de l’œdème cytotoxique : Hypodensité prédominant dans la substance grise Dédifférenciation substance grise-substance blanche

83 Dédifférenciation gris-blanc

84 Ischémie cérébrale et Scanner
Evolution de l’hypodensité Scanner le plus souvent normal au début Lésion visible après la 12ème heure Hypodensité systématisée à un territoire artériel Cortico-sous-corticale Triangulaire, à base périphérique S ’accentue franchement à partir de la 3ème semaine Hypodensité liquidienne séquellaire avec signes d ’atrophie cérébrale localisée à partir de la 5ème semaine

85 Ischémie : J1 Ischémie > 5ème semaine

86 Ischémie cérébrale et Scanner
Signes associés : ±Thrombus intra-artériel : Hyperdensité spontanée de l ’artère cérébrale moyenne au stade aigu ± Effet de masse : œdème vasogénique associée Rupture de la barrière hémato-encéphalique : Prise de contraste corticale gyriforme au stade intermédiaire (5j-5sem)

87 « Trop belle sylvienne »

88 Effet de masse

89 Prise de contraste gyriforme

90 AVC ischémique Hypodensité dans le territoire de l’artère cérébrale occluse, Positivité tardive du scanner +++

91 IRM et ischémie IRM plus sensible que le scanner :
Diagnostic plus précoce Infarctus de petite taille Etendue et gravité de l’infarctus dès les premières heures (diffusion, perfusion) Thrombolyse si <4.5h Nécessité d’établir un diagnostic positif

92 IRM et ischémie Séquence de diffusion+++ - positive précocement
- sensible - spécifique Principe : Mesure la mobilité de la molécule d’eau dans un tissu Dans le tissu ischémié, à la phase précoce, l’eau est « piégée » dans les cellules : la mobilité des molécules d’eau est moindre

93 Ischémie récente = hypersignal en diffusion et diminution du coefficient de diffusion
Hypersignal diffusion Coefficient de diffusion

94 48 heures Accident ischémique à 3 heures TDM FLAIR Diffusion ADC

95 Accident ischémique à 3 heures
Perfusion Flair Diffusion Evolution sans traitement 2 jours après

96 Pathologies de la substance blanche
Inflammatoires (SEP) Dégénératives

97 Sclérose en plaque Femme jeune ++
Hypersignaux T2 et FLAIR de la substance blanche « disséminés dans le temps et l’espace » Prédominance péri ventriculaire (grand axe perpendiculaire au ventricule) et corps calleux++ Si ancien : hyposignal T1 (« trou noir »)

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99 Savoir formuler une demande d'examen
Décrit un tableau neurologique, sa date d'installation et son mode de début, brutal ou progressif, son mode évolutif, les antécédents du patient Précise les traitements en cours, les pathologies associées, le terrain allergique, la coopération prévisible du patient Documente les contre-indications Une demande d'examen correctement formulée pose une question

100 Savoir lire un compte-rendu d'examen
INDICATION : résume la demande d'examen TECHNIQUE : principes de réalisation des examens d'imagerie RESULTATS : connaissances d'anatomie et de pathologies appliquées à l'imagerie CONCLUSION : répond à la question posée

101 Conclusion Scanner IRM Sémiologie simple (hypo/hyperdensité)
Disponible Parfait pour l’urgence IRM Plus complexe, plus précis+++ Examen plus long Examen de choix neuroradiologie


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