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LEGIONELLOSE GRAVE EN REANIMATION DAUMAS Aurélie DES médecine interne DESC réanimation médicale 1 ière année JUIN 2009 SAINT-ETIENNE.

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1 LEGIONELLOSE GRAVE EN REANIMATION DAUMAS Aurélie DES médecine interne DESC réanimation médicale 1 ière année JUIN 2009 SAINT-ETIENNE

2 Quest ce que la Légionellose? Connue depuis lépidémie de 1976 survenue chez des combattants de lAmerican Legion réunis à Philadelphie Legionella : bacille à Gram négatif Plusieurs espèces et sérogroupes Legionella pneumophila le plus souvent en cause (90 à 98 %), tout particulièrement le sérogroupe 1 responsable de 84 à 90 % des cas déclarés Bactérie hydrotellurique Réservoirs artificiels : réseaux deau chaude, systèmes de climatisation « humides» et autres…

3 Quest ce que la Légionellose? Seule voie de contamination démontrée : Voie aérienne par inhalation Pas de contamination interhumaine Pas de transmission manuportée Pas disolement septique pour un patient atteint Prévention en milieu hospitalier passe par la maîtrise du risque lié aux canalisations deau et aux tours aéroréfrigérantes Alors que le risque environnemental semble être maîtrisé en milieu hospitalier, les risques communautaires restent majeurs

4 Quest ce que la Légionellose? La maladie peut revêtir deux tableaux : lun bénin, pseudogrippal appelé fièvre de Pontiac, passant le plus souvent inaperçu, guérissant spontanément ; lautre plus sévère à type de pneumopathie, de gravité variable communautaire ou nosocomial se présentant sous forme sporadique ou épidémique Survenue perannuelle mais recrudescence saisonnière estivo-automnale Période dincubation habituellement comprise entre 2 et 10 jours

5 Epidémiologie Maladie à déclaration obligatoire depuis 1987 Légionelloses graves représentent 5 % à 10% des pneumopathies communautaires graves 2ème rang des agents étiologiques identifiés en réanimation Pas de données quant au nombre de cas nosocomiaux dans les services de réanimation La mortalité des légionelloses en réanimation varie de 15 à 33%

6 Éléments favorisant la gravité Le risque de développer une forme grave dépend de : la susceptibilité des personnes exposées : âge avancé, sexe masculin, éthylisme chronique, intoxication tabagique, diabète, insuffisance rénale chronique, antécédents de maladie respiratoire chronique obstructive ou de cardiopathie et états dimmunodépression chimiothérapie anticancéreuse, corticothérapie, transplantation dorgane, greffe de moelle Lintensité de lexposition ?: si on peut supposer quun des FDR de développer une Légionellose grave est linhalation dune grande quantité de bactéries, une telle relation na jamais été démontrée en Clinique La virulence particulière de certaines souches de légionelle

7 Quand évoquer le diagnostic? Faible se et sp des signes rend impératif lévocation du diagnostic dès ladmission dun patient atteint de pneumopathie Evoquer le diagnostic plus particulièrement dans certains cas : Contexte nosocomial ou épidémique, « situations à risque » Tableau clinique très évocateur pneumopathie dallure sévère, début aigu, pas de signes ORL, pouls dissocié, atteinte bilatérale. Présence de signes extrathoraciques : digestifs (douleur abdominale, vomissements, diarrhée) ; neurologiques (troubles de conscience, céphalées) Si présence de signes biologiques évocateurs : cytolyse hépatique, syndrome glomérulaire et/ou insuffisance rénale, hyponatrémie, hypophosphorémie, élévation des CPK Echec dun traitement préalable aux bêtalactamines Patient présentant un terrain favorisant

8 Quand évoquer le diagnostic? Dautres manifestations extrapulmonaires en rapport avec lespèce Legionella sp. ont été décrites tels que : des endocardites à hémoculture négative, des fasciites nécrosantes, des méningoencéphalites, des myopéricardites, des médiastinites mais ces manifestations sont rares

9 Variables Légionello ses Pneumococc ies p Alcoolisme18/3022/84<0.01 Tabagisme26/3036/84<0.01 ATB préalable14/307/84<0.05 Étude prospective descriptive incluant 30 patients présentant une légionellose avec comparaison aux patients présentant une pneumopathie à pneumocoque Homme: 100% Âge moyen: 55.9 ans [36 – 81 ans] Alcoolisme (60%), fumeurs (86%) Antibiothérapie préalable (47%) elevations of serum transaminases, alkaline phosphatase and creatinine levels were more frequent in pneumonia due to LegiOnella pneumophila progression with involvement of another lobe occurred more frequently in pneumonia caused by L pneumophila than in pneumococcal pneumonia

10 Comment confirmer le diagnostic? À 80% réactions croisées une dernière méthode diagnostique est en cours de développement et consiste à une amplification génique par PCR

11 Méthode: Simple, non invasive : facilité d'obtention d'un échantillon possibilité de conserver Iéchantillon urinaire à température ambiante Rapide : 15 minutes pour la technique immunochromatographique, 4 heures pour ELISA Détection possible malgré une antibiothérapie préalable Positivité précoce de la réaction : au moins 80 % des patients possède des antigènes solubles de Legionella dans les urines dès I'apparition des signes cliniques Ne permet de diagnostiquer que Legionella pneumophila sérogroupe 1 au risque de méconnaître les autres légionelloses

12 Définition dun cas de légionellose

13 Étude prospective incluant 84 patients Étude des facteurs pronostiques en réanimation

14 Étude rétrospective incluant 43 patients

15 La précocité du traitement antibiotique actif sur Legionella était un élément pronostique important

16 Mortalité en réanimation Terrain: -Immunodépression -Transplantation d'organe -Corticothérapie -I.rénale / Comorbidité Gravité: - État de choc -Ventilation mécanique -Extension radiologique -EER Caractère nosocomial Inadéquation de l'antibiothérapie et retard antibiothérapie efficace

17 Le traitement La prise en charge des différentes détresses vitales pouvant survenir ne présente pas de particularités La précocité du traitement antibiotique actif sur L. pneumophila étant un élément pronostique important, le choix du traitement empirique dune pneumopathie grave doit prendre en compte cette étiologie Lérythromycine est lantibiotique historique y compris des formes graves Depuis 1990 plusieurs auteurs proposent de traiter les patients par les fluoroquinolones ou les nouveaux macrolides Ces propositions se basent sur de nombreuses données expérimentales concordantes, faute détudes cliniques concordantes

18 Quelle antibiothérapie? Les nouveaux macrolides : in vitro, lactivité antibactérienne des nouveaux macrolides, en particulier lazithromycine, apparaît supérieure à celle de lérythromycine, démontre un effet postantibiotique puissant et savère bactéricide alors que lérythromycine nest que bactériostatique mais na pas lAMM en France Les fluoroquinolones sont actives sur les populations extracellulaires de Legionella avec des CMI plus faibles que celles de lérythromycine, elles apparaissent plus actives que lérythromycine sur les bactéries intracellulaires, elles se concentrent dans le parenchyme pulmonaire et possèdent un effet postantibiotique La télithromycine (kétolides) ne fait pas mieux que lérythromycine La rifampicine : in vitro lassociation érythromycine-rifampicine possède une activité synergique sur Legionella et évite lapparition de mutants résistants à la rifampicine. En revanche les données expérimentales sont moins convaincantes quant à lintérêt dassocier la rifampicine aux quinolones et aux nouveaux macrolides

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20 CONCLUSION La mortalité réanimatoire reste élevée Tendance à la baisse des chiffres de mortalité Effet de lantigénurie ? Effet dune modification de la prise en charge ? Attention aux risques de lantigénurie Absence de culture donc détudes microbiologiques Passer à «côté» des non LP 1 Il persiste des Faux négatifs (au moins au début) Plaidoyer pour le traitement empirique Aucun signe « a priori » spécifique Aucun signe « a priori » sensible Quelle antibiothérapie en réanimation ? Prendre en compte les études malgré « les limites » Recommandations de lafssaps

21 BIBLIOGRAPHIE P. Borella, M.T. Montagna, V. Romano-Spica, S. Stampi, G. Stancanelli and M. Triassi et al., Legionella infection risk from domestic hot water, Emerg Infect Dis 10 (3) (2004 Mar) Recommandations, circulaires : http ://www.sante.gouv.fr C. Campese, C. Maine and D. Che, Les légionelloses survenues en France en 2006, Bull Epidemiol Hebd 43 (2007) S.K. Gupta, T.F. Imperiale and G.A. Sarosi, Evaluation of the Winthrop-University Hospital criteria to identify Legionella pneumonia, Chest 120 (4) (2001 Oct) A. Gacouin, Y. Le Tulzo, S. Lavoue, C. Camus, J. Hoff and R. Bassen et al., Severe pneumonia due to Legionella pneumophila: prognostic factors, impact of delayed appropriate antimicrobial therapy, Intensive Care Med 28 (2002), M. El-Ebiary, X. Sarmiento, A. Torres, S. Nogué, E. Mesalles and M. Bodí et al., Prognostic factors of severe Legionella pneumonia requiring admission to ICU, Am J Respir Crit Care Med 156 (1997 C.H. Heath, D.I. Grove and D.F. Looke, Delay in appropriate therapy of Legionella pneumonia associated with increased mortality, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 15 (1996 D.R. Murdoch, Diagnosis of Legionella infection, Clin Infect Dis 36 (2003 Tkatch LS, Kusne S, Irish WD, Krystofiak S,Wing E. Epidemiology of Legionella pneumonia and factors associated with Legionellarelated mortality at a tertiary care center. Clin Infect Dis 1998


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