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PHOTOTHERAPIE DU PSORIASIS

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Présentation au sujet: "PHOTOTHERAPIE DU PSORIASIS"— Transcription de la présentation:

1 PHOTOTHERAPIE DU PSORIASIS
Marie-Claude Marguery, Service de Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse

2 PHOTOTHERAPIE du PSORIASIS
Différentes photothérapies utilisées. Traitements associés aux photothérapies. Indication et choix de la photothérapie. Lits à bronzer et Psoriasis : que faut-il en penser ?

3 Différentes photothérapies :
puvathérapie générale puvathérapie topique balnéopuvathérapie localisée ou corps entier photothérapie UVB à spectre étroit (TL nm)

4 PUVAthérapie générale
Technique reposant sur une irradiation UVA large spectre après prise orale d’un psoralène, utilisée depuis 30 ans environ, grande efficacité. Psoralène de référence : 8-méthoxypsoralène : 8-MOP méladinine ® : comprimés à 10 mg. administré par voie orale, 2 heures avant irradiation UVA. 0.6 mg/kg. 25 mg/m2 SC chez les sujets à poids trop faible ou sujets obèses  éviter sous-dosage et sur-dosage.

5 Si intolérance digestive (nausées) au 8-MOP Utilisation du 5-méthoxypsoralène : 5-MOP
Psoraderm-5® : comprimés à 20 mg. Administré par voie orale, 3 heures avant irradiation UVA. 1.2 m/kg Même nombre de cp / cp de Méladinine®

6 PUVAthérapie générale
Matériel d’irradiation : tubes fluorescents à vapeur de mercure à basse pression. Type Philips TL09 ou CLEO-UVA ou F85 Sylvania Spectre : 320 à 450 nm, pic à 352 nm

7 PUVAthérapie générale : contre-indications
ABSOLUES : Sd des hamartomes basocellulaires, Sd des naevi dysplasiques héréditaires, ATCD personnel de MM, LES, DM, maladies + troubles de réparation ADN. RELATIVES MAJEURES : âge <10 ans, grossesse et allaitement, ATCD de carcinome cutané, exposition antérieure aux R.I., kératoses actiniques, traitement immunosuppresseur associé, porphyres. RELATIVES MINEURES : âge < 16 ans, cataracte, maladies bulleuses AI, altérations hépatiques biologiques, insuffisance rénale, prise de médicaments phototoxiques au long cours, phototype 1 (roux).

8 PUVAthérapie générale : bilan pré-thérapeutique
Interrogatoire : prises médicamenteuses au long cours + ATCD Examen clinique dermatologique Interrogatoire + examen clinique phototype ++++ Biologie : * créatininémie * transaminases * ± ACAN Consultation d’ophtalmologie souhaitable

9 PUVAthérapie générale : doses d’UVA 3 protocoles
Doses fonction du phototype Protocole « doux », « classique » et « agressif » où les doses sont proches de l’érythème. Protocole « doux » au 8-MOP (0.6 mg/kg) Phototype Dose Initiale J/cm2 Progression à chaque séance J/cm2 Dose maximale J/cm2 II 1 0.25 5 III 1.5 7 IV 2 0.50 9 V 2.5 11 VI 3 12

10 PUVAthérapie générale : Doses UVA
Protocole « classique » au 8-MOP (0.6mg/kg) Phototype Dose Initiale J/cm2 Progression à chaque séance J/cm2 Dose maximale J/cm2 II 1.5 0.25 6 III 2 8 IV 3 0.50 10 V 4 1 12 VI 5 15 Protocole « agressif » : dose initiale = valeur du phototype !

11 PUVAthérapie générale : fréquence des séances
Traitement d’attaque : 3 séances/semaine durant 4 à 5 semaines 2 séances/semaine : aussi efficace dans études comparatives, mais pas d’économie de dose totale, intérêt si patient éloigné de cabine Traitement d’entretien : bref ! 2 séances/semaine pendant 15 jours 1 séance/semaine pendant 15 jours

12 PUVAthérapie générale : Résultats
Efficacité +++ Blanchiment complet ou quasi complet obtenu dans 80 à 95 % des cas En 15 à 30 séances Dose totale d’UVA moyenne : 100 J/cm2 (60 à 150 J/cm2) Rémission à 1 an, estimée autour de 30 à 50 %

13 PUVAthérapie générale : Précautions et surveillance
Erythème phototoxique adaptation des doses. * érythème induit par la PUVA retardé, 24 h à 36 h après irradiation, maximum entre 48ème et 72ème heure. Protection oculaire pendant la séance et pendant 12 heures suivant l’ingestion du psoralène. Risque carcinogène de la PUVA, dose-dépendant, connu.

14 PUVAthérapie générale : précautions et surveillance
Respect des doses cumulées limites : Pour une cure : 100 à 150 J/cm2 Pour une année : 30 séances Pour une vie :  150 à 200 séances  J/cm2 : phototype clair  J/cm2 : phototype foncé

15 Autres PUVAthérapies PUVA thérapie topique : Application du psoralène sous la forme de crème ou de lotion, sur les lésions uniquement, suivie d’irradiation UVA. En France : méladinine®solution faible, technique peu utilisée car phototoxicité fréquente et hyperpigmentation séquellaire, tenace, inesthétique.

16 Balnéo-PUVAthérapie :
Immersion du corps entier ou d’une partie dans de l’eau contenant du 8-MOP à 2.4 mgr/l. BP localisée : palmo-plantaire, méladinine® solution faible, ½ flacon dans 5 litres d’eau. BP corps entier : méladinine ® solution forte, 2 flacons dans 150 litres d’eau. Durée du bain : 15 min. Température de l’eau : 37 °. Séchage par tamponnements sans frotter. Irradiation UVA : juste après le bain pour BP corps entier et 30 mn après le bain pour BP localisée.

17 Intérêts de la balnéo-PUVAthérapie corps entier
En cas de contre-indications du psoralène : IH, IR, cataracte. En cas de phototype VI car doses UVA utilisées, environ 4 fois inférieures Risque carcinogène inférieur ? Réponse négative [8-MOP] qui intervient dans la carcinogénèse de la PUVA, plus élevée en BP. Risque carcinogène identique pour la PUVA orale et la balnéo-PUVAthérapie

18 Photothérapie UVB à spectre étroit
Utilisée avec succès depuis les années Réalisée avec des tubes Philips TL01. Lampe fluorescente au phosphore spectre étroit centré sur le 313 nm. Rayonnement directement actif, reproduisant l’ensoleillement du bord de Mer Morte. Contre-indications similaires à PUVA sauf grossesse, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, cataracte. Réalisable chez l’enfant mais peu recommandée avant l’âge de 10 ans.

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20 UVB TL01 Phototype II J/cm2 Phototype III Phototype IV 0,200 0,250
0,300 0,240 0,390 0,290 0,360 0,510 0,350 0,430 0,660 0,500 0,520 0,860 0,600 0,620 0,990 0,750 1,090 0,730 0,900 1,2 0,800 1,080 1,3 0,880 1,560 1,590 0,970 1,6 1,750 1,070 1,8 1,290 1,4

21 UVB TL01 Phototype II : Dose 1 : 0,200 J/cm2 de 20 % par séance  0,600 J de 10 % par séance  dose maximale de 1,4 J Phototype III : Dose 1 : 0,250 J/cm2 20 % par séance  dose maximale de 1,6 J Phototype IV : Dose 1 : 0,300 J/cm2 de 30 % par séance  0,900 J de 10 % par séance  dose maximale de 1,8 J

22 Photothérapie UVB à spectre étroit
Traitement d’attaque : 3 séances/semaine impérativement. 2 séances/semaine, efficacité inférieure +++/3 séances. Traitement d’entretien bref, similaire à PUVA thérapie. Efficacité +++ Blanchiment obtenu dans 60 à 80 % des cas. Dose cumulée : 15 à 30 J/cm2, 20 à 30 séances. Durée de rémission à l’arrêt : estimée à 5 mois.

23 Photothérapie du Psoriasis : Traitements Associés
- Association aux rétinoïdes per os (acitrétine) Re-PUVA ou Re-TL01. Avantage de l’association démontrée par études ouvertes et contrôlées, comparatives.  Qualité du résultat.  Dose totale d’UVA ou UVB de moitié environ.

24 - Re-PUVA ou Re-TL01 Efficacité supérieure liée à meilleure pénétration des UV par  hyperkératose. Soriatane débuté 15 jours avant la photothérapie, poursuivi pendant et après l’arrêt de photothérapie  entretien du résultat obtenu.

25 Photothérapie du Psoriasis : Traitements associés
Intérêt de l’association calcipotriol (Daivonex®) – PUVA et calcipotriol – TL01. Intérêt de l’association tazarotène – photothérapie (PUVA ou TL01).  Efficacité supérieure

26 Indication et Choix de la Photothérapie
Photothérapie : traitement de première ligne du psoriasis en plaque chronique modérée à sévère (SCA > 10 % et/ou DLQI > 10) Pso pustuleux et érythrodermiques ne sont pas de bonnes indications (aggravation possible)

27 Choix PUVAthérapie/UVB-TL01
UVB TL01 à utiliser en première intention en raison d’une efficacité presque équivalente à la PUVA, facilité de réalisation, risque carcinogène présumé inférieur. UVB TL01 : traitement de choix du psoriasis de l’enfant, la femme enceinte.

28 Choix PUVAthérapie/UVB TL01
PUVA à utiliser en première intention si psoriasis étendus sévères (score PASI très élevé). PUVA à utiliser en deuxième intention si résistance aux TL01 (observée dans de rares cas) ou si récidive trop rapide à arrêt des TL01.

29 Indication et Choix de la Photothérapie
Balnéopuvathérapie corps entier : . Phototype VI . CI psoralènes Balnéopuvathérapie localisée : . Psoriasis palmo-plantaire

30 Lits à Bronzer et Psoriasis : que faut-il en penser ?
Patients psoriasiques demandent ou pouvent demander si les séances de lits à bronzer pourraient être efficace pour contrôler leur psoriasis. Certains patients  utilisation antérieure des lits à bronzer avec efficacité. Réponse dermatologue : absence d’efficacité attendue des lits à bronzer compte tenu de la très faible quantité d’UVB (0.7 %) émise.

31 Turner et al. Br J Dermatol 2000;143:957-963
Etude randomisée contrôlée UVA des lits à bronzer/placebo (lumière visible) chez 36 patients psoriasiques, atteinte stable légère à modérée. Irradiation UVA d’un hémicorps. Irradiation lumière visible de l’autre hémicorps en appliquant un film opaque anti-UVA sur la moitié des tubes. 3 séances/semaine pendant 4 semaines, 12 séances. Evaluation : score PASI modifié, score de lésions cibles, questionnaire patient.

32 Turner et al. Br J Dermatol 2000;143:957-963
Résultats : 17 patients (47 %) : réduction du PASI plus importante côté UVA/côté placebo. 11 patients (31 %) : pas de différence. 8 patients (22 %) : amélioration plus marquée côté placebo. Réduction faible du PASI : 4,4  3,9 côté UVA 4,4  4,2 côté placebo P = 0,044

33 Turner et al. Br J Dermatol 2000;143:957-963
Score lésions cibles :  significative de l’érythème seulement. Questionnaire patient : 64 % des patients pensaient que la réponse était suffisamment bonne pour réutiliser les lits à bronzer pour traiter leur psoriasis.

34 Lits à Bronzer et Psoriasis : que faut-il en penser ?
Faible efficacité des lits à bronzer. Risque connu de photovieillissement et mélanome malin. Pratique des lits à bronzer non recommandée aux patients psoriasiques.


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