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1 PHOTOTHERAPIE DU PSORIASIS Marie-Claude Marguery, Service de Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse.

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1 1 PHOTOTHERAPIE DU PSORIASIS Marie-Claude Marguery, Service de Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse

2 2 Différentes photothérapies utilisées. Traitements associés aux photothérapies. Indication et choix de la photothérapie. Lits à bronzer et Psoriasis : que faut-il en penser ? PHOTOTHERAPIE du PSORIASIS

3 3 Différentes photothérapies : puvathérapie générale puvathérapie topique balnéopuvathérapie localisée ou corps entier photothérapie UVB à spectre étroit (TL nm)

4 4 PUVAthérapie générale Technique reposant sur une irradiation UVA large spectre après prise orale dun psoralène, utilisée depuis 30 ans environ, grande efficacité. Psoralène de référence : 8-méthoxypsoralène : 8-MOP méladinine ® : comprimés à 10 mg. administré par voie orale, 2 heures avant irradiation UVA. 0.6 mg/kg. 25 mg/m 2 SC chez les sujets à poids trop faible ou sujets obèses éviter sous-dosage et sur-dosage.

5 5 Si intolérance digestive (nausées) au 8-MOP Utilisation du 5-méthoxypsoralène : 5-MOP Psoraderm-5 ® : comprimés à 20 mg. Administré par voie orale, 3 heures avant irradiation UVA. 1.2 m/kg Même nombre de cp / cp de Méladinine ®

6 6 Matériel dirradiation : tubes fluorescents à vapeur de mercure à basse pression. Type Philips TL09 ou CLEO-UVA ou F85 Sylvania Spectre : 320 à 450 nm, pic à 352 nm PUVAthérapie générale

7 7 PUVAthérapie générale : contre-indications ABSOLUES : Sd des hamartomes basocellulaires, Sd des naevi dysplasiques héréditaires, ATCD personnel de MM, LES, DM, maladies + troubles de réparation ADN. RELATIVES MAJEURES : âge <10 ans, grossesse et allaitement, ATCD de carcinome cutané, exposition antérieure aux R.I., kératoses actiniques, traitement immunosuppresseur associé, porphyres. RELATIVES MINEURES : âge < 16 ans, cataracte, maladies bulleuses AI, altérations hépatiques biologiques, insuffisance rénale, prise de médicaments phototoxiques au long cours, phototype 1 (roux).

8 8 PUVAthérapie générale : bilan pré-thérapeutique Interrogatoire : prises médicamenteuses au long cours + ATCD Examen clinique dermatologique Interrogatoire + examen clinique phototype ++++ Biologie : * créatininémie * transaminases * ± ACAN Consultation dophtalmologie souhaitable

9 9 PUVAthérapie générale : doses dUVA 3 protocoles Doses fonction du phototype Protocole « doux », « classique » et « agressif » où les doses sont proches de lérythème. Protocole « doux » au 8-MOP (0.6 mg/kg) Phototype Dose Initiale J/cm 2 Progression à chaque séance J/cm 2 Dose maximale J/cm 2 II III IV V VI3112

10 10 PUVAthérapie générale : Doses UVA Protocole « classique » au 8-MOP (0.6mg/kg) Phototype Dose Initiale J/cm 2 Progression à chaque séance J/cm 2 Dose maximale J/cm 2 II III IV V4112 VI5115 Protocole « agressif » : dose initiale = valeur du phototype !

11 11 PUVAthérapie générale : fréquence des séances Traitement dattaque : 3 séances/semaine durant 4 à 5 semaines 2 séances/semaine : aussi efficace dans études comparatives, mais pas déconomie de dose totale, intérêt si patient éloigné de cabine Traitement dentretien : bref ! 2 séances/semaine pendant 15 jours 1 séance/semaine pendant 15 jours

12 12 PUVAthérapie générale : Résultats Efficacité +++ Blanchiment complet ou quasi complet obtenu dans 80 à 95 % des cas En 15 à 30 séances Dose totale dUVA moyenne : 100 J/cm 2 (60 à 150 J/cm 2 ) Rémission à 1 an, estimée autour de 30 à 50 %

13 13 PUVAthérapie générale : Précautions et surveillance Erythème phototoxique adaptation des doses. * érythème induit par la PUVA retardé, 24 h à 36 h après irradiation, maximum entre 48ème et 72ème heure. Protection oculaire pendant la séance et pendant 12 heures suivant lingestion du psoralène. Risque carcinogène de la PUVA, dose-dépendant, connu.

14 14 Respect des doses cumulées limites : Pour une cure : 100 à 150 J/cm 2 Pour une année : 30 séances Pour une vie : 150 à 200 séances 1200 J/cm 2 : phototype clair 1500 J/cm 2 : phototype foncé PUVAthérapie générale : précautions et surveillance

15 15 Autres PUVAthérapies 1)PUVA thérapie topique : Application du psoralène sous la forme de crème ou de lotion, sur les lésions uniquement, suivie dirradiation UVA. En France : méladinine ® solution faible, technique peu utilisée car phototoxicité fréquente et hyperpigmentation séquellaire, tenace, inesthétique.

16 16 2)Balnéo-PUVAthérapie : Immersion du corps entier ou dune partie dans de leau contenant du 8-MOP à 2.4 mgr/l. BP localisée : palmo-plantaire, méladinine ® solution faible, ½ flacon dans 5 litres deau. BP corps entier : méladinine ® solution forte, 2 flacons dans 150 litres deau. Durée du bain : 15 min. Température de leau : 37 °. Séchage par tamponnements sans frotter. Irradiation UVA : juste après le bain pour BP corps entier et 30 mn après le bain pour BP localisée.

17 17 Intérêts de la balnéo-PUVAthérapie corps entier En cas de contre-indications du psoralène : IH, IR, cataracte. En cas de phototype VI car doses UVA utilisées, environ 4 fois inférieures Risque carcinogène inférieur ? Réponse négative [8-MOP] qui intervient dans la carcinogénèse de la PUVA, plus élevée en BP. Risque carcinogène identique pour la PUVA orale et la balnéo-PUVAthérapie

18 18 Photothérapie UVB à spectre étroit Utilisée avec succès depuis les années Réalisée avec des tubes Philips TL01. Lampe fluorescente au phosphore spectre étroit centré sur le 313 nm. Rayonnement directement actif, reproduisant lensoleillement du bord de Mer Morte. Contre-indications similaires à PUVA sauf grossesse, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, cataracte. Réalisable chez lenfant mais peu recommandée avant lâge de 10 ans.

19 19

20 20 Phototype II J/cm 2 Phototype III J/cm 2 Phototype IV J/cm 2 0,2000,2500,300 0,2400,3000,390 0,2900,3600,510 0,3500,4300,660 0,5000,5200,860 0,6000,6200,990 0,6600,7501,090 0,7300,9001,2 0,8001,0801,3 0,8801,5601,590 0,9701,61,750 1,0701,61,8 1,2901,61,8 1,41,61,8 UVB TL01

21 21 Phototype II : Dose 1 : 0,200 J/cm 2 de 20 % par séance 0,600 J de 10 % par séance dose maximale de 1,4 J Phototype III : Dose 1 : 0,250 J/cm 2 20 % par séance dose maximale de 1,6 J Phototype IV : Dose 1 : 0,300 J/cm 2 de 30 % par séance 0,900 J de 10 % par séance dose maximale de 1,8 J UVB TL01

22 22 Photothérapie UVB à spectre étroit Traitement dattaque : 3 séances/semaine impérativement. 2 séances/semaine, efficacité inférieure +++/3 séances. Traitement dentretien bref, similaire à PUVA thérapie. Efficacité +++ Blanchiment obtenu dans 60 à 80 % des cas. Dose cumulée : 15 à 30 J/cm 2, 20 à 30 séances. Durée de rémission à larrêt : estimée à 5 mois.

23 23 Photothérapie du Psoriasis : Traitements Associés - Association aux rétinoïdes per os (acitrétine) Re-PUVA ou Re-TL01. Avantage de lassociation démontrée par études ouvertes et contrôlées, comparatives. Qualité du résultat. Dose totale dUVA ou UVB de moitié environ.

24 24 Efficacité supérieure liée à meilleure pénétration des UV par hyperkératose. Soriatane débuté 15 jours avant la photothérapie, poursuivi pendant et après larrêt de photothérapie entretien du résultat obtenu. - Re-PUVA ou Re-TL01

25 25 Photothérapie du Psoriasis : Traitements associés - Intérêt de lassociation calcipotriol (Daivonex ® ) – PUVA et calcipotriol – TL01. -Intérêt de lassociation tazarotène – photothérapie (PUVA ou TL01). Efficacité supérieure

26 26 Indication et Choix de la Photothérapie -Photothérapie : traitement de première ligne du psoriasis en plaque chronique modérée à sévère (SCA > 10 % et/ou DLQI > 10) -Pso pustuleux et érythrodermiques ne sont pas de bonnes indications (aggravation possible)

27 27 Choix PUVAthérapie/UVB-TL01 UVB TL01 à utiliser en première intention en raison dune efficacité presque équivalente à la PUVA, facilité de réalisation, risque carcinogène présumé inférieur. UVB TL01 : traitement de choix du psoriasis de lenfant, la femme enceinte.

28 28 PUVA à utiliser en première intention si psoriasis étendus sévères (score PASI très élevé). PUVA à utiliser en deuxième intention si résistance aux TL01 (observée dans de rares cas) ou si récidive trop rapide à arrêt des TL01. Choix PUVAthérapie/UVB TL01

29 29 Indication et Choix de la Photothérapie - Balnéopuvathérapie corps entier :. Phototype VI. CI psoralènes -Balnéopuvathérapie localisée :. Psoriasis palmo-plantaire

30 30 Lits à Bronzer et Psoriasis : que faut-il en penser ? - Patients psoriasiques demandent ou pouvent demander si les séances de lits à bronzer pourraient être efficace pour contrôler leur psoriasis. - Certains patients utilisation antérieure des lits à bronzer avec efficacité. - Réponse dermatologue : absence defficacité attendue des lits à bronzer compte tenu de la très faible quantité dUVB (0.7 %) émise.

31 31 Turner et al. Br J Dermatol 2000;143: Etude randomisée contrôlée UVA des lits à bronzer/placebo (lumière visible) chez 36 patients psoriasiques, atteinte stable légère à modérée. - Irradiation UVA dun hémicorps. - Irradiation lumière visible de lautre hémicorps en appliquant un film opaque anti-UVA sur la moitié des tubes. - 3 séances/semaine pendant 4 semaines, 12 séances. - Evaluation : score PASI modifié, score de lésions cibles, questionnaire patient.

32 32 Turner et al. Br J Dermatol 2000;143: Résultats : -17 patients (47 %) : réduction du PASI plus importante côté UVA/côté placebo. -11 patients (31 %) : pas de différence. -8 patients (22 %) : amélioration plus marquée côté placebo. -Réduction faible du PASI : -4,4 3,9 côté UVA -4,4 4,2 côté placebo -P = 0,044

33 33 Turner et al. Br J Dermatol 2000;143: Score lésions cibles : significative de lérythème seulement. -Questionnaire patient : 64 % des patients pensaient que la réponse était suffisamment bonne pour réutiliser les lits à bronzer pour traiter leur psoriasis.

34 34 -Faible efficacité des lits à bronzer. -Risque connu de photovieillissement et mélanome malin. -Pratique des lits à bronzer non recommandée aux patients psoriasiques. Lits à Bronzer et Psoriasis : que faut-il en penser ?


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