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1 PHOTOTHERAPIE DU PSORIASIS Marie-Claude Marguery, Service de Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse.

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1 1 PHOTOTHERAPIE DU PSORIASIS Marie-Claude Marguery, Service de Dermatologie, Hôpital Purpan, Toulouse

2 2 Différentes photothérapies utilisées. Traitements associés aux photothérapies. Indication et choix de la photothérapie. Lits à bronzer et Psoriasis : que faut-il en penser ? PHOTOTHERAPIE du PSORIASIS

3 3 Différentes photothérapies : puvathérapie générale puvathérapie topique balnéopuvathérapie localisée ou corps entier photothérapie UVB à spectre étroit (TL01-311 nm)

4 4 PUVAthérapie générale Technique reposant sur une irradiation UVA large spectre après prise orale dun psoralène, utilisée depuis 30 ans environ, grande efficacité. Psoralène de référence : 8-méthoxypsoralène : 8-MOP méladinine ® : comprimés à 10 mg. administré par voie orale, 2 heures avant irradiation UVA. 0.6 mg/kg. 25 mg/m 2 SC chez les sujets à poids trop faible ou sujets obèses éviter sous-dosage et sur-dosage.

5 5 Si intolérance digestive (nausées) au 8-MOP Utilisation du 5-méthoxypsoralène : 5-MOP Psoraderm-5 ® : comprimés à 20 mg. Administré par voie orale, 3 heures avant irradiation UVA. 1.2 m/kg Même nombre de cp / cp de Méladinine ®

6 6 Matériel dirradiation : tubes fluorescents à vapeur de mercure à basse pression. Type Philips TL09 ou CLEO-UVA ou F85 Sylvania Spectre : 320 à 450 nm, pic à 352 nm PUVAthérapie générale

7 7 PUVAthérapie générale : contre-indications ABSOLUES : Sd des hamartomes basocellulaires, Sd des naevi dysplasiques héréditaires, ATCD personnel de MM, LES, DM, maladies + troubles de réparation ADN. RELATIVES MAJEURES : âge <10 ans, grossesse et allaitement, ATCD de carcinome cutané, exposition antérieure aux R.I., kératoses actiniques, traitement immunosuppresseur associé, porphyres. RELATIVES MINEURES : âge < 16 ans, cataracte, maladies bulleuses AI, altérations hépatiques biologiques, insuffisance rénale, prise de médicaments phototoxiques au long cours, phototype 1 (roux).

8 8 PUVAthérapie générale : bilan pré-thérapeutique Interrogatoire : prises médicamenteuses au long cours + ATCD Examen clinique dermatologique Interrogatoire + examen clinique phototype ++++ Biologie : * créatininémie * transaminases * ± ACAN Consultation dophtalmologie souhaitable

9 9 PUVAthérapie générale : doses dUVA 3 protocoles Doses fonction du phototype Protocole « doux », « classique » et « agressif » où les doses sont proches de lérythème. Protocole « doux » au 8-MOP (0.6 mg/kg) Phototype Dose Initiale J/cm 2 Progression à chaque séance J/cm 2 Dose maximale J/cm 2 II10.255 III1.50.257 IV20.509 V2.50.5011 VI3112

10 10 PUVAthérapie générale : Doses UVA Protocole « classique » au 8-MOP (0.6mg/kg) Phototype Dose Initiale J/cm 2 Progression à chaque séance J/cm 2 Dose maximale J/cm 2 II1.50.256 III20.258 IV30.5010 V4112 VI5115 Protocole « agressif » : dose initiale = valeur du phototype !

11 11 PUVAthérapie générale : fréquence des séances Traitement dattaque : 3 séances/semaine durant 4 à 5 semaines 2 séances/semaine : aussi efficace dans études comparatives, mais pas déconomie de dose totale, intérêt si patient éloigné de cabine Traitement dentretien : bref ! 2 séances/semaine pendant 15 jours 1 séance/semaine pendant 15 jours

12 12 PUVAthérapie générale : Résultats Efficacité +++ Blanchiment complet ou quasi complet obtenu dans 80 à 95 % des cas En 15 à 30 séances Dose totale dUVA moyenne : 100 J/cm 2 (60 à 150 J/cm 2 ) Rémission à 1 an, estimée autour de 30 à 50 %

13 13 PUVAthérapie générale : Précautions et surveillance Erythème phototoxique adaptation des doses. * érythème induit par la PUVA retardé, 24 h à 36 h après irradiation, maximum entre 48ème et 72ème heure. Protection oculaire pendant la séance et pendant 12 heures suivant lingestion du psoralène. Risque carcinogène de la PUVA, dose-dépendant, connu.

14 14 Respect des doses cumulées limites : Pour une cure : 100 à 150 J/cm 2 Pour une année : 30 séances Pour une vie : 150 à 200 séances 1200 J/cm 2 : phototype clair 1500 J/cm 2 : phototype foncé PUVAthérapie générale : précautions et surveillance

15 15 Autres PUVAthérapies 1)PUVA thérapie topique : Application du psoralène sous la forme de crème ou de lotion, sur les lésions uniquement, suivie dirradiation UVA. En France : méladinine ® solution faible, technique peu utilisée car phototoxicité fréquente et hyperpigmentation séquellaire, tenace, inesthétique.

16 16 2)Balnéo-PUVAthérapie : Immersion du corps entier ou dune partie dans de leau contenant du 8-MOP à 2.4 mgr/l. BP localisée : palmo-plantaire, méladinine ® solution faible, ½ flacon dans 5 litres deau. BP corps entier : méladinine ® solution forte, 2 flacons dans 150 litres deau. Durée du bain : 15 min. Température de leau : 37 °. Séchage par tamponnements sans frotter. Irradiation UVA : juste après le bain pour BP corps entier et 30 mn après le bain pour BP localisée.

17 17 Intérêts de la balnéo-PUVAthérapie corps entier En cas de contre-indications du psoralène : IH, IR, cataracte. En cas de phototype VI car doses UVA utilisées, environ 4 fois inférieures Risque carcinogène inférieur ? Réponse négative [8-MOP] qui intervient dans la carcinogénèse de la PUVA, plus élevée en BP. Risque carcinogène identique pour la PUVA orale et la balnéo-PUVAthérapie

18 18 Photothérapie UVB à spectre étroit Utilisée avec succès depuis les années 90-95. Réalisée avec des tubes Philips TL01. Lampe fluorescente au phosphore spectre étroit centré sur le 313 nm. Rayonnement directement actif, reproduisant lensoleillement du bord de Mer Morte. Contre-indications similaires à PUVA sauf grossesse, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, cataracte. Réalisable chez lenfant mais peu recommandée avant lâge de 10 ans.

19 19

20 20 Phototype II J/cm 2 Phototype III J/cm 2 Phototype IV J/cm 2 0,2000,2500,300 0,2400,3000,390 0,2900,3600,510 0,3500,4300,660 0,5000,5200,860 0,6000,6200,990 0,6600,7501,090 0,7300,9001,2 0,8001,0801,3 0,8801,5601,590 0,9701,61,750 1,0701,61,8 1,2901,61,8 1,41,61,8 UVB TL01

21 21 Phototype II : Dose 1 : 0,200 J/cm 2 de 20 % par séance 0,600 J de 10 % par séance dose maximale de 1,4 J Phototype III : Dose 1 : 0,250 J/cm 2 20 % par séance dose maximale de 1,6 J Phototype IV : Dose 1 : 0,300 J/cm 2 de 30 % par séance 0,900 J de 10 % par séance dose maximale de 1,8 J UVB TL01

22 22 Photothérapie UVB à spectre étroit Traitement dattaque : 3 séances/semaine impérativement. 2 séances/semaine, efficacité inférieure +++/3 séances. Traitement dentretien bref, similaire à PUVA thérapie. Efficacité +++ Blanchiment obtenu dans 60 à 80 % des cas. Dose cumulée : 15 à 30 J/cm 2, 20 à 30 séances. Durée de rémission à larrêt : estimée à 5 mois.

23 23 Photothérapie du Psoriasis : Traitements Associés - Association aux rétinoïdes per os (acitrétine) Re-PUVA ou Re-TL01. Avantage de lassociation démontrée par études ouvertes et contrôlées, comparatives. Qualité du résultat. Dose totale dUVA ou UVB de moitié environ.

24 24 Efficacité supérieure liée à meilleure pénétration des UV par hyperkératose. Soriatane débuté 15 jours avant la photothérapie, poursuivi pendant et après larrêt de photothérapie entretien du résultat obtenu. - Re-PUVA ou Re-TL01

25 25 Photothérapie du Psoriasis : Traitements associés - Intérêt de lassociation calcipotriol (Daivonex ® ) – PUVA et calcipotriol – TL01. -Intérêt de lassociation tazarotène – photothérapie (PUVA ou TL01). Efficacité supérieure

26 26 Indication et Choix de la Photothérapie -Photothérapie : traitement de première ligne du psoriasis en plaque chronique modérée à sévère (SCA > 10 % et/ou DLQI > 10) -Pso pustuleux et érythrodermiques ne sont pas de bonnes indications (aggravation possible)

27 27 Choix PUVAthérapie/UVB-TL01 UVB TL01 à utiliser en première intention en raison dune efficacité presque équivalente à la PUVA, facilité de réalisation, risque carcinogène présumé inférieur. UVB TL01 : traitement de choix du psoriasis de lenfant, la femme enceinte.

28 28 PUVA à utiliser en première intention si psoriasis étendus sévères (score PASI très élevé). PUVA à utiliser en deuxième intention si résistance aux TL01 (observée dans de rares cas) ou si récidive trop rapide à arrêt des TL01. Choix PUVAthérapie/UVB TL01

29 29 Indication et Choix de la Photothérapie - Balnéopuvathérapie corps entier :. Phototype VI. CI psoralènes -Balnéopuvathérapie localisée :. Psoriasis palmo-plantaire

30 30 Lits à Bronzer et Psoriasis : que faut-il en penser ? - Patients psoriasiques demandent ou pouvent demander si les séances de lits à bronzer pourraient être efficace pour contrôler leur psoriasis. - Certains patients utilisation antérieure des lits à bronzer avec efficacité. - Réponse dermatologue : absence defficacité attendue des lits à bronzer compte tenu de la très faible quantité dUVB (0.7 %) émise.

31 31 Turner et al. Br J Dermatol 2000;143:957-963 - Etude randomisée contrôlée UVA des lits à bronzer/placebo (lumière visible) chez 36 patients psoriasiques, atteinte stable légère à modérée. - Irradiation UVA dun hémicorps. - Irradiation lumière visible de lautre hémicorps en appliquant un film opaque anti-UVA sur la moitié des tubes. - 3 séances/semaine pendant 4 semaines, 12 séances. - Evaluation : score PASI modifié, score de lésions cibles, questionnaire patient.

32 32 Turner et al. Br J Dermatol 2000;143:957-963 Résultats : -17 patients (47 %) : réduction du PASI plus importante côté UVA/côté placebo. -11 patients (31 %) : pas de différence. -8 patients (22 %) : amélioration plus marquée côté placebo. -Réduction faible du PASI : -4,4 3,9 côté UVA -4,4 4,2 côté placebo -P = 0,044

33 33 Turner et al. Br J Dermatol 2000;143:957-963 -Score lésions cibles : significative de lérythème seulement. -Questionnaire patient : 64 % des patients pensaient que la réponse était suffisamment bonne pour réutiliser les lits à bronzer pour traiter leur psoriasis.

34 34 -Faible efficacité des lits à bronzer. -Risque connu de photovieillissement et mélanome malin. -Pratique des lits à bronzer non recommandée aux patients psoriasiques. Lits à Bronzer et Psoriasis : que faut-il en penser ?


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