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WWW.ICAD-CISD.COM Atelier sur les nouvelles technologies de prévention du VIH Module 1: Définitions élémentaires.

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1 Atelier sur les nouvelles technologies de prévention du VIH Module 1: Définitions élémentaires

2 Objectifs Cet atelier : Accroîtra la capacité de représentants des médias de faire état avec exactitude et sensibilité des résultats dessais cliniques de nouvelles technologies de prévention (NTP). Développera les compétences danalyse critique du discours médiatique sur les essais de prévention du VIH, parmi les organismes communautaires. Accroîtra la capacité de représentants communautaires de comprendre et de communiquer efficacement les résultats dessais cliniques de NTP.

3 Exercice de réchauffement Lisez les articles qui vous ont été remis. Ils font tous état des mêmes résultats dessai. Questions de discussion : 1. Quel est le ton de chaque article? (Optimiste? Pessimiste?) 2. À quelle conclusion arrivez-vous, après avoir lu chaque article? 3. Quelles informations considérez-vous manquantes?

4 Imaginons une gamme complète dinterventions Changement comportemental centré sur les droits Counselling et test volontaires Dépistage et traitement dITS Circoncision masculine médicale Vaccins préventifs Prophylaxie pré- exposition (PPrE) Avant lexposition Point de transmission Après linfection Condoms masculin et féminin avec lubrifiant Traitement pour la prévention de la transmission périnatale Matériel dinjection stérile Prophylaxie post-exposition (PPE) Microbicides vaginaux et rectaux Barrières cervicales Traitement antirétroviral Traitement dinfections opportunistes Soins/nutrition élémentaires Prévention pour personnes séropositives Éducation et changement comportemental centrés sur les droits Vaccins thérapeutiques Traitements fonctionnels

5 Quelles NTP? Vaccins? PPrE? Microbicides? Circoncision masculine médicale? Condom féminin? Traitement préventif?

6 CIRCONCISION MASCULINE MÉDICALE

7 La circoncision masculine 3 essais réalisés : Orange Farm, Rakai, Kisumu En 2006, des CSSD ont fait cesser les essais en raison dun effet positif évident (entre 51 et 60 %) LOMS a publié une recommandation fondée sur les résultats des essais

8 Circoncision masculine médicale 60 % de réduction du risque pour les hommes séronégatifs circoncis, lors de rapports sexuels vaginaux non protégés avec une femme séropositive au VIH Les essais nont pas montré de réduction du risque de transmission du VIH dun homme séropositif circoncis à une femme séronégative De fait, un essai a montré linverse : risque accru pour les femmes ayant un époux séropositif circoncis; probablement dû à une reprise trop hâtive des rapports sexuels après la circoncision Aucune information sur leffet de la circoncision sur la transmission du VIH par voie anale, chez la femme ou lhomme

9 Défis de la circoncision masculine Les messages au public doivent être très clairs : la circoncision réduit mais nélimine pas le risque de VIH chez lhomme Besoin déducation sur la différence entre la mutilation génitale féminine (MGF) et la circoncision masculine « Résultats potentiellement néfastes » : substitution au condom, complications chirurgicales, temps de guérison insuffisant Significations religieuses et culturelles de la circoncision Éthique de la promotion de la circoncision pour les nourrissons de sexe masculin

10 LE CONDOM FÉMININ

11 Condom féminin Un mince sac que la femme peut insérer dans son vagin avant un rapport sexuel, pour prévenir la grossesse et les infections transmissibles sexuellement (ITS) – y compris le VIH « FC1 » : polyuréthane; « FC2 » : caoutchouc nitrile (moins bruyant, moins coûteux que le « FC1 ») La seule méthode éprouvée de prévention du VIH initiée par la femme, présentement sur le marché Peut-être inséré dans le vagin ou lanus Même efficacité que le condom masculin pour la prévention des ITS et la contraception Ou « condom interne »

12 Défis du condom féminin Presque tous (99,6 %) les condoms distribués à léchelle mondiale sont des condoms masculins. Seule une mince proportion de femmes ont accès au condom féminin dans le monde. Pourquoi? Prix élevé : 0,60 $US vs 0,04 $US pour le condom masculin Enjeux dacceptabilité réelle et perçue : emcombrant, difficile à utiliser, les partenaires masculins ne laiment pas, tabous liés à la sexualité féminine Appui insuffisant des bailleurs de fonds et des responsables des politiques : faible intérêt parmi les principaux bailleurs de fonds et les gouvernements Malaise parmi les « protecteurs du public » : professionnels de la santé et responsables de programmes sur le VIH/sida

13 ENJEUX LIÉS AUX MÉTHODES DE PRÉVENTION À BASE DARV

14 Options préventives à base dantirétroviraux Avant lexposition Point de transmission Après lexposition PPrE Traitement au partenaire séropositif Microbicides vaginaux (anneaux) Microbicides vaginaux (gels) et microbicides rectaux Prévention de la transmission périnatale PPE

15 Moyens de prévention du VIH Sans ARVÀ base dARV Condoms m & f Circoncision Matériel dinjec- tion stérile Vaccins CTV PPE PPrE Traitement du partenaire séropositif Microbicides vaginaux et rectaux Prévention de la transmission périnatale

16 PPE Prévention de la transmission périnatale Traitement partenaire séropositif PPrEMicrobicides Multiples ARV Névirapine; combinaison, si possible (AZT+3tc+ névirapine) Multiples ARV Ténofovir et Truvada Ténofovir, TMC 120 (daviripine), UC781, MV-150 Pilules Pilules, compte-gouttes iv. Pilules, injection Pilules Gels vaginaux et rectaux avec applicateur, anneau vaginal, film Chaque jour pendant 4 semaines Varie de traitement continu, jusquà doses juste avant, pendant, après accouchement Au moins chaque jour Au moins chaque jour, dosage possible en lien avec exposition Avant et possiblement après le rapport sexuel; possiblement à dose quotidienne Comparaison de méthodes préventives à base dARV Médicaments Présentation Fréquence dusage

17 Pourquoi des essais de prévention du VIH par des ARV? Des ARV sont déjà utilisés dans la prévention de la transmission périnatale La PPE est déjà utilisée pour prévenir linfection après un accident médical ou un viol Des singes qui ont reçu des ARV avant lexposition sont moins susceptibles de contracter des formes « simiesques » du VIH

18 TRAITEMENT COMME MOYEN DE PRÉVENTION

19 Traitement comme moyen de prévention Cela peut-il fonctionner au niveau populationnel? Expansion du test = nombre accru de personnes séro- positives sachant leur état = moins de risques pris ? Expansion du test = nombre accru de personnes séro- positives sous traitement = moins de virus Moins de risque pris et moins de virus = moins de transmission? Prise régulière dARV par des personnes séropositives Est-ce efficace au niveau individuel? Traitement = moins de virus = moins de transmission

20 Étapes nécessaires pour user du « traitement comme moyen préventif » ARV en prévention Accès aux traitements Connaissance de létat sérologique

21 LES MICROBICIDES VIDEO

22 Quest-ce quun microbicide? Un suppositoire ou une gelée, utilisé avec un applicateur, avant le rapport sexuel Un anneau vaginal demeurant en place jusquà un mois

23 Il faut des microbicides qui : Soient contraceptifs; dautres, pas; Aident à réduire le risque de contracter dautres infections transmissibles sexuellement; Ne coûtent pas cher et soient facilement accessibles; Puissent être utilisés sans la collaboration active du partenaire; Puissent avoir un usage vaginal et un usage rectal; Puissent être utilisés par les personnes séropositives (produits ne contenant pas dARV).

24 Pourquoi une personne séro- positive voudrait un microbicide? Pour réduire le risque de contracter dautres infections transmissibles sexuellement, des infections à levure et de la vessie Pour un usage contraceptif tout en protégeant la/le partenaire

25 2. Surfactants 3. Bloquer lancrage4. Empêcher la réplication 1. Renforcer les défenses naturelles du vagin 5. Possibilité future (*ITS : infections transmissibles sexuellement) *

26 Comparaison entre microbicides à base dARV ou non ARVNon ARV Avantages Inconvénients Plus puissant contre le VIH Pourrait avoir effet de longue durée Non contraceptif Potentiellement toxique Peut causer résistance Peu probable quil protège contre dautres ITS Pourrait contrer le VIH et dautres ITS Pourrait être contraceptif Possiblement moins puissant contre le VIH Doit être utilisé au moment du rapport sexuel

27 PROPHYLAXIE PRÉ- EXPOSITION

28 Prophylaxie pré-exposition (PPrE) Par exemple: Comprimés pour prévenir la malaria lorsque lon voyage. Contraceptifs hormonaux (injections ou pilules) pour prévenir la grossesse. Comprimés pour prévenir la pneumonie si lon est à risque. Stratégie expérimentale de prévention du VIH qui utiliserait des ARV pour protéger des personnes séronégatives contre linfection par le VIH Prise de médicament pour prévenir plutôt que traiter une affection.

29 Facteurs faisant quun médicament est un bon candidat pour la PPrE Actuellement à lessai : ténofovir (Viread) Truvada (ténofovir+ emtricitabine combinés); Facile dusage : Seulement besoin dun comprimé par jour (voire moins) Sécuritaire : Peu deffets indésirables chez des personnes séropositives Puissant : Demeure longtemps dans le sang Profil unique de résistance : Si une résistance sinstalle, dautres options de traitement demeurent

30 Préoccupations dinnocuité? Linnocuité est un enjeu crucial, en lien avec lusage dun médicament en PPrE Examen minutieux pour les personnes ayant des affections préexistantes : hépatites B et C, problèmes rénaux, troubles de densité osseuse Grossesse, post-ménopause (ostéoporose), adolescents (formation des os) Examen minutieux de la clairance des médicaments chez les personnes ayant une faible masse corporelle, y compris les femmes et les Asiatiques

31 ENJEUX LIÉS AUX MÉTHODES DE PRÉVENTION À BASE DARV

32 Résistance à des médicaments Plus probable en ne prenant quun médicament (ou un seul type dARV) On pourrait contracter le VIH même si lon prenait des ARV en prévention Si une personne est séropositive, ne le sait pas, et prend des ARV, une résistance peut-elle se développer? Les options de traitement peuvent être plus limitées; des VIH résistants peuvent être transmis Des questions planent encore

33 Pour se débarrasser des grandes herbes : Cesser lusage du premier herbicide Utiliser dautres herbicides qui tueront toutes les plantes, petites et grandes Analogie avec les « mauvaises » herbes Si lon utilise un herbicide : Il tue certaines plantes Dautres plantes continuent de croître et prennent la place Lherbicide aide indirectement les plantes résistantes : il élimine leurs concurrentes Concept de cette diapo: Jeanne Marrazzo, MD et John Mellors, MD, MTN

34 Prochaines étapes pour la science Colliger plus de données sur lefficacité populationnelle de la PPrE Répondre aux préoccupations sur linnocuité, par les essais en cours et les recherches futures Découvrir comment procéder au suivi de cas de résistance largement répandue Étudier lusage intermittent de la PPrE; p. ex. si on ne la prend que lorsquon prévoit un rapport sexuel Observer limpact sur la grossesse et lallaitement Tester dautres ARV pour voir sils peuvent servir en PPrE

35 SYSTÈME IMMUNITAIRE, VIH ET VACCINS VIDÉO

36 Vaccins Un vaccin est une substance qui enseigne au corps à reconnaître et combattre des bactéries et virus responsables de maladies Un vaccin entraîne une réponse du système immunitaire – le système de défense du corps – en le préparant à combattre, et à se souvenir comment faire sil est exposé à une infection spécifique Un vaccin nest pas un remède, mais prévient linfection ou réduit la probabilité de la contracter, ou réduit la progression de la maladie

37 Brève intro sur les vaccins Une histoire de 200 ans Vaccins dusage répandu Lidéal pour un vaccin contre le VIH Préventif ou thérapeutique?

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39 La réponse immunitaire Explication : Un pathogène entre dans le corps Des parties du système immunitaire le « ramassent » Des morceaux du pathogène sont présentés à dautres intervenants immunitaires Le système immunitaire lutte contre le pathogène Lien entre ce concept et le VIH : Le VIH est capable déviter la réponse immunitaire Il fait plusieurs copies de lui-même et se transforme (mute) pour être non reconnaissable par le système immunitaire Il tue des cellules immunitaires importantes pour la défense du corps contre lui Il est un défi pour le développement de vaccins

40 Défis dans la recherche vaccinale contre le VIH Diversité génétique du virus : Le VIH nest pas quun virus unique, toujours pareil Protection immunitaire : On ne sait pas quelles réponses immunitaires sont nécessaires, ni quelle force il leur faut Anticorps neutralisants : Difficile de provoquer la fabrication danticorps à large action neutralisante Mise à lessai de vaccins candidats : Processus long et très onéreux

41 …mais, du point de vue positif… Précédents dautres systèmes : réussites contre dautres virus Précédents dessais sur animaux : contrôle à long terme contre linfection, chez des singes vaccinés Contrôle immunitaire du VIH-1 : des individus séropositifs ont une certaine maîtrise sur linfection Essais vaccinaux : en cours

42 IMPLICATIONS SEXOSPÉCIFIQUES

43 Sexospécificité et VIH Que veut-on dire par « sexospécificité » (ou « identité de genre »)? Est-ce la même notion que celle des « sexes »? Quels facteurs influencent la vulnérabilité au VIH? Quel est limpact sexospécifique en matière de prévention du VIH : pour les femmes? pour les hommes? pour les hommes gais?

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46 De quoi les femmes ont-elles besoin pour se protéger? Protection TechnologieOccasions économiques Pouvoir social

47 Questions que se posent des femmes, à propos de la prévention à base dARV Si je crois que mon mari a le VIH, pourrais- je recevoir la PPrE? Si jutilise un microbicide, comment réussir à faire porter un condom à mon homme? Le docteur a beau me donner des pilules, pourrai-je les garder pour moi?

48 Dautres questions que se posent des femmes Est-ce que ça va me rendre malade? Mon mari me laissera-t-il aller à la clinique? Des gens vont me voir aller passer le test et chercher mes pilules. Que diront-ils à mon sujet? Est-ce que je peux prendre la PPrE en étant enceinte? Cela nuirait-il à mon bébé? Et si jallaite? Combien ça va coûter? Où irai-je le chercher?


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