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Le rôle de linfirmière clinicienne dans une clinique surspécialisée d'évaluation des troubles du sommeil à l'HRDP Évelyne Martello, infirmière clinicienne.

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1 Le rôle de linfirmière clinicienne dans une clinique surspécialisée d'évaluation des troubles du sommeil à l'HRDP Évelyne Martello, infirmière clinicienne Nathalie Maltais, conseillère clinicienne spécialisée 3 juin 2010

2 Plan Bref historique de l'HRDP et de la CSEDTS Le sommeil, un peu de théorie Incidence Cycles de sommeil Conséquences du manque de sommeil Problématiques rencontrées Facteurs de risques, médicaux et psychosociaux Martello juin

3 Plan Classification des troubles dusommeil DSM-IV/ critères diagnostiques spécifiques Outils dévaluation Rôle de linfirmière à la CSEDTS: Évaluation de la problématique Analyse des données Intervention: hygiène, routine, associations Traitement: sevrage de la présence parentale, des boires de nuit, moyens complémentaires Suivi Conclusion 3 Martello juin 2010

4 Bref historique de lhôpital Rivière-des-Prairies Adoption de gestion administrative et clinique par programmes clientèle (1999) Réorganisation des cliniques externes en fonction des populations cibles. Intégration dune infirmière dans des équipes à titre de projet pilote ( ) Restructuration de loffre de services pédopsychiatriques avec lHMR en conformité avec la reconfiguration du réseau et élaboration dun modèle dorganisation consolidant le continuum de services ( ) Marltais juin

5 Historique de CSEDTS Automne 2007: organisation, gestion (Roger Godbout, Phd, coord.),secrétariat, intégration du laboratoire (Élyse Chevrier), tech. E.P.M., Printemps 2008: arrivée de linfirmière clinicienne Création des questionnaires, documents, etc. Septembre 2008 : affiliation avec un pédiatre, Dre C. Belhumeur Rencontre des équipes TN et pédopsychiatrie HRDP Mai 2008: rencontre des premiers patients Printemps 2009: ouverture aux demandes de lextérieur selon les priorités Assurer le partenariat, clinique pneumo-ORL, etc. Martello juin

6 6

7 Organigramme Programme TN: interne et externe CH CSSS Triage des demandes par linfirmière clinicienne PSG, vidéographie, actigraphie, oxymétrie Données cliniques/ questionnaires Rendez-vous clinique et suivi Critères admissibles: TED/autisme (enfants-adultes), Troubles neurologiques et psychiatriques 0-18ans Martello juin Programme pédopsychiatrie: interne et externe Pédiatres, communauté

8 Incidences Incidence: 50-80% chez TED (empire avec déficience intellectuelle et comorbidité) Plus fréquents chez les moins de 8 ans (garçons >filles) Dysfonction cérébrale; retard de la maturation dans régulateur éveil-sommeil Problèmes dans la libération/captation de la mélatonine Altération dans la perception des stimuli extérieurs (donneurs de temps) qui aide à la régulation Martello juin

9 Les cycles de sommeil Sommeil paradoxal: (REM) Stade des rêves et des cauchemars Maturation du système nerveux central Mémoire (apprentissage) Réactivation dinformations vitales: chez animaux entretient leurs comportements de survie. Chez humain, nous permet de confronter la diversité et régler nos problèmes. Dernier tiers de la nuit Durée: minutes Sommeil lent-profond : ( stade de 1-4) Sécrétions d'hormones de croissance Activation immunitaire Régulation de la température Réparation de tissus Martello juin Danger: phase de latence

10 Les cycles de sommeil Martello juin

11 Les cycles du sommeil Martello juin Donneurs de temps (Zeitgebers)

12 Martello juin ) Conséquences (1/2 ) Enfants: Humeur: irritabilité, opposition, impulsivité, (hyperréactivité) problèmes de comportement accentués (agression – automutilation) Inattention, problème de concentration affectant la mémoire les apprentissages scolaires…Empire les symptômes associés à lhandicap Problèmes de santé physique, coordination, métabolique (glucose et endocrinien)

13 Martello juin Conséquences (2/2) PARENTS: Anxiété, frustration Épuisement et souffrance parentale (augmentation des risques de violence physique), Mise en doute des compétences parentales, ambivalences vis-à-vis de lenfant, Stress familial, conjugal, de santé Problèmes sociaux.

14 Problématiques Délai dendormissement Réveils de nuit: fréquents ou prolongés Temps de sommeil insuffisant Patron de sommeil irrégulier: délai de phase avancé ou retardé Réveil tôt Problème dhygiène et routine Martello juin

15 Facteurs de risque Anxiété, humeur, opposition… Prise de médicaments; effets secondaires et altération des patrons de sommeil. Obésité reliée à SAO Épilepsie, parfois associée, amène des réveils nocturnes (présente chez 40% des TED-autiste) Problèmes de limites et stress familiaux (attentes inappropriées, baisse les bras, inquiétudes, etc.) Martello juin

16 Facteurs médicaux Manifestations respiratoires Intolérance alimentaire, allergies Reflux gastrooesophagien Malaises intestinaux Épilepsie Anémie Martello juin

17 Facteurs psychosociaux Agenda caché (culpabilité, besoins affectifs, surcharges émotives, etc.) Inquiétudes face aux complications associées Difficultés dencadrement, valeurs familiales et culturelles Problèmes de limites et stress familiaux (discordances parentales, attentes inappropriées, baisse les bras, inquiétudes, etc.) Évènements de vie (mort, maladie, début de garderie, changement décole, etc.) Contraintes environnementales (horaires de travail, voisinage, fratrie, environnement physique, etc.) 17 Martello juin 2010

18 Facteurs psychologiques Phase dopposition : Phase dopposition : se manifeste fréquemment chez les enfants entre 18 et 24 mois Réel vs imaginaire : Réel vs imaginaire : craintes se manifestant chez les enfants entre 3 et 5 ans Martello juin Anxiété de séparation : Anxiété de séparation : stade normal chez un bébé entre 6 et 10 mois jusquà 4 ans

19 Martello juin Classification des troubles du sommeil-DSM-IV Insomnies: difficulté à induire et à maintenir le sommeil Hypersomnies: troubles de somnolence excessive (ex: narcolepsie) Parasomnies: manifestations comportementales épisodiques au cours du sommeil (ex.: somnambules) Dyschronies : troubles de lhoraire éveil-sommeil (ex.: délai de phases) Troubles associés à des conditions médicales: signes ou symptômes induits ou accentués par le sommeil (ex.: SAO)

20 Martello juin Lenfant prend plus de 30 minutes à sendormir. Lenfant séveille > de 4 à 5 nuits sur 7. Lenfant séveille > de 2 fois par nuit. Critères diagnostiques spécifiques Léveil nocturne dure plus de 20 minutes. Lenfant a un éveil matinal précoce et a une durée totale de sommeil insuffisante. La présence des parents est requise pour endormir lenfant. Le problème dure depuis au moins 3 mois.

21 Outils dévaluation/dépistage Martello juin DateDate 24 h 1 h2 h3 h4 h5 h6 h7 h8 h9 h 10 h11 h13 h14 h15 h17 h18 h19 h20 h21 h22 h23 h Q u a li t é d u s o m m e il ( 1 à 1 0 ) Q u a li t é d e l' é v e il ( 1 à 1 0 ) Événement particulierÉvénement particulier Ut ili se r u n e éc h ell e d e 1 (p a uv re ) à 10 (e xc ell e nt ) p o ur n ot er la q u ali té d u so m m eil et d e l'é ve il. Jour1Jour1 Jour2 Jour2 Jour3Jour3 Jour4Jour4 Jour5Jour5 Jour6Jour6 Jour7Jour7 Jour8Jour8 Jour9Jour9 Jour11Jour11 Jour12Jour12 Jour13Jour13 Jour14Jour14 Jour15Jour15... Mo me nt du cou che r... M om en t du rév eil … Noircir la case pour indiquer le temps occupé par le sommeil HIBOU Échelle de dépistage des troubles de sommeil pédiatriques (2-18 ans) Légende : 1 : rarement ou jamais 2 : 3-4 x/ semaine 3 : 5-7 x /semaine H : Horaire irr é gulier, somnolence diurne excessive -Lev é /couch é trop tôt/trop tard, é cart semaine/ fin de semaine de plus de 2 heures Somnolent le jour1 2 3 I : Insomnie -S endort en plus de 30 minutes Incapable de s endormir seul, pr é sence des parents n é cessaire1 2 3 B : Bouge dans son sommeil Comportement ou mouvements inhabituels la nuit1 2 3 O : Obstruction -Ronflement, bruits ou pauses respiratoires pendant le sommeil Respiration buccale1 2 3 U : Ultra vigilance -R é veils nocturnes de plus de 20 minutes, plus de 2 fois par nuit Rejoint les parents dans leur lit la nuit1 2 3 Score : - de : Référence à la clinique - de : à surveiller (surtout si 3 dans questions I et U) - de moins de 9: ne pas référer, enseignement hygiène de sommeil

22 Outils dévaluation/Agenda Martello juin Date 24 h 1 h2 h3 h4 h5 h6 h7 h8 h9 h 10 h11 h12 h13 h14 h15 h16 h17 h18 h19 h20 h21 h22 h23 h Qualité du sommeil (1 à 10) Qualité de l'éveil (1 à 10) Événement particulier Utiliser une échelle de 1 (pauvre) à 10 (excellent) pour noter la qualité du sommeil et de l'éveil. Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4 Jour 5 Jour 6 Jour 7 Jour 8 Jour 9 Jour 10 Jour 11 Jour 12 Jour 13 Jour 14 Jour Moment du coucher...Moment du réveil… Noircir la case pour indiquer le temps occupé par le sommeil

23 Outils dévaluation/Agenda première étape vers la réalisation de lampleur et de la nature du problème règle le problème dans 30% des cas aussi utilisé pour voir la progression de la situation Martello juin

24 Rôle de linfirmière/Évaluation Au cours du dernier mois, quelles ont été vos habitudes de sommeil? 1.Depuis combien de temps, votre enfant présente-t-il des problèmes de sommeil? 2. Est-ce relié à un évènement particulier? Non : Oui : Lequel? 3.Heure habituelle du coucher : les jours de semaine________________les fins de semaine 4.Heure habituelle du lever les jours de semaine_________________les fins de semaine Martello juin

25 Rôle de linfirmière/Évaluation 5. Décrivez-moi les activités faites dans la soirée et le rituel précédent le coucher : Durée du rituel : _______________ Temps moyen pour sendormir :_________ 6. Sendort-il avec : Toutou ou doudou Suce Biberon Se fait bercer Autre : ___________________________________ 7. Où s'endort-il? Dans son lit Dans le lit des parents Dans son lit avec un parent Dans la même chambre que les parents Autre : __________________________________ Martello juin

26 Rôle de linfirmière/Évaluation 8. Environnement de lendormissement: Avec lumière : Plafonnier : __________ Veilleuse : ___________ Sans lumière Porte ouverte Porte fermée Toile opaque Avec musique Devant la télévision Autre : _________________________________________________________ Est-ce le même environnement toute la nuit? 9. Éveils nocturnes : Fréquences et durées de chaque réveil (en moyenne): _______________________ Martello juin

27 Rôle de linfirmière/Évaluation 10. Description du comportement de lenfant lors des réveils nocturnes : Pleure Crie, hurle Sue Se promène Va rejoindre ses parents Autre : 11. Réactions du parent lors des réveils : Bercer Boire Sucer Marcher Se couche avec lenfant Amène dans le lit des parents Autre : 12. Siestes: Maison : heure durée Garderie: heure durée Martello juin

28 Rôle de linfirmière /Évaluation 13. Ce qui a été tenté jusquà présent et les résultats : 14.Avez-vous pris des médicaments au cours du dernier mois? (incluant les vitamines et les produits naturels) Non:____________ Oui:____________ Si oui, s.v.p. en donner le nom et le dosage ci-dessous : Nom :______________________ Dosage : ___________________ 15. Respiration buccale :_____________ ronflement:_____________________ 16. Visites médicales antérieures et suivis : 17. Commentaires : Martello juin

29 Rôle de linfirmière/analyse des données : début et fréquence du problème: facteurs précipitants problèmes de santé, etc. Martello juin description détaillée du problème : discordance entre semaine/fin de semaine rituel de la soirée/du coucher, temps dendormissement moyens dendormissement: reproductibles la nuit? éveils nocturnes: fréquences, durée, réaction de lenfant réaction des parents: dépendances?

30 Rôle de linfirmière/analyse des données Martello juin siestes: garderie vs maison, durée, se termine à quelle heure? état de santé: médicaments (horaire, effets secondaires, etc.) manifestations respiratoires: ronflements, etc. ce qui a déjà été tenté depuis le début et les résultats perception du problème par les parents: personnes qui sont dérangées répercussions familiales Questionnaire de «SOMNOL-ENFANCE» pour le dépistage de la somnolence excessive chez l'enfant (Dr G Pérémarty, 2008). Prénom : Nom : Date de naissance: Date du test : Traitement en cours Le questionnaire suivant est un outil destiné à évaluer le niveau général de somnolence chez l'enfant et l'adolescent. Il est construit sur le modèle de l'échelle d'Epworth (bien validée chez l'adulte) qui recherche des signes de pression de sommeil excessive dans la journée. Tâchez d'imaginer, parmi les huit situations çi dessous, la probabilité qu'aurait l'enfant de s'endormir: 0 = non, il ne somnolerait pas 1 = oui, il y a un petit risque pour qu'il somnole 2 = il lui arrive souvent de s'endormir 3 = il s'endort presque à chaque fois Assis l'après midi en train de lire ou de jouer calmement; 0 / 1 / 2 / 3 Dans un transport pour un trajet de plus d'une heure; 0 / 1 / 2 / 3 A l'école pendant une séance de relaxation ou une projection de film; 0 / 1 / 2 / 3 A l'école, pendant une récréation ou une punition; 0 / 1 / 2 / 3 Allongé pour une sieste dans laprès midi; 0 / 1 / 2 / 3 Le matin, à l'heure de se lever pour aller à l'école; 0 / 1 / 2 / 3 Assis comme passager, plus de 20 mn dans le trajet de l'école (aller ou retour); 0 / 1 / 2 / 3 Tranquillement assis au milieu d'un groupe; 0 / 1 / 2 / 3 Calculez le score : Un score supérieur à 10 est le témoin d'une souffrance et il se peut que l'enfant soit sans le savoir, pénalisé par un trouble du sommeil. Vous devez discuter de ce résultat avec votre médecin. Létablissement dun agenda Veille-Sommeil pendant quelques semaines peut vous aider à identifier certains comportements qui pourraient contribuer à cette somnolence excessive. (mésestimation du temps consacré au sommeil ou horaires trop irréguliers). En fonction de ces observations, il peut s'avérer nécessaire de pratiquer un enregistrement polygraphique dans un laboratoire du sommeil. (copyleft sous réserve de mentionner la source)

31 Interventions de linfirmière Martello juin Hygiène de sommeil Importance de la routine du coucher: routine stable, prévisible, rythmique, répétitive: mouvements de basses fréquences et manipulations douces (pictogrammes pour soirée et routine) 3-4 étapes claires: rassurantes et annonciatrices que lon va se coucher horaire régulier en respectant les rythmes biologiques et adapté selon les besoins individuels, lâge et chronotype. Attention aux siestes : durée maximale de 30 minutes, à éviter après 16h00

32 Interventions de linfirmière Martello juin Hygiène du sommeil Importance de la routine du coucher: Environnement adéquat, stable: sombre, calme température < 20 0 C, veilleuse indirecte bruits, des mots, du toucher, etc. Emplacement du lit: sur bord du mur, en coin Oreiller de corps, couverture lourde, chandail à manches longues, etc.

33 Interventions de linfirmière Martello juin Hygiène du sommeil Importance de la routine du coucher (suite) bain le soir juste avant le coucher: aide à diminuer T° corporelle ( TA) favorisant le sommeil procure de la détente permet une transition entre lactivité du jour et le calme de la nuit.

34 Interventions de linfirmière Hygiène du sommeil Importance de la routine du coucher Attention: Attention: Martello juin Aux stimulants: alimentaires (sucre, chocolat, gros repas) comportementaux (course, danse, chatouillis, etc.) Télévision, ordinateur, consoles de jeux : augmentation du délai de lendormissement Aux activités intenses : sports, exercices intenses, etc.

35 Principe de base dun bon sommeil Association = condition dans laquelle lenfant sendort et qui doit être facilement reproductible lors des réveils nocturnes afin de permettre à lenfant de se rendormir seul. Martello juin

36 Les cycles de sommeil Martello juin

37 Rôle de linfirmière/intervention 2. Établir des associations reproductibles, indépendantes du parent : déposer lenfant éveillé dans son lit donner des objets de réconfort (toutou, doudou) résumé de la journée et début/fin de nuit avec pictogrammes images ou mots ( anxiété). Martello juin

38 Rôle de linfirmière/intervention Martello juin Établir des associations reproductibles, indépendantes du parent : (suite) rassurer avec parfum des parents (exemple : chandail, doudou) offrir oreiller de maman, casquette de papa, etc. sil aime la suce, lui faire prendre lui-même, en mettre plusieurs! (selon lâge). Possibilité de chewer introduire un livre dimages, musique douce...avant de dormir. Éviter les conversations, CHUT!

39 Rôle de linfirmière/Traitement 1. Sevrage de la présence parentale : A. attente progressive (<18 mois) B. routine de la chaise : utilisée chez les 18 mois et + le parent sassoit sur une chaise à côté de lenfant demeurer assis jusquà ce que lenfant sendorme. même comportement aux réveils la nuit séloigner un peu plus chaque soir Martello juin

40 Rôle de linfirmière/Traitement 2. Sevrage des boires de nuit solutions possibles : enlever le boire dun coup diminuer un once par boire par nuit ajouter un once deau et diminuer la quantité bue à chaque nuit passer du lait, au jus, à leau. Laisser leau à proximité pour quil se serve par lui-même. Martello juin

41 Rôle de linfirmière/Traitement Martello juin renforcement positif 3. renforcement positif (méthode du calendrier) identifier but réalisable par étape, au coucher, pendant la nuit ticket modérateur 4. ticket modérateur : enlever un objet avec possibilité de le récupérer sadresse aux 3 ans et plus exige une bonne compréhension Récompenser leffort autant que le résultat

42 Rôle de linfirmière/Traitement Moyens complémentaires 1. Méthodes de relaxation : massage, 5-6 pressions des mains ou des pieds), couverture lourde/ oreiller de corps musique de détente respirations contrôlées yoga, méditation, etc. Martello juin

43 Rôle de linfirmière/Traitement Moyens complémentaires Mélatonine 2. Mélatonine : 3 e œil à lépoque (1958) hormone sécrétée par la glande pinéale se libère naturellement avec la noirceur; pic daction vers minuit à 2h00 et diminution graduelle en 2 e partie de la nuit effet sédatif, de régulation du cycle veille-sommeil et effet hypothermique forme liquide, linguale ou comprimé : régulier ou prolongé dose de 1 à 12 mg, effet rapide de 1-4 semaines réduit le temps dendormissement et maintient du sommeil (consolidation du sommeil de nuit) Martello juin

44 Rôle de linfirmière/suivi Martello juin Établir des objectifs réalistes selon lampleur des problèmes. Favoriser la participation des parents/du patient à trouver des éléments de solution et aider au plan daction. Écrire les étapes de la démarche Favoriser le soutien entre les parents. Présence des deux parents. Renseigner sur ce quils doivent sattendre, les difficultés possibles, les récidives. Assurer un suivi téléphonique, courriel avec la famille

45 Conclusion Prévenir et régler les problèmes est préférable à espérer que ça se passe seul et on évite le pire Proposer différentes solutions pour régler les problèmes est réalisable. Bien dormir, améliore la qualité de vie des parents aussi bien que celle de lenfant, en plus de son fonctionnement en général. Consulter des spécialistes plutôt que laisser aller (car il y a dautres problèmes plus urgents!) Martello juin

46 Références Jan James E,Owens,J.A,Weiss M.D. et all. Sleep Hygiene for Children With Neurodevelopmental Disabilities, pediatrics 2008;122; Martello, Evelyne. Enfin je dors et mes parents aussi. CHU Ste- Justine, 2007, 106 p. Mindel,Owens. A clinical guide to pediatric sleep: diagnosis and management of sleep problems, Lippincott Williams & Wilkins,2003,313 pages Splaingard, M. Sleep Medecine. Pediatrics Clinics of North America, ,(1):236 p. Merci et bonne nuit!


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