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LES TRAUMATISMES DE LA FACE DR. MRAD DALI.K UVT 2009 Service DImagerie Médicale CHU Sahloul.

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1 LES TRAUMATISMES DE LA FACE DR. MRAD DALI.K UVT 2009 Service DImagerie Médicale CHU Sahloul

2 Pathologie fréquente, en nette augmentation Accidents de la voie publique Violence Particularités : situation, structure, implantation dentaire et vascularisation Exploration dominée par la TDM : Diagnostic Classification (prise en charge thérapeutique) Lésions extra faciales Suivie INTRODUCTION

3 3 types dos : Compact : contraintes de la mastication : architecture en piliers verticaux Spongieux : voute palatine : transmetteurs et amortisseurs de force Papyracé : complexe éthmoïdo-nasal profond plancher et plafond de lorbite comme les os des membres en se comprimant en se disloquant en coquille dœuf.

4 DONNEES CLINIQUES Fx incertainesFx certaines avec urgence chirurgicale Fx certaines chirurgie différée

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6 RADIOGRAPHIES STANDARD

7 Fx. nasales : nez profil et racine­base Fx. mandibulaires orthopantomographie sauf localisations condyliennes Fx. arcade zygomatique Hirtz, Blondeau Autres Fx = bilan TDM en urgence ou en différé. RADIOGRAPHIES STANDARD

8 Paramètres: FOV 12 à 14 cm kV 120 Auto mA 16 X Pitch 0.5 Temps de post-traitement est essentiel, il doit permettre: dhomogénéiser les pratiques doffrir au chirurgien des vues suivant les plans anatomiques classiques auxquels il est habitué Reconstructions : axiale, coronale +++, sagittale Filtre standard + os 3 D TDM

9 Avantage : Apprécie déplacement et degré de bascule Visualise les déformations Permet de quantifier l'os restant Modélise bien le site de l'ostéosynthèse, le choix du matériel Dans la chirurgie des séquelles même objectif que chirurgie des malformations cranio­faciales. Inconvénients : Ne donne accès qu'aux contours du squelette facial Parois osseuses fines fausse illusion de pertes de substance. RECONSTRUTION 3D EN TDM

10 Indication limitée : Brèche ostéo-méningée, dissection, fistules carotidiennes, thrombophlébite cérébrale... Dangereuse en cas de méconnaissance de corps étrangers oculo­ orbitaires IRM ECHOGRAPHIE ANGIOGRAPHIE Peu être utile Corps étrangers oculo­orbitaires, parties molles

11 sutures FAUSSES IMAGES DE FRACTURES Sutures Foramens et fentes Variantes anatomiques Fx suture

12 Sutures Foramens et fentes : zones de faiblesse Variantes anatomiques FAUSSES IMAGES DE FRACTURES Orifice mentonnier :V3

13 suture Foramen infra-orbitaire V2 FAUSSES IMAGES DE FRACTURES Sutures Foramens et fentes = zones de faiblesse Variantes anatomiques

14 FAUSSES IMAGES DE FRACTURES Sutures Foramens et fentes Variantes anatomiques (déhiscence lame criblée)

15 Emphysème sous-cutané Pneumencéphalie Hématome Hémosinus SIGNES INDIRECTES DE FRACTURE

16 1. Parois et bords orbitaires : 2. Graisse extra conique 3. Cône orbitaire et muscles oculomoteurs 4. Globe oculaire 5. Nerf optique 6. Apex orbitaire : sphénoïde, canal optique, fissure orbitaire supérieure 7. Massif facial : structures médianes (CNEMFO), latérales 8. Sinus : frontal, ethmoïdal, sphénoïdal, maxillaire 9. Base du crâne : étage antérieur, étage moyen, canal carotidien 10. Encéphale, rachis cervical 11. Mandibule : en particulier condyles (niveau de fracture, chevauchement, luxation) 12. Vaisseaux du cou, filière laryngo-trachéale CHECK LIST DU TRAUMA DE LA FACE

17 Les plus fréquentes Crane de profil, incidence racine­base. FRACTURES DES OS PROPRES DU NEZ Fx Sutures naso­maxillaires

18 FRACTURES MANDIBULAIRES Complication à redouter : lankylose. Radiographie panoramique TDM pour les fractures du condyle si existe une indication opératoire

19 Orthopantomographie. fracture avec ou sans déplacement Fx ouverte urgence de l'ostéosynthèse. Zones de faiblesse Recherche d'un 2 ème trait controlatéral FRACTURES DE LA PORTION DENTEE DE LA MANDIBULE Hypoesthésie labio-mentonnière

20 FRACTURE TRIFOCALE Lésions potentielles à rechercher: Rachis cervical Vaisseaux du cou (dissection) Filière laryngo-trachéale

21 RISQUE DE GLOSSOPTOSE

22 Dysocclusion FRACTURES SOUS CONDYLIENNE ET CONDYLIENNE

23 Fractures multiples agrandissant la cavité orbitaire TDM doit reconnaitre Les fractures Les fragments osseux Les embrochages musculaires Les engagements graisseux Le degré d'éno ou exophtalmie La convergence de fracture vers le canal optique et l'apex orbitaire. Compression par : fragment osseux, hématome, cellulite précoce LES FRACTURES DE LORBITE Urgence chirurgicale

24 FRACTURES BLOW-OUT DE LORBITE

25 Attention particulière: Parties molles orbitaires Morphologie des muscles Paroi médiale (fracture associée) Distance bord infraorbitaire, extrémité postérieure de la fracture : Appui postérieur pour le matériel de réfection

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28 Détache l'os zygomatique par les sutures Hirtz latéralisée ou lincidence de Blondeau TDM : Extension postérieure de la fracture au plancher orbitaire. Vérifier le tendon du muscle temporal Eliminer une fracture du processus coronoïde de la mandibule. FRACTURES DE LARCADE ZYGOMATIQUE

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33 LES FRACTURES TRANSVERSALES ET BILATERALES DE LA FACE

34 Fractures occluso-faciales horizontales Lefort I : Fracture supra-alvéolaire Fx : sinus maxillaires, cavités nasales et tiers inférieur des processus ptérygoïdes.

35 Fractures occluso-faciales horizontales Lefort II : Fracture pyramidale maxillaire, cavités nasales, parois orbitaires inférieure et interne, la racine du nez, lethmoïde en avant le tiers moyen des processus ptérygoïdes os zygomatique restant solidaire de la base du crane,

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38 Fractures occluso-faciales horizontales Lefort III : Disjonction crânio-faciale parois orbitaires interne et externe, arcades zygomatiques, massif fronto-ethmoïdal et tiers supérieur des processus ptérygoïdes

39 disjonction inter-maxillaire

40 Impact violent et antérieur recul global du complexe naso- éthmoïdo-frontal entre les deux orbites (télécanthus) Atteinte de la base du crâne. Fractures Paroi postérieure du sinus frontal Lame criblée Toit de lorbite avec irradiation possible jusquau canal optique. Complications : fistule méningée, méningocéle, mucocèle. LES FRACTURES DU CNEMFO (complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire)

41 Ne pas oublier: dexplorer planchers et parois orbitaires médiales de vérifier les parties molles orbitaires de ne pas méconnaître les fractures multi- focales de létage antérieur de la base du crâne

42 Télécanthus au-delà de 34 mm.

43 Fx des parois du sinus frontal Expose à une rhinorrhée de LCR. Coupes transversales : Enfoncement des parois du sinus frontal Bulles aériques intra­crâniennes Coupes frontales : Atteinte du bord supra­orbitaire Toit de l'orbite Toit de l'ethmoïde Lame criblée FRACTURES DU BANDEAU FRONTAL

44 Atteintes encéphaliques (85% des cas) Atteinte de lapex orbitaire : canal optique et/ou Fissure orbitaire supérieure (43% des cas) Fracture de létage antérieur de la base du crâne (100%) Fracture irradiant au canal carotidien (14%)

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48 Fx à les étages de la face. Habituellement intégré dans un polytraumatisme TDM dès que possible On y notera aussi des déformations globales dans les trois plans LE FRACAS DE LA FACE

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50 Délabrement important Pertes de substance ostéo­cutanéo­muqueuses Fractures le long du trajet des corps étrangers métalliques. TDM +++ : topographie du corps étranger principal et des éclats osseux, état des parties molles Localisations critiques des corps étrangers : œil, orbite, articulation temporo­mandibulaire, contact vasculaire, base du crâne. TRAUMATISMES BALISTIQUES

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53 Deux types de matériaux : Matériel d'ostéosynthèse (plaques, vis et fils en acier ou titane) Greffes (os, corail, vicryl,...) se résorbent plus ou moins dans un délai variable de quelques mois à 2 ans Evolution clinique normale pas d'imagerie TDM : si troubles fonctionnels et/ou des anomalies morphologiques Savoir faire la part : Ce qui revient au traumatisme opéré Evolution anormale ou un défaut du traitement SUIVIE POST – OPERATOIRE

54 la dysmorphie : asymétrie par défaut ou impossibilité de la réduction des fractures l'énophtalmie : élargissement résiduel du cadre orbitaire, soit à un défaut de réintégration de la graisse orbitaire. l'ankylose ATM : secondaire à une fracture du condyle mandibulaire et n'est pas exceptionnelle surtout chez l'enfant, chez lequel la croissance amplifie progressivement les troubles les mucocèles : résultent de l'oblitération du canal fronto­nasal. persistent souvent indéfiniment les comblements des cavités sinusiennes SUIVI A LONG TERME : SEQUELLES

55 Fx incertaines : radiographie standard selon nécessité: orthopantomographie, Blondeau, os nasaux Fx certaines avec urgence chirurgicale : orthopantomographie : fx mandibulaire isolée ouverte en bouche ; TDM spiralée dans les autres urgences Fx certaines, à opérer dans un délai de 3 à 10 jours TDM différée sauf pour les simples fractures nasales : radiographie standard des os nasaux ; et de l'arcade zygomatique : Hirtz latéralisé. Ce délai opératoire doit être raccourci chez l'enfant en raison d'une consolidation plus rapide. SRATEGIE DEXPLORATION

56 CONCLUSION TDM : clef de lexploration Examen doit être standardisé (coupes, filtres de calcul des images, plans de reconstruction) maximum dinformations au chirurgien maxillo-facial Fractures sont souvent complexes : types « classiques » Coupes axiales natives et différents plans de reconstruction en filtres osseux et parenchymateux Reconstructions volumiques : Vue globale de la situation Représentation des déplacements osseux dans lespace Recherche de lésions associées (encéphale, base du crâne, rachis cervical, carotide, filière laryngo-trachéale) doit être systématique Adoption dune « check-list » = interprétation optimale


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