Réforme de la procédure de remboursement des frais médicaux Rencontres provinciales – printemps 2012.

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1 Réforme de la procédure de remboursement des frais médicaux Rencontres provinciales – printemps 2012

2 Principes de base du projet La création dune base de données Flux de données de/vers cette base de données Contrôle et paiement par la CAAMI Flux financiers entre la CAAMI et le SPP IS Fourniture éventuelle dun support physique 2

3 Agenda Etat des lieux Développements pour les CPAS Développements pour les prestataires de soins Facturation Contrôles de la CAAMI Templates Communication Planning du projet 3

4 Développements pour les CPAS Développements pour les CPAS : Principales fonctionnalités : 1.La simulation 2.La création 3.La modification 4.La consultation 4

5 Développements pour les CPAS 1. La simulation = demande au SPP IS de ses pourcentages de remboursement, sans création dune véritable décision Sur base : du numéro de BCE du CPAS de la durée de validité de la décision du flag lié aux revenus (< au montant du RIS?) du flag décision judiciaire 5

6 Développements pour les CPAS Réponse positive du SPP IS: Peut concerner : o La part AMI ou la part patient (tiers payant) o Le type daide : hospitalisation, soins ambulatoires ou dautres types de soins Attestations AMU nécessaire ou pas Le pourcentage dintervention: 0, 50 of 100%: 6 InterventionHospitalisationSoins ambulatoires Autres soins Part AMI100%/0% 100%/50%/0% Part Patient100%/0% 100%/50%/0%

7 Développements pour les CPAS 7 Code remboursement+ son libellé

8 Développements pour les CPAS Réponse négative du SPP Is Raisons techniques (par ex. Numéro NISS inconnu,…) Si déjà connu pour la même période dans un autre CPAS : seuls le numéro BCE du CPAS, son nom et la période de lancienne couverture sont transmis 8

9 Développements pour les CPAS 2.La création = création dune décision de principe ou effective Possibilité de rétroactivité limitée à 45 jours – sauf décision judiciaire. Période maximale : 1 an – 90 jours pour les illégaux Une décision par personne et par période possible. 9

10 Développements pour les CPAS 10 Les informations à remplir : Le numéro NISS Les dates de début et de fin de la couverture La date de la décision du CPAS Les flags « décision judiciaire » ou « revenu » si nécessaire

11 Développements pour les CPAS La décision devient effective si: 11 Au moins 1 des 8 catégories de soin est activée 1.Hospitalisation 2.Soins ambulatoires 3.Médecine générale 4.Paramédical 5.Frais pharmaceutiques 6.Prothèses 7.Transport médical 8.Frais divers

12 Développements pour les CPAS o Un volet est rempli lorsquil y a : o Une période de validité (max. 3 mois pour un illégal) o Un pourcentage de prise en charge : tout (100%), rien (0%) ou partiel 12

13 Développements pour les CPAS o Si partiel, il faut compléter un des champs textes (mais il ne peut contenir dinformation médicale sur la personne !) 13

14 Développements pour les CPAS Possibilité de limiter à un ou plusieurs hôpitaux (code INAMI )+ service(s) : 14

15 Développements pour les CPAS 3.La modification = modifier une décision Conditions : –on ne peut réduire les droits (il faut alors une nouvelle décision) –on ne peut prolonger une décision au delà dun an –la modification prend effet le jour suivant –annulation = changer la date de fin de la décision –la rétroactivité est possible seulement si lon étend les droits (on ne peut donc pas arrêter une décision rétroactivement) 15

16 Développements pour les CPAS 4.La consultation = consultation dune décision Principes généraux: –Le CPAS na accès à linformation complète que de ses décisions –Pour les autres décisions : le numéro de BCE et le nom du CPAS compétent + la durée de validité de la décision. 16

17 Développements pour les CPAS Critères de recherche : le numéro NISS la période (de – à) 17

18 Développements pour les CPAS Types de consultation: Par période = toutes les décisions dans une période donnée Avec historique : toutes les décisions et toutes les versions limite aux 15 dernières décisions 18

19 Développements pour les prestataires de soins Application Web (Webconsult) –A disposition des prestataires de soins (gratis) –Développée par le SPP IS (SMALS) –Utilise la plateforme eHealth : Accessible par le secteur des soins Contrôle de lidentité et des droits du prestataire Connexion existante entre eHealth et la BCSS 19

20 Développements pour les prestataires de soins –Pour : Consulter les décisions électroniques Sur base de : o Numéro NISS o Date de prestation Création dun numéro dengagement o est utilisé comme contrôle par la CAAMI 20

21 Développements pour les prestataires de soins Réponses possibles : o Il nexiste pas de décision o Si le prestataire est habilité : toutes les données de la décision o Si le prestataire nest pas habilité : CPAS + durée de validité o Si la décision est arrêtée /suspendue : le CPAS qui a délivré la décision. 21

22 Facturation Facturation électronique Décision du Comité sectoriel du 06/03/2012: -Données administratives, pas de caractère médical -Pas de cryptage nécessaire 22

23 Facturation Facturation par les hôpitaux Lhôpital scinde la facture par débiteur Si pas possible : attend le paiement de la CAAMI = ensuite facture le solde. Facturation de la part de lEtat Electronique Adaptée au format INAMI Facture détaillée avec les montants payés mise à disposition des CPAS o électronique o À consulter via le portail de la Sécurité Sociale 23

24 Contrôles de la CAAMI Contrôles exercés par la CAAMI sur les factures: –Période de validité de la couverture –Pourcentages de remboursement du SPP IS –Limites en termes de soins + période –Limites en termes de prestataires –Contrôles de la réglementation INAMI 24

25 Contrôles de la CAAMI NON Conditions particulières propres au CPAS comme : o Plafond dintervention propre au CPAS o Nombre maximum dinterventions o Participation du patient aux frais 25

26 Templates Fiche de liaison Objet : lhôpital transmet un certain nombre dinformations au CPAS. Quand : les soins ne sont pas urgents, la personne peut se rendre physiquement au CPAS. 26

27 Templates Modèle denquête sociale 27 Objectif : lhôpital transmet des données de sa propre enquête sociale au CPAS. Quand : la personne ne sadresse pas en premier lieu au CPAS

28 Templates Formulaire de prise en charge des soins médicaux La personne ne dispose pas dune carte didentité ou dune carte SIS Permet au prestataire de consulter la DB (numéro NISS ou Bis) Permet de limiter la fraude (photo) 28

29 Templates 29 Contenu : Logo, identification du CPAS compétent Titulaire : Photo Numéro NISS Nom Prénom Mineurs : Numéro NISS Nom Prénom

30 Communication Plan de communication sera pris en charge par le SPP IS Appel à une expertise externe Première action dans le plan = réaliser des manuels 30

31 Planning phase 1 Pour rappel: Phase 1: traitement de toutes les factures hospitalières des personnes qui ne bénéficient pas dune assurance maladie- invalidité et qui ne peuvent sinscrire auprès dune mutuelle en Belgique 31 Acceptation stable Production pilotes Acceptation intégrée

32 Planning Phase 1 -Première phase de mise en production avec les utilisateurs pilotes : -Courtrai et lAZ Groningen -Bruxelles et le CHU Saint-Pierre -Charleroi et le CHU Charleroi -Zaventem et lAZ Jan Portaels -Les autres CPAS peuvent démarrer leurs développements et leurs tests. 32

33 Planning phase 1 Début des tests : 04/2012 Environnement dacceptation intégré: 06/2012 Production intégrée pour les hôpitaux en les CPAS pilotes : 09/2012 33

34 Questions QUESTION ? REMARQUES ? SUGGESTIONS ? 34