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Lassurance santé en France Didier BAZZOCCHI Directeur Général Délégué COVEA Santé Prévoyance Bucarest 08.11.2012.

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1 Lassurance santé en France Didier BAZZOCCHI Directeur Général Délégué COVEA Santé Prévoyance Bucarest

2 Sommaire Les évolutions de lassurance santé en France Les assurances santé complémentaires et supplémentaires en France

3 Les évolutions de lassurance santé en France

4 Les dépenses de santé sont prises en charge principalement par la sécurité sociale 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 4 France – Structure du financement des dépenses de santé en 2010 Etat 1,2% Ménages 9,4% Organismes dassurance, dits complémentaires 13,5% Régimes obligatoires de sécurité sociale 75,8% La part directement à la charge des ménages est la plus faible de lOCDE

5 Derrière les 75% de la sécurité sociale se cachent de fortes disparités 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 5 France – Structure du financement des dépenses de santé en 2010 par poste Poids des régimes obligatoires dans la prise en charge financière du poste Poids des organismes dassurance dans la prise en charge financière du poste Poids des ménages dans la prise en charge financière du poste

6 La sécurité sociale se désengage des soins courants avec : -La stagnation des honoraires conventionnels, -Les déremboursements de médicaments, -La contribution croissante des assurés lors dune hospitalisation… Taux de remboursement des dépenses des RO avec TM

7 La part des ménages et des organismes dassurance croît durablement

8 Les assurances santé complémentaires et supplémentaires en France

9 Trois secteurs dassurance santé 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 9 25 millions de personnes Estimé à 14 Mds Salariés de moyennes et de grandes entreprises, de certaines branches professionnelles 5 millions de personnes Budget du fonds CMU : 1,8 Mds 4,3 millions de personnes pauvres bénéficiaires de la CMU C 30 millions de personnes Estimé à 20 Mds Étudiants, chômeurs, retraités, fonctionnaires, indépendants et salariés de petites entreprises… Marché Individuel Marché Entreprises CMU-C ACS

10 Trois types dassureurs santé 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 10 Mutuelles 45 (code de la mutualité): à but non lucratif, 55% des dépenses dassurance santé, surtout présentes sur le marché individuel, Mutuelles et Sociétés dassurance (code des assurances) : mutuelles dassurance: à but non lucratif, compagnies dassurance: à but lucratif, 27% des dépenses dassurance santé, présentes sur les marchés individuel et des entreprises, Institutions de prévoyance (code de la sécurité sociale): à but non lucratif, 18% des dépenses dassurance santé, surtout sur le marché des entreprises.

11 Le contrôle de la qualité des services Une agence publique, lAutorité de Contrôle Prudentiel – ACP: Sassure de la capacité des assureurs à tenir lintégralité de leurs engagements envers les assurés, Sassure de la qualité de la relation avec les assurés, Les avantages sociaux et fiscaux des contrats sont contrôlés par le Ministère des Finances, Le respect des règles de saine concurrence sont contrôlées par lAutorité de la Concurrence.

12 Les services fournis par les mutuelles 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 12 Lassureur prend en charge: La part non remboursée du tarif de sécurité sociale, le « ticket modérateur »: honoraires médicaux, médicament, analyses médicales… La part de factures excédant le tarif de sécurité sociale: Les dépassements dhonoraires médicaux… Des factures non prises en charge par la sécurité sociale: vaccinations, contraception, forfaits dautomédication… Il assure le plus souvent la dispense davance des frais par lassuré, ou à défaut, le traitement automatisé et sous 48 heures de 85% des demandes de remboursement,

13 Les services fournis par les mutuelles Laccès à des réseaux de professionnels de santé, Lassistance à domicile, Laccompagnement des assurés et des patients: o Revues dinformation, Information internet, conseil par téléphone, sms, o Programmes de prévention, coaching diététique et nutrition… o Information sur la qualité des hôpitaux, o orientation en cancérologie…

14 La maîtrise des coûts par les mutuelles 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 14 pour nos assurés, Santéclair ( pour 6 millions de personnes): o opticiens : contrôle qualité, prix moyen des verres inférieur de 40% au prix moyen marché, -10% pour les montures, o dentistes : engagements de qualité et de prix (- 15%) et garantie 10 ans des prothèses par lassureur, o 405 audioprothésistes, o 100 diététiciennes, négociations en cours avec les chirurgiens.

15 Les modalités dadhésion et de sortie pour les adhérents 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 15 Modalités dadhésion Choix individuel du contrat Pas de sélection médicale Pas dexclusion Tarification selon lâge Fiscalité dépendante de la nature du contrat Modalités de sortie Préavis (3 mois) Modalité dadhésion Choix de lentreprise Pas de sélection médicale Pas dexclusion Tarification au forfait ou selon la rémunération Co-financement par lentreprise Exonérations fiscales Modalités de sortie Préavis (2 mois) Particulier Entreprise

16 Les structures internes des mutuelles et des mutuelles dassurance La constitution dune mutuelle, sa fusion avec une autre, ou toute modification substantielle de son activité est soumise à accord préalable de lAutorité de Contrôle Prudentiel, Les délégués sont élus par les assurés: ils composent lassemblée générale, Les administrateurs sont élus par les délégués; ils composent le conseil dadministration; ils sont personnellement responsables de leurs décisions, Le Président élu par lassemblée générale ou par le conseil dadministration,

17 Les structures internes des mutuelles et des mutuelles dassurance Les fonctions dadministration et de présidence sont bénévoles, mais peuvent faire lobjet dindemnités réglementées, La formation des administrateurs à lexercice de leurs fonctions est quasi- obligatoire, Un directeur général salarié est le plus souvent en charge de la mise en œuvre des orientations définies par le conseil dadministration, Le recrutement, la gestion et la formation du personnel sont régis par le code du travail.

18 La relation avec les régimes obligatoires de sécurité sociale 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 18 Lassureur prend en charge: La part non remboursée du tarif de sécurité sociale: le « ticket modérateur », La part de factures excédant le tarif de sécurité sociale, Des factures non prises en charge par la sécurité sociale, Lorsque la sécurité sociale intervient, le remboursement de lassureur doit être postérieur au remboursement effectué par le régime obligatoire de sécurité sociale; à cet effet, celui-ci transmet un flux électronique à lassureur, La sécurité sociale ne fournit aucune autre information à lassureur, même dans les cas où elle intervient de manière minoritaire.

19 La gestion de lassurance santé obligatoire par les organismes complémentaires La Loi française a mis en place en 1947 une délégation de la gestion du régime obligatoire de sécurité sociale aux mutuelles de fonctionnaires de lEtat, Cette délégation ne concerne que la gestion des prestations. Elle sexerce sous le contrôle effectif des caisses de sécurité sociale, Les mutuelles de fonctionnaires ne reçoivent pas denveloppe de dépense par assuré et ne sont pas responsables du montant des dépenses; elles nexercent pas de contrôle médical, Elles ne peuvent utiliser linformation dont elles disposent au titre de cette gestion pour leur activité dassureur complémentaire. 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 19

20 25. April

21 annexes

22 Un constat : 15% des assurés concentrent 60% des dépenses et 60% des assurés consomment 15% des dépenses…(2008) 8

23 25. April


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