Urgences obstétricales

Urgences obstétricales
UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF Dr Fouad Gerges

Urgences obstétricales
A-Dystocie des épaules B-Procidence du cordon (latérocidence) C-Rupture utérine D-Inversion utérine E-DPPNI F-Placenta praevia G-Insertion vélamenteuse du cordon H-Rétention placentaire I-L'hémorragie du post-partum immédiat

B-Procidence du cordon
Définition -Il s’agit d’une urgence obstétricale +++ -Chute du cordon ombilical en avant de la présentation après rupture spontanée ou provoquée de la poche des eaux. -Trois types sont décrits : +Type I : le cordon reste dans le vagin +Type II : le cordon apparaît à la vulve +Type III : le cordon est extériorisé.

Deux situations différentes doivent être individualisées : - Le procubitus du cordon : qui réalise une procidence du cordon sur membranes intactes avec la perception au toucher vaginal d’une masse pulsatile dans la poche des eaux sur uneprésentation haute. Cette situation est à haut risque de procidence vraie. Une échographie confirme la présence du cordon devant la présentation. - La latérocidence du cordon : qui correspond à la descente du cordon entre la paroi utérine et la présentation sans qu’il ne dépasse celle-ci. Elle est responsable de souffrance fœtale aiguë par compression.

Epidémiologie -Incidence : 0,2 à 0,6 % des accouchements. -Mortalité : elle dépend du délai d’extraction et du type de présentation. -La mortalité serait réduite à 2 % si la procidence a lieu en salle de naissances.

Etiologies « Une présentation s’adaptant parfaitementau segment inférieur bien formé et au détroit supérieur non rétréci ne peut engendrer de procidence» selon Colette. 1 – Défaut d’accommodation foeto-maternelle D’ordre fœtal : - Présentation du siège complet (11 %) ; - Présentation céphalique défléchie haute et mal accommodée (5 %) ; - Présentation transversale (5 à 10 %) ; - Grossesse gémellaire (9 %) ; - Prématurité (7 %) ; - Malformations fœtales. D’ordre ovulaire : - Excès de liquide amniotique et hydramnios ; - Placenta praevia avec insertion basse du cordon (11 %) ; - Excès de longueur du cordon. D’ordre maternel : - La multiparité ; - Les bassins rétrécis.

Etiologies 2 – Procidences iatrogènes - Rupture brutale de la poche des eaux (10 à 20 % des cas) ; - Lors d’une tentative de version par manœuvre interne avec refoulement manuel ; - Lors d’une version par manœuvre externe ; - Refoulement involontaire d’une tête haute soit lors d’une tentative de rotation manuelle ou soit lors d’unevérification d’une présentation défléchie.

Diagnostic et conduite à tenir 1. Reconnaître la procidence Le diagnostic est facile et immédiat devant deux éléments réunis: - Un écoulement de liquide amniotique - La perception, lors du toucher vaginal,du cordon dans le vagin sous la forme d’une tige turgescente pulsatile, synchrone au pouls fœtal, situé en avant de la présentation. 2. Apprécier la vitalité foetale Il importe alors d’apprécier la vitalité foetale - Battements du cordon ; - Auscultation des bruits du cœur du fœtus ; - Echographie (confirmation enfant décédé)tout en préparant la césarienne.

Diagnostic et conduite à tenir 3. Choisir la voie d’accouchement La conduite à tenir est fonction de l’état fœtal, du degré de dilatation et du type de présentation : +Si l’enfant est vivant et ne souffre pas, l’accouchement par les voies naturelles ne peut se concevoir que si la dilatation est complète chez une multipare : - Présentation céphalique s’engageant à la contraction en s’aidant de spatules ou de forceps ; - Grande extraction immédiate en cas de présentation podalique. + Si l’enfant est mort ou non viable, l’accouchement par voie basse est de rigueur + Dans toutes les autres situations avec enfant vivant, une césarienne s’impose en urgence.

4. Gestes à réaliser en vue d’une césarienne Gestes à réaliser immédiatement : - Mettre la patiente en position de Trendelenburg - Maintenir la présentation haute en refoulant manuellement celle-ci et non pas le cordon (pour éviter toute compression cordonale jusqu’à l’extraction) - Compresse humide sur le cordon dans le type III - Perfusion de Bêtamimétiques - Remplissage vésical par du sérum permettant de refouler transitoirement la présentation - Assurer une bonne oxygénation de la maman Tout en demandant: - De faire appeler un anesthésiste en urgence - De faire organiser le transfert vers le bloc opératoire - De faire préparer une table pour la césarienne en urgence - De disposer d’un appareil d’échographie au bloc opératoire Pendant le transfert au bloc : - Maintenir le refoulement manuel Avant la césarienne : - Contrôle échographique dela vitalité fœtale - Maintenir le refoulement de la présentation le temps de l’extraction

Prévention -Echographie avant rupture artificielle des membranes siprésentation haute (absence de cordon devant la présentation). -Discuter amnioréduction si hydramnios. -Rupture des membranes à l’aiguille, idéalement dans une salle ou une césarienne peut être pratiquée en urgence voire au bloc opératoire, table prête pour une césarienne.

C-Rupture utérine -C’est une complication rare du troisième trimestre. -Elle survient le plus souvent pendant le travail et sur un utérus cicatriciel (antécédent de césarienne, myomectomie,…). -La rupture peut n’intéresser qu’une partie de la paroi utérine (simple déhiscence) ou toute la paroi utérine en respectant parfois le péritoine (rupture sous-séreuse).

C-Rupture utérine #une douleur pelvienne basse (généralement au niveau de l’ancienne cicatrice); #des métrorragies, souvent de faible abondance; #des anomalies du rythme cardiaque fœtal en rapport avec une souffrance fœtale; #parfois un état de choc chez la mère par hémorragie interne; #rarement un contour utérin imprécis avec l’impression d’un “fœtus sous la peau”.

C-Rupture utérine -La rupture utérine peut aussi être asymptomatique et passer inaperçue pendant le travail. Dans ce cas, c’est la révision utérine systématique qui fait le diagnostic en mettant en évidence un défect au niveau de la cicatrice de l’ancienne hystérotomie. -En cas de rupture sur la totalité de la paroi utérine, une laparotomie réparatrice est le plus souvent nécessaire.

C-Rupture utérine POUR EVITER LA RUPTURE UTERINE +Contractions utérines normales +Bassin perméable +Présentation eutocique +Fœtus de volume normal +Utérus non fragilisé

C-Rupture utérine PRINCIPALES CAUSES +Dystocie +Cicatrices utérines +Iatrogénicité +Traumatisme direct ±

C-Rupture utérine DIAGNOSTIC -Clinique Type de description : Forme typique = Rupture complète sur utérus sain -Travail prolongé, transfert obstétrical -Installation progressive en 2 phases : +Phase de pré-rupture +Phase de rupture

C-Rupture utérine A-PRE - RUPTURE -Signes fonctionnels : douleur ++ -Signes généraux ± -Signes physiques : syndrome de lutte utérine -Inspection: anneau de Bandl-Frommel Palpation : Hypertonie utérine Tension douloureuse ligaments 3- Auscultation : Anomalies BDCF 4- Toucher vaginal :coloedématié volumineuse BSS (dystocie)

C-Rupture utérine B-RUPTURE Signes fonctionnels : - douleur brutale coup de poignard - sensation écoulement de liquide tiède cessation des douleurs - « impression de bien- être » Signes généraux : choc hypovolémique

C-Rupture utérine B-RUPTURE -Inspection : contours utérins = 0 -Palpation : Parties fœtales perçues sous la peau Auscultation : BDCF = 0 -Hémorragie de sang rouge, peu abondante -Touchervaginal : ascension ou disparition de la présentation

C-Rupture utérine FORMES CLINIQUES Rupture sous-péritonéale - utérus cicatriciels - Pays occidentaux Lésions bénignes - pronostic bénin Signes d’appel : + dystocie dynamique + souffrance fœtale +liquide amniotique rosé Signesfonctionnels : douleur spontanée au niveau de la cicatrice +++ Toucher vaginal : douleur provoquée à la palpation du segment inférieur

C-Rupture utérine +Formes symptomatiques +Formes de découverte fortuite +Formes compliquées +Formes topographiques +Ruptures au cours de la grossesse

C-Rupture utérine DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL +HRPPP -Début brutal ATCD 1er et 2ème T -sang noirâtre rouge vif, aéré -choc non en rapport en rapport -BDCF = 0 BDCF +++ -Contours ± perçus -utérus de bois souple -col cerclé signe matelas

C-Rupture utérine TRAITEMENT -BUTS : +Eviter la mortalité maternelle +Faire l’hémostase +Réparer les lésions +Moyens curatifs : -médicaux -chirurgicaux +Prévention

C-Rupture utérine TRAITEMENT MEDICAL -Ne doit, en aucun cas, retarder la prise en charge chirurgicale -Réanimation Transfusion sanguine -0 2 : 6l / min -Fiche de surveillance

C-Rupture utérine TRAITEMENT CHIRURGICAL -Hystérorraphie -Hystérectomie -Cystorraphie -Ligature tubaire

C-Rupture utérine INDICATIONS -Réanimation : systématique -Hystérorraphie : lésions minimes -± ligature tubaire -Hystérectomie : lésions étendues

C-Rupture utérine PREVENTION -Disponibilité des SONU -Dépistage et traitement de la dystocie -Prévention des ruptures iatrogènes -Choix judicieux du choix de l’accouchement sur utérus cicatriciel

C-Rupture utérine CONCLUSION -Véritable problème de santé publique -Mortalité élevée -Chirurgie mutilante -Intérêt de l’amélioration des SONU

LE PLACENTA PRAEVIA Urgence obstétricale mettant en jeu le ponostic fœtal et maternel. Nécessité de le distinguer de l’HRP

DEFINITION -Le PP = localisation anormale du placenta qui peut être responsable d’hémorragies sévères le plus souvent au cours du 3ème trimestre de G pouvant mettre en jeu le pronostic maternel et fœtal. -Le Placenta est dit Praevia quand il est localisé au niveau de la partie basse de l’utérus : PP latéral : EI du P à distance du col. PP marginal : EI affleure le col. PP couvrant : EI recouvre le col.

Circonstances favorisantes
-Malformations utérines. -Fibromes sous muqueux. -ATCD de manœuvres endo-utérines (curetage, RU, IVG). -Utérus cicatriciel (césarienne). -grossesses nombreuses -âge avancé de la mère -tabagisme -ATCD personnels de PP.

Circonstances de découverte
-Parfois longtemps silencieux et découverte US. -Saignements d’origine utérine de sang rouge, parfois très abondants, survenant le plus souvent au 3ème T de G, indolores. -Utérus souple à l’Ex. entre les éventuelles CU (en cas d’HRP, utérus reste dur en permanence) -TA et pouls dépendent. du volume de sang perdu (en cas d’HRP, le + souvent HTA et albuminuerie)

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
-Hémorragie en cours de G : Rupture utérine. HRP : hématome décidual basal. Hématome décidual marginal. -Hémorragie au cours de l’Accouchement : HRP. Hémorragie de Benckiser.

EXAMEN CLINIQUE -Ex au speculum prudent : sang rouge venant de cavité utérine. -TV prudent ++++: peut sentir parfois le matelas placentaire entre les doigts et la présentation et essaie d’apprécier une dilatation éventuelle.

LE DIAGNOSTIC -ECHOGRAPHIE : voie abdo ou EEV. +Localise le Placenta
+précise la situation de son EI par rapport au col de l’utérus : latéral, marginal, couvrant. +Peut apprécier la longueur du col. +Si Dg US pécoce, parfois « ascencion » du P au cours de la G. -EX BIOL : NF, crase sanguin = évaluation du retentissement maternel. -Evaluation du bien être fœtal : RCF, score de Manning. -Recherche de la participation fœtale à ces hémorragies : test de Kleihauer(sang recueilli au speculum).

PRISE EN CHARGE -Les éléments à prendre en compte pour la prise en charge : L’état maternel. Le terme de la Grossesse. La localisation du placenta : PP latéral, marginal, couvrant. L’état de l’enfant : MFIU, enfant vivant avec analyse du RCF (recherche d’anomalies témoignant d’une SFA )

L’état maternel -Quelque soit le terme nécessité d’ « évacuer » l’utérus en cas d’hémorragie grave avec troubles hémodynamiques majeurs ( TA effondrée, pouls accéléré+++ ) pour sauver la mère. -Importance prise en charge adaptée avec le concours de l’équipe d’anesthésie : voie d’abord veineuse++, réservation de sang, transfusions globulaires et/ou de plaquettes. -Le plus souvent par césarienne sauf dans certaines circonstances particulières. -En cas de symptomatologie modérée : +temporisation et hospitalisation de la patiente pour mise au repos + tocolyse + surveillance et « gagner du temps » afin d’ essayer d’ atteindre la maturité pulmonire fœtale (avant 34SA = adjoindre corticothérapie). +Si patiente RH négatif : SAD

L’état de l’enfant -En cas de SFA, l’extraction fœtale s’impose le plus souvent par CESARIENNE. Pb du terme : après 34SA sans aucune hésitation. Avant ce terme débat +++( à partir de 26SA??..). -En l’absence de SF et d’hémorragie maternelle importante, EXPECTATIVE sous surveillance régulière du RCF. Intérêt de la corticothérapie de maturation pulmonaire fœtale avant 34SA. -À distance de l’épisode de métrorragies : le mode d’acct dépend de la position du Placenta : P.couvrant = césarienne. P.non couvrant = parfois voie basse possible.

CONCLUSION -Nécessité prise en charge adaptée par équipe multidisciplinaire : SF, Obstétricien, Anesthésiste. -Parfois, nécessité d’une décision rapide en cas de risque maternel. -D’autres fois, décision plus difficile, quand survenue précoce de la symptomatologie hémorragique, notamment avant 34SA

E-L’hématome rétroplacentaire (HRP)
Définition -L’HRP est une urgence obstétricale mettant en jeu le pronostic fœtal et maternel. -Il s’agit du décollement prématuré d’un placenta normalement inséré (DPPNI).

Définition -Un hématome se developpe alors dans la zone de clivage entre l’utérus et le placenta. -Le caillot ainsi constitué laisse une empreinte sur la face maternelle du placenta (une cupule surmontée d’un infractus placentaire). -L’HRP vient parfois compliquer une pathologie hypertensive liée à la grossesse, mais sa survenue est le plus souvent sans signe précurseur, sur une grossesse d’évolution normale jusqu’alors.

Les signes cliniques -L’hématome rétroplacentaire reste surtout un diagnostic clinique. -Une hémorragie intra-utérine parfois considérable s’associe aux métrorragies extériorisées. - Dans la forme clinique classique, le début est brutal et le tableau clinique associe métrorragies de sang rouge, parfois contractions utérines douloureuses, avec un mauvais relâchement utérin (hypertonie), à l’origine de douleurs abdomino-pelviennes et/ou lombaires. La palpation utérine objective cette hypertonie en retrouvant un utérus “de bois”, ferme et sans période de signes comme une HTA ou une protéinurie peuvent être notés.

Les examens complémentaires -L’échographie peut parfois objectiver l’hématome rétroplacentaire, sur un placenta normalement inséré.

Les examens complémentaires -Il existe le plus souvent des retentissements d’une hypertension artérielle associée: +un fœtus hypotrophe +une diminution de la quantité de liquide amniotique + un examen fonctionnel fœtal médiocre. -Les Doppler des artères utérines, ombilicales et cérébrales peuvent être perturbés. -L’enregistrement du rythme cardiaque fœtal retrouve le plus souvent des signes de souffrance fœtale aiguë. -On note déjà parfois une mort fœtale in utero au moment de l’admission.

Les examens complémentaires -Le bilan biologique sanguin comporte essentiellement : +un bilan préopératoire + un bilan d’hypertension: une numération globulaire afin d’évaluer l’anémie + une crase complète (plaquettes) +bilan hépatique et rénal. +recherche de la protéinurie se fait d’abord par bandelette, ensuite sur les urines de 24 heures.

Les complications peuvent l’état de choc lié à l’hypovolémie, l’oligo-anurie et les troubles de l’hémostase secondaires à la consommation locale des facteurs de coagulation (CIVD, la prématurité, l’hypotrophie et la souffrance fœtale aiguë, voire la mort fœtale in utero.

La conduite à tenir -L’HRP nécessite une réanimation maternelle en milieu hospitalier -une extraction fœtale par césarienne en urgence. -La réanimation maternelle consiste essentiellement en la correction de l’hypovolémie et la prévention et le traitement des troubles de l’hémostase. -En cas de mort fœtale in utero, si les saignements et l’état hémodynamique maternel le permettent, un accouchement par les voies naturelles peut être tenté. -Un traitement anticoagulant dans le post-partum permet d’éviter les complications thromboemboliques, dont le risque est accru après HRP.

Le pronostic -Le pronostic maternel est en général bon. -Le pronostic fœtal est généralement plus réservé en raison de la prématurité, de l’hypotrophie et de la souffrance fœtale aiguë liée à l’hypoxie. -La mortalité fœtale est de 30 à 50 %.

BIBLIOGRAPHIE PRÉCIS D’OBSTÉTRIQUE
PRISE EN CHARGE DES COMPLICATIONS DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT ALY-ABBARA.COM

I-L'hémorragie du post-partum immédiat
-1ère cause de mortalité maternelle en France (env20 %) - Prise en charge non optimaledans > 80 % des cas - 18 à 20% des admissions péri-partumen réanimation

F-La rupture d’un vaisseau prævia
-La rupture d’un vaisseau prævia ou hémorragie de Benkiser est un accident exceptionnel rencontré au cours du travail, lors de la rupture spontanée ou artificielle des membranes. -L’insertion des vaisseaux est anormale, c’est une insertion vélamenteuse avec le cordon qui parcourt les membranes devant l’orifice du col. -Elle est fréquemment associée aux placentas prævia non recouvrants. -Ces vaisseaux se rompent lors de la rupture des membranes, entraînant une hémorragie massive avec une souffrance fœtale suraiguë.

F-La rupture d’un vaisseau prævia
-La césarienne faite en extrême urgence ne parvient que rarement à sauver le fœtus. -Il n’y a pas de retentissement maternel. -Lors de la rupture artificielle des membranes, on doit prévenir cet accident en s’assurant, par la pose d’un amnioscope, de l’absence de vaisseaux sur les membranes avant de rompre.

La rétention placentaire
-La rétention peut être complète ou partielle. + La rétention est complète lorsque le placenta n’est pas décollé 30 minutes après l’expulsion (15 minutes en cas de délivrance dirigée). + La rétention est partielle lorsqu’à l’examen du placenta après l’expulsion celui-ci ne paraît pas complet, avec suspicion qu’une partie du placenta ou qu’un cotylédon soit resté dans l’utérus.

@Parmi les causes de rétention placentaire, on note: #Un enchatonnement du placenta dans une corne utérine associé à un anneau serré au niveau du col, responsable d’une rétention partielle ou totale, secondaire à un utérus très tonique. #Une adhérence anormale de l’utérus à la paroi utérine, sur une muqueuse utérine pathologique (par exemple après curetage). Au maximum, il peut s’agir d’un placenta adhérent au myomètre et très difficile à cliver (placenta acreta), avec grand risque d’hémorragie de la délivrance. #La présence de cotylédons séparés des autres cotylédons qui forment le “gâteau placentaire”, appelé cotylédons aberrants

-Lorsque le placenta n’est pas décollé 30 minutes après l’expulsion, une délivrance artificielle est réalisée. -Il s’agit d’introduire une main dans l’utérus pour cliver et sortir le placenta, alors que l’autre main maintient le fond utérin. Elle est suivie d’une révision utérine: la main est réintroduite dans l’utérus afin de vérifier la vacuité utérine. -Lorsque le placenta parait incomplet à l’examen (cotylédons incomplets ou présence d’un vaisseau s’interrompant brusquement sur les membranes et pouvant être déstiné à un cotylédon aberrant), une révision utérine est pratiquée. La main est introduite dans l’utérus pour évacuer la rétention placentaire alors que l’autre maintient le fond utérin. -La révision utérine et la délivrance artificielle sont réalisées le plus souvent sous péridurale, plus rarement sous anesthésie générale.

L’inertie utérine -L’inertie utérine peut être primitive ou secondaire à une rétention placentaire. -Il s’agit d’un utérus qui ne présente pas les contractions utérines nécessaires au décollement du placenta, ou qui, après le décollement du placenta, ne se rétracte pas normalement pour donner un globe de sécurité.

L’inertie utérine @Parmi les causes d’inertie utérine on note:
#un travail long, #un utérus surdistendu pendant la grossesse (macrosomie, hydramnios, grossesse multiple). -Le traitement de l’inertie utérine est l’utilisation de médications ocytociques (Syntocinon, Méthergin, prostaglandines: Nalador). - En cas d’hémorragie de la délivrance, il faut avoir vérifié l’intégrité vaginale par un examen sous spéculum et contrôler la vacuité utérine par une révision utérine systématique avant de pouvoir conclure à une inertie primitive.

L’inversion utérine -Elle est généralement secondaire à une erreur technique (traction forte sur le cordon ou expression importante du fond utérin alors que le placenta n’est pas encore décollé). -Le fond utérin s’inverse en doigt de gant ets’accompagne en général d’hémorragie et d’une chute tensionnelle. -Il faut très rapidement réduire l’inversion en refoulant le fond utérin (sous péridurale ou sous anésthésie générale). Sinon, la réduction devient impossible en raison de l’œdème et une hystérectomie devient la seule solution.

Définition -Classiquement : hémorragie > 500 ml dans les 24 h qui suivent l’accouchement -HPPI grave si > 1000 ml quel que soit le mode d’accouchement (1% des parturientes) -Seuil de 500 ml = ALARME pour débuter prise en charge agressive et chronométrée

FACTEURS DE RISQUE HPPI

Etiologies des HPPI A-Atonie utérine (50 à 75 % des cas) Multiparité,surdistensionutérine, travail long ou trop rapide, chorioamniotite, interférences médicamenteuses B-Rétention placentaire(10 %)responsable d’atonie utérine secondaire C-Anomalie d’insertion placentaire

Etiologies des HPPI -Plaies de la filière génitale : col, vagin, épisiotomie -Thrombus génital ethématomes pelviens -Inversion utérine -Rupture utérine -Anomalies de coagulation pré ou per-partum: HRP, MFIU, EA -Césarienne

A-Traitement obstétrical initial -Si le placenta n’est pas délivré, il faudra avoir recours à la délivrance artificielle. -La révision utérine systématique vérifie la vacuité utérine et l’intégrité des parois utérines. -examen complet de filière génitale sera fait sous valves. - sondage vésical. -suture de l’épisiotomie. - massage utérin est préconisé.

B-Traitement médical par les utérotoniques Les ocytociques :le Synthocinon Les prostaglandines :le Nalador Les dérivés de l’ergot de seigle :le Méthergin PABAL ®100µg/ml en obstetrique

B-Traitement médical par les utérotoniques -Il favorise la rétraction utérine en relais ou complément du massage utérin. Les ocytociques :le Synthocinon +Le plus utilisé en première intention par voie IV, IM ou intramyométriale. +Les bolus successifs ne sont pas recommandés en raison de l’effet vasodilatateur qui risque d’engendrer une chute de la pression artérielle +S’il est inefficace après 15 minutes, il est licite de proposer des prostaglandines.

B-Traitement médical par les utérotoniques Les prostaglandines :le Nalador -Elles ont une action puissante et précoce sur le myomètre utérin par voie IV en seringue autopulsée. -L’efficacité est excellente (95 %) si le Nalador est administré précocement après le début de l’hémorragie.

B-Traitement médical par les utérotoniques Les dérivés de l’ergot de seigle :le Méthergin -La seule voie autorisée est la voie intramusculaire. -Il ne doit pas être autorisé en routine, en raison de ses effets secondaires (poussée d’hypertension artérielle, nécrose myocardique, OAP, trouble du rythme).

B-Traitement médical par les utérotoniques PABAL ®100µg/ml en obstetrique -Demi-vie longue : 40 minutes (3 à 17 mn pour l’oxytocine) -Une injection unique :après clampage du cordon - Durée d’action : 5 heures -Simplicité d’utilisation : prévention des hémorragies post-césariennes - Contre-indications Allergie Utérus gravide Affection cardio-vasculaire grave, insuffisance hépatique etrénale Epilepsie -Carbétocine, mise sur le marché en 2007, utilisé au Canada depuis 1990

C-Réanimation maternelle -La priorité de la réanimation va à la restauration de la volémie associée à une bonne oxygénation. -Il est impératif de lutter le plus précocement possible contre le choc hypovolémique. -Monitorage : PA, FC, SpO2 , diurèse, coloration, feuille de surveillance. -2 VVP de gros calibre. -Oxygénation au masque. -Prélever en urgence : NF Plaquettes, bilan d’hémostase, dosage des facteurs de coagulation (I II V VI X), PDF, D dimères, groupe RAI, bilan prétransfusionnel, fibrinogène, temps de lyse des euglobulines. - Hémocue®au lit de la patiente.

C-Réanimation maternelle -Prélever un tube sec en cas de doute sur l’existence d’une coagulopathie. -Correction de l’hypovolémie. -Surélévation des MI. -Remplissage vasculaire cristalloïdes gélatines, HEA. -Transfusion de concentré globulaire, si hémoglobine inférieure à 7 g avec syndrome hémorragique ou anémie aigüe mal tolérée. -Le traitement d’une CIVD repose sur l’apport de plasma frais congelé et de concentré de plaquette d’aphérèse. -Antibiothérapie à large spectre couvrant les entérocoques, les streptocoques et anaérobies.

D-Les alternatives chirurgicales Hystérectomie d’hémostase Ligatures vasculaires Embolisation des artères pelviennes

D-Les alternatives chirurgicales Hystérectomie d’hémostase -Le plus souvent inter-annexielleet subtotale Indications : -strictement de sauvetage maternel après échec des mesures conservatoires -d’emblée en cas d’accident gravissime (PA) -en cas d’échec d’embolisation bien conduite ou de tentative de tt chirurgical conservateur

D-Les alternatives chirurgicales -Le choix de la technique dépend des antécédents obstétricaux de la patiente, de l’importance de l’hémorragie, de la stabilité hémodynamique et de l’expérience du chirurgien. Ligatures vasculaires +La ligature des artères utérines est plus intéressante, son taux de succès estd’environ 95 %. + Elle peut être complétée par la ligature des vaisseaux cervicaux-vaginaux et ovariens, cette technique conserve la fertilité maternelle.

D-Les alternatives chirurgicales Embolisation des artères pelviennes -Elle a une place de choix après l’échec du traitement médical. -Le taux de succèsde la technique est excellent 95 % et le taux de complications faible. -C’est une technique qui permet d’éviter l’hystérectomie d’hémostase et donc de conserver l’avenir obstétrical de ces patients. -Son caractère séduisant ne doit pas faire proposer l’embolisation en 1re attention dans tous les cas. -Cette technique n’est possible que si l’on peut disposer d’un plateau radiologique adapté à proximité de la maternité. -Le remplissage vasculaire et la correction des troubles de la coagulation seront réalisés avant le transport en radiologie. -La principale condition est l’état hémodynamique stable.

Conclusion: -L’hémorragie du post-partum est une pathologie gravissime qui engage rapidement le pronostic vital maternel. -Sa prise en charge qui doit être multidisciplinaire nécessite la disponibilité en permanence de la présence sur place de l’obstétricien et de l’anesthésiste-réanimateur qui est un gage de sécurité, aidée par le laboratoire d’hématologie, l’établissement de transfusion et une équipe de radiologie interventionnelle dont la rapidité est essentielle. -Une réserve de sang destinée à l’urgence vitale est souhaitée dans toutes les maternités.

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