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Lanesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins André LIENHART Comités Vigilances et Risques (HUEP et AP-HP) Médiateur médical Commission nationale.

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1 Lanesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins André LIENHART Comités Vigilances et Risques (HUEP et AP-HP) Médiateur médical Commission nationale des accidents médicaux Conflits dintérêt (non rémunérés) Formations ARR&S-ASSPRO

2 Lanesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins - Le soin au patient et la relation avec lui et/ou son entourage Situation difficile et complexe - Les implications juridiques - Les impératifs de santé publique

3 Un objet vu en projection plan horizontal plan vertical

4 Intérêt du patient/ entourage Lanesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins

5 Intérêt du patient/ entourage Lanesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins Aspects juridiques / indemnitaires

6 Santé publique Aspects juridiques / indemnitaires Intérêt du patient/ entourage Lanesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins

7 - Après un rappel des obligations légales Choix simplificateur - Suivre la logique « patient » - Les autres aspects : rapidement mentionnés et distingués

8 Les obligations légales Art. L (Créé, L. n° , 4 mars 2002, art. 98 JO du 5 mars 2002 ) Toute personne victime ou s'estimant victime d'un dommage imputable à une activité de prévention, de diagnostic ou de soins ou ses ayants droit, si la personne est décédée, ou, le cas échéant, son représentant légal, doit être informée par le professionnel, l'établissement de santé, les services de santé ou l'organisme concerné sur les circonstances et les causes de ce dommage. Cette information lui est délivrée au plus tard dans les quinze jours suivant la découverte du dommage ou sa demande expresse, lors d'un entretien au cours duquel la personne peut se faire assister par un médecin ou une autre personne de son choix. Livre Ier : Protection des personnes en matière de santé Titre IV : Réparation des conséquences des risques sanitaires Chapitre II : Risques sanitaires résultant du fonctionnement du système de santé Section 2 : Procédure de règlement amiable en cas d'accidents médicaux, d'affections iatrogènes ou d'infections nosocomiales

9 Les obligations légales Réparation du dommage On ne saurait priver un patient de son droit à être indemnisé, notamment à lamiable, en le privant dinformation

10 Les obligations légales Art. L (Loi nº du 4 mars 2002 art. 23 II JO du 5 mars 2002 ; Loi nº du 9 août 2004 art. 117 I JO du 11 août 2004) Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou tout autre événement indésirable grave lié à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements ou d'actions de prévention doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente. Ces dispositions s'entendent sans préjudice de la déclaration à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé des événements indésirables liés à un produit mentionné à l'article L Livre IV : Administration générale de la santé Titre Ier : Institutions Chapitre III : Sécurité, veille et alerte sanitaires

11 Les obligations légales La santé publique oblige à recenser les évènements graves pour pouvoir les prévenir, les atténuer ou les récupérer Réduction du risque

12 Les obligations légales Ne pas inventer des outils qui nexistent pas Ne pas mélanger les objectifs et leurs outils spécifiques

13 Le soin au patient La relation avec lui et/ou son entourage Les mesures conservatoires sont premières - Pour le patient lui-même - Dautres si cest le cas

14 Le soin au patient La relation avec lui et/ou son entourage Pour le reste : quelques notions directrices - La communication = 1 émetteur + 1 récepteur. Récepteur : dans limmédiat non disponible, mais ce qui est gravé lors de lannonce est indélébile. Émetteur : unique, mais contrôlé Importance du lieu, lattitude (respectueuse, empathique) Mieux vaut un seul interlocuteur, mais « surveillé » Reprendre linformation plus tard, voire plusieurs fois

15 Le soin au patient La relation avec lui et/ou son entourage Quelques notions directrices - La chronologie du deuil. Réaction immédiate : le déni (« ça nest pas vrai »). Réaction suivante : sentiment de culpabilité des survivants « jaurais dû… » qui, sil est insupportable, devient : « vous auriez dû… » Accroître la culpabilité de linterlocuteur (patient, soignant) loblige à se défendre en rejetant la culpabilité sur un autre Réduire le sentiment de culpabilité réduit la tension - La catharsis (purge des sentiments violents). Soit par une victime expiatoire : le pharmacos. Soit par des mots mis sur le mal

16 Un peu dhistoire : la Grèce antique Purifier la cité, le battre avec des branches de figuier Quil soit desséché par la faim, et quand on laura amené comme un bouc émissaire, quil soit frappé sept fois sur les parties génitales πλιν καθαρειν κα κρδηισι βλλεσθαι λιμι γνηται ξηρς ν δ τι θμωι φαρμακς χθες πτκις απισθεη Hipponax, vers Avant la naissance de la démocratie Le traitement des catastrophes pour la cité passait par le sacrifice dun bouc émissaire : « le pharmacos » Avec la démocratie Le traitement des catastrophes pour la cité passe par un récit théâtralisé : « la tragédie » στν ον τραγωδία μίμησις πράξεως σπουδαίας κα τελείας, … δι λέου κα φόβου περαίνουσα τν τν τοιούτων παθημάτων κάθαρσιν La tragédie est l'imitation d'une action de caractère élevé et complète,… qui, suscitant pitié et crainte, opère la purification, propre à pareilles émotions. Aristote, vers Pour éviter dêtre un pharmacos, un bouc émissaire, il convient de mettre des mots sur la catastrophe

17 Plus actuelle : la série « ER » noter la fréquence dimages sur un négatoscope en arrière-plan

18 Le soin au patient La relation avec lui et/ou son entourage - Lannonce immédiate. attitude empathique (cf. supra). des mots simples, des faits (non contredits ultérieurement). si possible par (ou avec) un « référent ». proposition daides, et de revenir sur le sujet - Les autres entretiens. même interlocuteur, sauf en cas de demande. chercher les questions et y répondre (sans anticiper). les excuses honorent, et nimpliquent pas une culpabilité le temps Dernière notion importante :

19 Le soin au patient La relation avec lui et/ou son entourage Pour retirer les yeux dans le bouillon, on attend quil refroidisse

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21 Intérêt du patient/ entourage Lanesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins

22 Santé publique Aspects juridiques / indemnitaires Intérêt du patient/ entourage Et les aspects juridiques / indemnitaires ? Et lamélioration de la sécurité ? Autres objectifs : autres approches Les démarches sinscrivent dans le même temps, mais sont distinctes

23 Les aspects juridiques / indemnitaires - Le médecin ne propose pas lindemnisation - En cas de procédure pénale. ce peut être mal pris. et nengage pas lassureur ;. mais il répond aux questions, oriente,. fournit les documents demandés (après vérification). sentoure de conseils. conseils plus précoces. photocopie du dossier. la défense prime sur la communication

24 Lamélioration de la sécurité - Un impératif médical et social - Une déclaration. établir rapidement la matérialité et la chronologie des faits. puis synchronisation cognitive de léquipe (évite la rumeur). mesures correctrices et leur évaluation (cf. RMM). à la direction de létablissement. à lARS par dans les cas graves et inattendus. décret en cours - Mais. il sagit de documents anonymisés. sans lien avec le dossier du patient

25 Lanesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins - Le patient (ou sa famille) est informé du dommage En résumé - Les premières impressions peuvent être déterminantes, mais du temps est nécessaire pour délivrer linformation - Le dossier est renseigné : évènement et information donnée mais la RMM ny figure pas, pas plus quà léventuelle expertise - quelle soit favorable ou non - non par défaut de transparence - mais parce que le risque dinstrumentalisation peut nuire à son objectif

26 Lanesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins - En abordant en RMM ce qui a été dit au patient / à sa famille Comment progresser ? - En analysant les réclamations aussi en terme de communication (on fait bien ce quon a lhabitude de faire) - En travaillant avec les représentants des usagers - exemple : journée AP-HP du 25 novembre - exemple : la Sfar multiplie les contacts en ce sens Ce nest pas quune question « éthique » Cest la suite logique de laction en faveur de la sécurité

27 Lanesthésiste-réanimateur face à un dommage lié aux soins Lanesthésie-réanimation a su réduire par un facteur dix le taux de ses catastrophes, en plus de la réduction du risque résiduel, qui dépend plus souvent du système que delle-même, elle doit améliorer sa relation avec les patients, donc sapproprier les remarques des usagers mais,


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