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Cas clinique. Vous recevez en consultation Mr H. Karim 23 ans étudiant découverte fortuite AgHBs positif depuis 2 semaines. Cliniquement : était asymptomatique…..

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1 Cas clinique

2 Vous recevez en consultation Mr H. Karim 23 ans étudiant découverte fortuite AgHBs positif depuis 2 semaines. Cliniquement : était asymptomatique….. mais depuis quelques jours rapporte asthénie modérée, lexamen est normal : Ictère(-) hépatomégalie(-) splénomégalie (-). Bilan biologique: NFS - NFS: Hb=15g/dl GB=4500/mm 3 PL=250000/mm 3 Tests hépatiques - Tests hépatiques: BT/C=7/1mg/l ALAT/ASAT= N/N PA/GGT=N/N TP=80% Sérologie virale B - Sérologie virale B : AgHBs(+) AgHBe(-) AcHBe(+) AcHBc(+) AcHBs(-)

3 Question 1 Quels examens allez-vous demander ? Quels examens allez-vous demander ? 1- Scanner hépatique. 1- Scanner hépatique. 2- Réaliser une PBH. 2- Réaliser une PBH. 3- Refaire une 2ème sérologie à 6 mois. 3- Refaire une 2ème sérologie à 6 mois. 4- Echographie abdominale. 4- Echographie abdominale. 5- Monitoring ALAT 5- Monitoring ALAT 6- Dépistage familial 6- Dépistage familial 3- Refaire une 2 ème sérologie à 6 mois 3- Refaire une 2 ème sérologie à 6 mois 4- Echographie abdominale 4- Echographie abdominale 5- Monitoring ALAT. 5- Monitoring ALAT. 6- dépistage familial. 6- dépistage familial.

4 Hépatite B aigue Hépatite B aigue Cirrhose constituée Cirrhose constituée 1 ere Etape 1 ere Etape Eliminer Reconnaitre Prise en charge infection virale B Prise en charge infection virale B En trois étapes Portage chronique

5 le patient était suivi avec des bilans biologiques et virologiques réguliers. Echographie : Normale ( Foie normal, pas HTP ) J0M1M2M3M6M9 ALAT (N<40) ASAT (N<40) AgHBs++ AgHBe-- AC HBe ++ AC HBc ++ AC HBs -- DNA VHB (UI/mL) (UI/mL)2000 J0M1M2M3M6M9 ALAT (N<40) ASAT (N<40) AgHBs AgHBe AC HBe AC HBc AC HBs DNA VHB (UI/mL) (UI/mL)

6 Question 2 Que peut-on retenir comme diagnostic initial ? 1- Hépatite chronique active. 1- Hépatite chronique active. 2 – Cirrhose post-hépatitique B. 2 – Cirrhose post-hépatitique B. 3 - Portage inactif VHB. 3 - Portage inactif VHB. 4- Porteur sain AgHBs. 4- Porteur sain AgHBs. 5- Hépatite virale B aigue. 5- Hépatite virale B aigue. 3 - Portage inactif VHB 3 - Portage inactif VHB

7 SAUVAGESAUVAGE Gène préCGène C ATG TAG Ag HBc Clivage Pré-protéine Ag HBe Peptide signal MUTANTMUTANT Gène préCGène C ATG ATG 1901 TAG STOP Mutation 1896

8 VHB mutant pré C (core) 1- Représente > ½ des hépatites B chroniques en Algérie. 2- Nexprime pas lantigène Hbe au moment de sa réplication 3- Activité à bas bruit: - Biochimique Cytolyse modérée et fluctuante - Biochimique Cytolyse modérée et fluctuante - Virale Charge virale faible copie/ml - Virale Charge virale faible copie/ml 4- Agressif : Fibrose progressive et insidieuse. 5- Réponse thérapeutique particulière.

9 AgHBe AC anti-HBe ADN VHB ALAT ASAT Lésions histologiques histologiques Immunotolérance Immunotolérance Immunoélimination Immunoélimination Porteur inactif AgHBe(+) AC anti-HBe(-) AgHBe(+) AC anti-HBe(+) AgHBe(-) (-) (-)(+) Cycle dévolution du portage chronique du VHB

10 Hépatite B aigue Hépatite B aigue Cirrhose constituée Cirrhose constituée 1 ere Etape 1 ere Etape Eliminer Reconnaitre Prise en charge infection virale B Prise en charge infection virale B En trois étapes Portage chronique 2 éme Etape Profil portage 2 éme Etape Profil portage Portage Actif Portage Actif Portage inactif Portage inactif Immunotolérant Immunotolérant

11 Question 3 Quelle est la conduite à tenir chez le patient ? Quelle est la conduite à tenir chez le patient ? 1- Mettre en route un traitement antiviral. 1- Mettre en route un traitement antiviral. 2- Dépistage du CHC. 2- Dépistage du CHC. 3- Surveillance biologique régulière. 3- Surveillance biologique régulière. 4- Réaliser une PBH. 4- Réaliser une PBH. 5- Dépistage de lentourage et vaccination 5- Dépistage de lentourage et vaccination des sujets séronégatifs. des sujets séronégatifs. 5- Dépistage de lentourage et vaccination 5- Dépistage de lentourage et vaccination des sujets séronégatifs. des sujets séronégatifs. 3- Surveillance biologique régulière. 3- Surveillance biologique régulière.

12 Hépatite B aigue Hépatite B aigue Cirrhose constituée Cirrhose constituée 1 ere Etape 1 ere Etape Eliminer Reconnaitre 3 éme Etape 3 éme Etape Traitement Traitement Surveillance Surveillance Prise en charge infection virale B Prise en charge infection virale B En trois étapes Portage chronique 2 éme Etape Profil portage 2 éme Etape Profil portage Portage Actif Portage Actif Portage inactif Portage inactif Immunotolérant Immunotolérant

13 Interpréter les résultats des sérologies des différents membres de la famille ? Question 4 PèreMère Sœur 1 Sœur 2 Frère AgHBs AgHBe AC HBe AC HBc AC HBs DNA VHB UI/mL -- 2, , ALATNNN3N PèreMère Sœur 1 Sœur 2 Frère AgHBsAgHBe AC HBe AC HBc AC HBs DNA VHB Copie/mL ALAT

14 Biologie : ALAT= N ASAT=N GGT= N PA= N Charge virale DNA VHB= 2, copies /ml Echograhpie abdominale : Foie normal Profil Immunotolérant Profil Immunotolérant

15 Profil Immunotolérant 1- Etat immunotolérance: Forte réplication virale sans réponse immune Forte réplication virale sans réponse immune (ALAT N, foie sain) Infection materno-fœtale. 2- Contamination: Infection materno-fœtale. Surveillance régulière. 3- Risque de réactivation: Surveillance régulière. Bien informer le patient 4- Une contagiosité importante: Bien informer le patient. Inefficaces 5- Traitement et vaccin: Inefficaces

16 26 ans, antécédents ictère, asthénie Biologie : ALAT=3N ASAT=2,5N GGT= 2N PA= 1,5N Hb=14,3g/dl GB=4500/mm 3 PL= /mm 3. Sérologie VHB à 6 mois positives Charge virale DNA VHB= 1,56 x10 7 copies /ml Echographie abdominale : Foie normal Portage chronique actif Portage chronique actif Indication biopsie hépatique Indication biopsie hépatique

17 Non fragmentée, 3cm, 10 espaces portes. Architecture hépatique lobulaire conservée Infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire dense grignotant la lame bordante, nécrose lobulaire modérée éparse,présence dune fibrose portale très dense émettant quelques septa. Lépithélium des canaux biliaires est conservé, pas de stéatose. Ponction biopsie hépatique

18 1- Qualités du prélèvement: Taille / Diamètre / entier ou fragmenté. 2- Architecture hépatique: Conservée ou bouleversée ( Atteinte sévère = cirrhose) 3- Importance de la fibrose: Absente=0 Porale=1 Quelques septa=2 Septale=3 Cirrhose=4 4- Inflammation et nécrose: Absente=0 minime=1 Modérée=2 Sévère=3 5- Autres lésions associées : Stéatose, Surcharge en fer Comment analyser le résultat dune PBH

19 Espace porte normal

20 Activité Hépatite dinterface Nécrose de la lame bordante

21 Activité nécrose intra-lobulaire Activité nécrose intra-lobulaire

22 Hépatites chroniques : septa F2

23 Hépatocytes en verre dépoli Hépatocytes en verre dépoli

24 Score de fibrose METAVIR MinimesModérée Sévères

25 26 ans, asthénie ALAT=3N ASAT=2,5N GGT= 2N PA= 1,5N Charge virale DNA VHB= 1,56 x10 7 copies /ml PBH = A2F2 Indication du traitement antiviral Hépatite chronique avec atteinte hépatique F2

26 Objectifs du traitement Ag HBs (+) Ag Hbe (+) DNA DNA ALAT ALAT Nécrose / Fibrose Nécrose / Fibrose Cirrhose Cirrhose Décompensation / CHC Décompensation / CHC

27 Objectifs du traitement Ag HBs (+) Ag Hbe (+) DNA DNA ALAT ALAT Nécrose / Fibrose Nécrose / Fibrose Cirrhose Cirrhose Décompensation / CHC Décompensation / CHC ALAT = N ALAT = N DNA ou (-) DNA ou (-) Ag Hbe(-) ACHbe(+) Difficile Ag HBs (-) ACHBs(+) ?

28 Réplication (ADN) Activité ( ALAT) Peg-Interféron Réplication (ADN) Activité ( ALAT) Analogues nucléos(t)ides Court = 12 mois Court = 12 mois Injections s/c Injections s/c Action double: Action double:1-Antiviral2-Immunomodulateur Effets II aire Effets II aire Séconversion HBsSéconversion HBs Long = années Long = années per os per os Actions : Antiviral Actions : Antiviral Bien toléré Bien toléré Risque résistance Risque résistance Comment choisir le traitement antiviral ?

29 Démarche générale AgHBs(+) Bilan initial Clinique / Paraclinique 1 ére ETAPE cirrhose Infection aigue Portage chronique chronique 2 2ME ETAPE Profil de linfection Sérologie/ ALAT/ virémie Inactif Actif 3 2ME ETAPE Pas de traitement traitementsurveillance PBH Fibroseminime Fibrosemodéréesévère Traitement


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