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De linsertion et du travail pour les handicapés psychiques Docteur Philippe Carrière 9 décembre 2009 Convergence Bretagne Saint-Brieuc.

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1 De linsertion et du travail pour les handicapés psychiques Docteur Philippe Carrière 9 décembre 2009 Convergence Bretagne Saint-Brieuc

2 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne2 Des avancées théoriques et pratiques amènent quelques mutations dans le champ de la psychiatrie 1. Nouvelles conceptions de la clinique des psychoses ; lapport des neurosciences cognitives 2. Progrès dans la thérapeutique : psychopharmacologie, remédiation cognitive 3. Nouvelles missions des soignants : au delà de la stabilisation des symptômes, la rémission 4. Lalliance thérapeutique et la réhabilitation psychosociale 5. Avenir de la psychiatrie ?

3 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne3 Changements dans la thérapeutique des SCZ 1. Progrès dans la psychopharmacologie : - meilleure efficacité et meilleure tolérance - respect du fonctionnement cognitif - meilleure observance thérapeutique 2. Présence et soutien actif des équipes soignantes 3. Passage de lévaluation des symptômes à celle de la qualité de vie

4 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne4 Le concept de Rémission Non pas « guérison » ; mais amélioration durable - Manifestations symptomatiques peu envahissantes - Capacités de fonctionnement social satisfaisantes - Nouveau rôle pour les soignants : Lien avec lentourage : maintenir et renforcer Repérage des signes de rechutes Réduction des stress de la vie quotidienne Discours plus informatif, éducatif et responsabilisant

5 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne5 Le concept de Rémission (2) Nouvel abord du patient : sappuyer sur sa capacité - à se reconnaître comme malade - à reconnaître les conséquences sociales de sa maladie - à comprendre et adhérer aux traitements Lui apprendre à réduire ses fluctuations émotionnelles ; trouver des modalités de « coping » face aux situations de conflit

6 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne6 Le concept de Rémission (3) La vie du patient schizophrène est marquée par langoisse : difficulté à percevoir lintention dautrui +++ (attribution éronnée) Aides souvent indispensables 1. Logement : ressources, localisation, entretien,isolement 2. Ressources : autonomie, insécurité 3. Quotidien : alimentation, hygiène, planification.. Vécu douloureux des incompétences cognitives

7 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne7 Le concept de Rémission (4) Quelles aides ? Avec le patient : apprendre à créer du lien (interactions entre le patient et les soignants ; décryptage des intentions dautrui) Dans la population : lutter contre les représentations éronnées (dangerosité…)

8 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne8 Réinsertion socioprofessionnelle Le travail comme ordre et discipline Les fermes des asiles Rééducation et rédemption (--> 1950) Les années 1960 : ergothérapie, loi de 1968… La Loi dorientation en faveur des personnes handicapées (30 juin 1975) :

9 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne9 Loi du 30 juin 1975 Méfiance envers le risque dexclure Et pourtant : - lAAH - le travail (une exploitation des handicapés?) ; les CAT discutés - le logement - les loisirs Une avancée certaine : une identité sociale, des droits, une « assurance » et une stabilité favorable aux soins

10 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne10 Réinsertion socioprofessionnelle (2) Représentations sociales du travail Idée de normalité : interaction entre individu et milieu par une activité, Gage dautonomie (un salaire --> une famille?) Ordonne le temps et rythme lexistence: =/= W et temps libre, fatigue et repos… Lieu de rencontres sociales Donc vision positive, revalorisation,?… Projection des soignants ?

11 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne11 Réinsertion socioprofessionnelle (3) Sujet psychotique : le travail dans un réseau social appauvri ; limitations des échanges Décalage subsistant entre lamélioration clinique sous traitement (symptômes, comportement) et linvestissement des échanges : absence persistante dune théorie de lesprit +++ Obtention dun équilibre précaire avec les autres individus (professionnels, etc..), parfois soumis à dautres contraintes relationnelles (économiques, institutionnelles, hiérarchiques,… ) que le patient ne peut intégrer (doù laccompagnement necessaire des personnes ainsi exposées)

12 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne12 Réinsertion socioprofessionnelle (4) 20 à 60 % des différences de fonctionnement entre les individus (dans la population) sont expliquées par les différences de performances cognitives Pour les SCZ, les fonctions cognitives sont plus déterminantes que les symptômes positifs dans la capacité à travailler Les patients ayant des troubles de lhumeur (dépression) sont ceux qui ont le plus de difficultés dinsertion professionnelle

13 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne13 Réinsertion socioprofessionnelle (5) Les difficultés liées à la SCZ : 1. Apragmatisme, inhibition, troubles de la pensée 2. Conflit de représentation / maladie mentale et travail Donc démarche préalable dinsertion dans la vie domestique et quotidienne ; convivialité Puis aide à la compréhension des tâches et des relations (milieu protégé ; entreprises avec organisation…)

14 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne14 Réinsertion socioprofessionnelle (6) Déterminants de la réinsertion professionnelle : Niveau élevé de sentiment defficacité personnelle Qualité du soutien social ? (proches, employeurs) Articuler les filières de soins, de réhabilitation et de réinsertion Corbière M. et coll ; Can.J.Psychiatry, 2003

15 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne15 Ainsi, Le traitement aujourdhui, nest plus abrasion de symptômes individuels Mais prend en compte lenvironnement large, pour une qualité de vie satisfaisante Travail : valeur fantasmée de la place de lindividu dans notre société… Mais ce nest pas la seule voie de normalisation : insertion sociale et affective…

16 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne16 Une psychiatrie en mutation : Un modèle intégré de soin dans les SCZ Progrès de la psychopharmacologie Réhabilitation psychosociale Fin de lasile «institution totale » Insertion dans la cité : développer dautres modèles de soins et dassistance ( OMS 2002 : évolution des patients scz plus favorable à 2 ans dans les PVD…)

17 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne17 Réhabilitation psychosociale 1. Réduire les symptômes et les effets secondaires éventuels des traitements 2. Développer les compétences sociales 3. Informer et lutter contre les discriminations 4. Organiser des actions autour de la place centrale de lusager 5. Accompagner les familles et les proches OMS-AMRP 1996

18 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne18 Réhabilitation psychosociale (2) Deux dimensions : 1. Accès à des soins modernes et de qualité ; optimiser les ressources psychiques ; insertion sociale, éventuellement protégée 2. Diminuer la stigmatisation ; développer les ressources communautaires et les dispositifs de soins accessibles

19 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne19 Réhabilitation psychosociale (3) Réévaluer le rôle de lhôpital : indication, durée ; séparer lieux de vie et lieux de soins, etc.. Usage de thérapeutiques modernes Multiplier les structures alternatives Fonctionner en réseau médical et social ; évaluer et étayer les conditions de vie : hébergement, alimentation, sécurité, …

20 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne20 Réhabilitation psychosociale (4) Secteur psychiatrique : accès aux soins, permanence des soins (24/24h et 7/7j), urgences et crises, suivi au long cours, hospitalisations,… Mais le sanitaire ne peut pas être le maître dœuvre du projet de vie de la personne Doù les réseaux : structures médico-sociales, MG, éduc.nat., municipalités, … le plus souvent informels, parfois formalisés.

21 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne21 Loi du 11 février 2005 « pour légalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées » Rôle déterminant des familles et usagers - Logement - Travail (40% dans les MDPH ; faible % AGEFIPH) - Vie de la cité et loisirs

22 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne22 Handicap psychique Pas de déficience intellectuelle Incapacités dans le domaine cognitif et les habiletés psychosociales Variabilité dans le temps, sensibilité au contexte, lien avec la maladie sous jacente (sans y être réduit) ==>nécessaire articulation soins et social

23 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne23 Handicap psychique (2) Techniques de soins adaptés : interventions psychoéducatives, remédiation cognitive, TCC, habiletés sociales et professionnelles Dispositifs daide sociale - hébergement - vie quotidienne (SAVS, SAMSAH,..) - travail (ESAT, soutien milieu ordinaire,..) - temps libre, loisirs (GEM,..) - protection des biens, ressources

24 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne24 Handicap psychique (3) Renforcer le partenariat : champ medical et champ social doivent se connaître Imaginer de nouvelles structures : réseaux, logement Identifier de nouveaux acteurs : éducateurs, chargés dinsertion, élus, médecins du travail,… Engager de nouvelles actions : évaluation du handicap, insertion professionnelle Former à de nouvelles méthodes de soins : habiletés sociales, psychoéducation, remédiation, etc…

25 9 décembre 2009Dr Ph. Carrière ; convergence Bretagne25 Avenir? Evolution des métiers des soignants (démographie, économie, politique de santé et… politique tout court !) Changements dans léthique et le rapport soignant/soigné Multidisciplinarité Réseau


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