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Patients agés: coopérations territoriales innovantes Atelier n° 41 Paris La Villette - Cité des Sciences et de lIndustrie Lundi 25 et mardi 26 novembre.

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1 Patients agés: coopérations territoriales innovantes Atelier n° 41 Paris La Villette - Cité des Sciences et de lIndustrie Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013 RETOUR DEXPERIENCES EN GESTION DE CAS Florence POUGNET – Pilote MAIA Versailles

2 Porteur et territoire Dispositif porté par une Coordination Gérontologique Locale (niveau 3) Au sein de locaux communs : 1 réseau de santé 1 filière gérontologique 1 coordination gérontologique 1 MAIA Territoire commun CGL/TAS: 14 communes 3 réseaux gérontologiques différents sur le territoire A proximité : Clinique Médicale de la Porte Verte et Centre Hospitalier de Versailles

3 Une équipe Démarrage : avril 2012 Equipe : 3 gestionnaires de cas Formation dorigine 2 travailleurs sociaux 1 infirmière Objectif: suivi de 35 personnes par gestionnaire de cas Pas de sectorisation

4 Les orientations : Les « cas », quels cas ? CCAS Mandataire judiciaire 11 % 4 % 82 % 1 % chacun

5 Où sont-ils ? Les « cas », quels cas ? 60 % 1% 7 % 5 % 4% 10% 3% 5 % 4 % 1%

6 Statistiques SexeAge Isolement Incuries et/ou Diogène Troubles cognitifs Total FemmeHomme 71% 28% 66% 33% OUINON 52%47%

7 Principaux résultats constatés : Principaux progrès restant à accomplir en matière de coopérations territoriales : La personne accompagnée au centre de la stratégie daccompagnement ( écoute) Lapaisement : de la personne et des aidants ( rôle dadvocacy du professionnel) Des cheminements plus fluides vers linstitution ( parcours dadmission / visite dadmission) Partenaires plus disponibles car organisation collective et partage des missions Une stratégie nationale multidimensionnelle stabilisée à partir des expérimentations Décloisonnement / partage dinformations ( rôle du Système d Information) Meilleure lisibilité de loffre et des missions de chacun sur un territoire donné Des territoires dintervention cohérents ( CLIC, RESEAUX, MAIA, PAERPA) permettant une organisation concertée efficace vers le guichet intégré

8 Paris la Villette – Cité des Sciences et de lindustrie Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013

9 RESEAU EPSILON ORIENTATION MAIA Prise de contacts avec la famille Suivi sanitaire (MT; Epsilon+ kiné+ ortho) SAP 1h30/jour Visites de bénévoles PACT Yvelines (dossier constitué) MDPH Plan daides humaines DEMARCHES INITIEES Mme B, 60 ans -Maladie dAlzheimer -Spondylarthrite ankylosante -Procédure de divorce -2 enfants au domicile -Souhait de maintien de lautonomie et de la vie sociale PREMIERE SITUATION : présentation EVALUATION GEVA-A MAIA Volet familial, social et budgétaire Volet activités et réalisations effectives Volet des aspects médicaux Volet psycho- comportemental et cognitif -Départ auxiliaire de vie trop intrusive -Visites manquées des bénévoles (oublis) -Ressources financières limitées -Besoin de répit des aidants qui travaillent ou étudient -Troubles mnésiques et cognitifs avancés -Difficultés de Mme à appréhender les troubles cognitifs -Refus des aides (IDE et auxiliaire) -Arrêt du kiné (oublis) -Perte de poids importante -Douleurs dues à la SA et accentuées par arrêt kiné -Bonne intégration dans parcours de soin -Ennui de Mme -Besoin de stimulation pour initier les AVQ -Arrêt récent des loisirs

10 DEBUT ACCOMPAGNEMENT GDC Volet familial, social et budgétaire Volet activités et réalisations effectives Volet des aspects médicaux Volet psycho- comportemental et cognitif -Mise en lien avec bénévoles pour rdv (travail autour agenda) -Mise en lien avec AS MDPH pour changement de SAP demandé par Mme -Aménagement de lhabitat (hébergement temporaire; financement) -Temps découte pour faire émerger les attentes -Projet à moyen terme : demande de Mme de retrouver un groupe de parole à proximité -Recherche et mise en place dun kiné à domicile -Coordination avec le réseau de santé -Travail autour du repas (acceptation dune auxiliaire de vie) -Projet à moyen terme : développement des activités de loisirs

11 POURSUITE ACCOMPAGNEMENT GDC Volet familial, social et budgétaire Volet activités et réalisations effectives Volet des aspects médicaux Volet psycho- comportemental et cognitif -Améliorer aménagement domicile ( SDB et cuisine) -Changement de SAP -Dossier retraite à organiser ( ressources ) -Accompagnement démarches liées au divorce -Soutien aux aidants / acceptation et épuisement -Accompagnement des troubles de la fonction cognitive ( gestion des clés) -Fréquentation régulière dun ADJ spécifique malades jeunes -Accompagnement des troubles liés à la maladie d Alzheimer -Réduire les douleurs liées à la maladie rhumatismale -Evaluer et prévenir les difficultés à la marche -Travail autour du repas (acceptation dune auxiliaire de vie) – poursuite -Prévenir la perte de poids ( récent) -Projet : développement des activités de compensation /culture - loisirs - poursuite

12 CCAS ORIENTATION MAIA Difficultés / vie sociale Difficultés administratives et financières ( précarité +) Refus daide et de soins Isolement Sollicitations fréquentes et inappropriées du partenaire orienteur Pathologie évolutive et déficit sensoriel ++ Mme R, 76 ans -Maladie dAlzheimer suspectée -Surdité non appareillée -Veuve -3 enfants vivant loin -Souhait de maintien de lautonomie et de la vie sociale -Vit en Foyer Logement Municipal de puis 3 ans DEUXIEME SITUATION : présentation DE LEVALUATION GEVA-A MAIA PSI Volet familial, social et budgétaire Volet activités et réalisations effectives Volet des aspects médicaux Volet psycho- comportemental et cognitif > -Eloignement de la famille > prévenir et contenir les conséquences > -Activités de la vie sociale > permettre participation : chant, théâtre > -Budget > évaluer besoins et trouver des aides ( ex : mutuelle) > -Troubles de la mémoire > évaluer et traiter > -Perte auditive > évaluer, traiter, contrôler > -Etat bucco dentaire > évaluer et traiter > - Etat dépressif > surveiller > -Médicaments > surveillance de la prise -Impossibilité de prendre seule les transports > compenser -Activités de la vie quotidienne > évaluer capacités : toilette, ménage, cuisine ELEMENTS DORIENTATION

13 AXES D ACCOMPAGNEMENT GDC Volet familial, social et budgétaire Volet activités et réalisations effectives Volet des aspects médicaux Volet psycho- comportemental et cognitif -Travail avec la famille : o Explicitation des incapacités o Coopération pour un projet de vie réaliste o Meilleure mobilisation des aidants - Social / budgétaire: o Recherche dune mutuelle et son financement o Développer des activités sociales malgré la pénurie de bénévoles et dactivités possibles en dehors de la résidence -Remédier à lapparition des difficultés praxiques ( machine à laver, toilette) -Permettre la gestion des activités domestique – en sécurité – par Madame le plus possible -Bilan mémoire et diagnostic : maladie d Alzheimer diagnostiquée de façon nette. o Travail sur annonce du diagnostic -Des hallucinations visuelles sont apparues en cours daccompagnement o Mise en place de professionnels ( orthophoniste, kiné ) pour aider à ladaptation et au repérage o Augmentation fréquence des passages de linfirmière avec de nouvelles missions ( traitement à adapter et pose/dépose de lappareil auditif)

14 LES PARTENAIRES DE LA GDC Médecin traitant Psychologue du réseau de santé Cabinet infirmier Audioprothésiste Médecin de consultation mémoire Gériatre hospitalier( Georges Pompidou) ORL Assistant de vie libéral 3 enfants : 1 en région parisienne – 2 à létranger 1 sœur cadette à Lyon Personnel du Foyer logement A.S et CESF de secteur A.S de la CGL A.S de la CRAMIF ENTOURAGE AUTRES PARTENAIRES SANITAIRES PARTENAIRES SOCIAUX/ MEDICO SOCIAUX

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