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Julie Vallée Géographe de la santé Chargée de recherche CNRS UMR Géographie-cités (CNRS; Univ. Paris 1; Univ. Paris 7), Paris Prendre en compte les usagers.

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1 Julie Vallée Géographe de la santé Chargée de recherche CNRS UMR Géographie-cités (CNRS; Univ. Paris 1; Univ. Paris 7), Paris Prendre en compte les usagers dans l'accès aux services de santé

2 Plan du cours Introduction Un constat Des interrogations Cadre de référence Quartier de résidence et santé Mobilité des populations et accessibilité aux soins Méthodologie Sources et données Quelles délimitations spatiales utiliser? Résultats Analyse descriptive des inégalités des recours aux soins Intégrer les pratiques spatiales des usagers Discussions Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

3 Introduction

4 Les inégalités de santé en France Ratios standardisés de mortalité à léchelle cantonale (toutes causes de décès confondues) In Salem G, Rican S, Jougla E. Atlas de la santé en France. Paris, John Libbey, 2000 Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Introduction

5 Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec … et à léchelle intra-urbaine

6 Forte imbrication des inégalités sociales…. Introduction Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

7 … et des inégalités de santé Introduction Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

8 Des interrogations Approche géographique. Déterminer ce qui dans les inégalités spatiales de santé… – … est le reflet du profil social de la population et de son profil démographique (Cf. effet de structure ou effet de composition) – … relève des « lieux ». Linfluence des dimensions politique, sociale, physique des lieux Pas de déterminisme géographique Fortes interactions entre les caractéristiques des espaces et les pratiques des individus qui y vivent Introduction Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

9 Cadre de référence

10 Quartier et santé Reconnaissance croissante dans la littérature (santé publique, épidémiologie et géographie) de linfluence du quartier de résidence sur la santé Caractériser les mécanismes à lorigine du lien entre quartier de résidence et santé 5 types de « structures dopportunités » du quartier qui peuvent promouvoir ou endommager la santé – les caractéristiques physiques de lenvironnement – la salubrité et la sécurité des espaces domestiques, professionnels et de loisirs – les caractéristiques sociales de la population (en lien avec les normes de santé) – les équipements disponibles (commerces, réseau de transport, écoles, services de santé, équipements sportifs) – la réputation du quartier (perception des habitants et des autorités) Cadre de référence (Macintyre & Ellaway, 2003) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

11 Considérer lenvironnement en articulant plusieurs échelles Distinguer léchelle spatiale utilisée : – pour localiser les inégalités de santé – pour les expliquer – pour agir contre ces inégalités Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Environnement et santé Chaix, 2012 Cadre de référence

12 Mobilité et Accessibilité spatiale aux équipements Importance des pratiques de mobilité des individus pour mesurer la distance entre… des équipements : des implantations spatialement fixes et des habitants : pas dinscription spatiale unique (logement) réseau de lieux dactivité Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Cadre de référence Considérer lespace dactivité (activity space) des individus Inclure la pluralité des lieux avec lequel lindividu est en rapport … pour étudier l(in)accessibilité spatiale aux équipements

13 Mesurer laccessibilité La notion daccessibilité – géographique, culturelle, sociale, économique – au cœur de la compréhension des ISS Laccessibilité géographique – à travers la répartition spatiale des structures de soins et autres ressources porteuses de santé – Mais la densité déquipements à proximité du logement : une donnée insuffisante Combiner la densité déquipements dans le quartier de résidence et la mobilité quotidienne – Un espace restreint de mobilité + forte sensibilité face à la présence (ou non) déquipements de santé dans le quartier de résidence – Un espace étendu de mobilité permet de saffranchir des contraintes du quartier de résidence + faible sensibilité face à la présence (ou non) déquipements de santé dans quartier de résidence Cadre de référence Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

14 Accessibilité + Accessibilité ++ Accessibilité - Accessibilité + Équipements à proximité du logement (quartier) Mobilité Beaucoup déquipements à proximité du logement & faible mobilité dans la ville. Accessibilité correcte (quartier) Beaucoup déquipements à proximité du logement & forte mobilité dans la ville Cumul des opportunités daccès dans le quartier et dans la ville Peu déquipements à proximité du logement & forte mobilité dans la ville. Accessibilité correcte (ville) Peu déquipements à proximité du logement & faible mobilité dans la ville. Cumul des difficultés daccès (ville + quartier) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec En déduire une mesure combinée de laccessibilité ?

15 Méthodologie

16 Le programme SIRS : Santé, Inégalités et Ruptures Sociales Objectif général Progresser dans la compréhension des processus à lorigine des inégalités sociales et territoriales de santé dans lagglomération parisienne Approche pluridisciplinaire – Épidémiologie sociale et contextuelle – Sociologie de la santé – Géographie de de santé Associant plusieurs équipes de recherches ( INSERM; CNRS et universités) Méthodes – Statistique descriptives et multivariées – Modélisation multiniveaux et géospatiale – Méthodes qualitatives Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Méthodologie

17 Lenquête SIRS - Santé, Inégalités et Ruptures Sociales - Plan de sondage - Tirage au sort de – 50 IRIS de lagglo. parisienne – 60 ménages / IRIS – 1 adulte / ménage 3000 adultes Cohorte : 2005 et 2010 Méthodologie Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

18 Les données de lenquête SIRS Méthodologie MÉNAGES - Type de ménages; nb corésidents - Age, sexe, étude, activité prof. Données personnelles Nom, prénom - Adresse, Téléphone, Personnes contact INDIVIDUS Plus de 300 variables… A propos du quartier de résidence de chaque individu LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE (SIG) Santé Caractéristiques sociales Pour caractériser les espaces de vie - Bases de données externes - Agrégation des données individuelles Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

19 Analyse DESCRIPTIVE de la fréquence des dépistages des cancers féminins dans lagglomération parisienne

20 Quelles données de lenquête SIRS ? Analyse descriptive MÉNAGES - Type de ménages; nb corésidents - Age, sexe, étude, activité prof. Données personnelles Nom, prénom - Adresse, Téléphone, Personnes contact INDIVIDUS Plus de 300 variables… A propos du quartier de résidence de chaque individu LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE (SIG) Santé recours aux soins préventifs & curatifs ; dépistage VIH; santé perçue; symptômes dépressifs; poids/taille; comportements alimentaires; consommation alcool & tabac etc. Caractéristiques sociales Sexe; âge ; nationalité ; niveau déducation ; profession; occupation; nb. denfants; vie maritale etc. Pour caractériser les espaces de vie - Bases de données externes - Agrégation des données individuelles Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

21 Caractériser la fréquence des dépistages des cancers féminins Date du dernier frottis du col de lutérus pour les femmes – Données 2005 Femmes avec un frottis tardif du col de lutérus (> 2 ans) 26 % des femmes Echantillon de 1774 femmes – Données 2005 & 2010 Femmes à jour dans leur frottis en 2005 mais en retard en % des femmes Echantillon de 662 femmes Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Analyse descriptive

22 Inégalités spatiales du recours aux frottis Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Pas de correspondance systématique avec le niveau social du quartier ! Analyse descriptive

23 Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec % of incident delayed cervical screening Age years years years years27.3 Nationality French13.0 Foreign23.6 Level of education Postsecondary8.2 Secondary school17.1 None or primary school37.7 Monthly household income High9.1 Intermediate12.6 Low20.8 Current employment status Working or studying8.3 Unemployed15.4 At home (housewives/men)23.8 Retired29.2 Health coverage Fully covered by health insurance12.8 Not fully covered by health insurance25.3 Facteurs individuels associés aux recours aux soins tardifs Analyse descriptive

24 Fréquence des dépistages ET Pratiques de mobilité des habitants

25 Définir la mobilité des individus Mobilité fonctionnelle : être physiquement capable ou non de se déplacer Mobilité effective: lespace au sein duquel les personnes réalisent leurs activités quotidiennes lespace dactivité Mobilité Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

26 Quelles données de lenquête SIRS ? MÉNAGES - Type de ménages; nb corésidents - Age, sexe, étude, activité prof. Données personnelles Nom, prénom - Adresse, Téléphone, Personnes contact INDIVIDUS Plus de 300 variables… A propos du quartier de résidence de chaque individu Mobilité dans/hors du quartier Temps passé Ancienneté dinstallation Appréciation du quartier Lampleur et la fréquence de la sociabilité au sein du quartier LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE (SIG) Santé Caractéristiques sociales Pour caractériser les espaces de vie - Bases de données externes - Agrégation des données individuelles Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Mobilité

27 La mesure de la concentration des activités quotidiennes dans le quartier de résidence Question : Lorsque vous, personnellement, faites les activités suivantes, à quel endroit cela se passe-t-il le plus souvent ? – Faire les courses alimentaires – Utiliser les services tels que la banque, la poste – Aller au café, au restaurant – Se promener – Rencontrer des amis Prise en compte indirect du lieu de travail via les activités faites à proximité Réponses possibles : – Principalement dans le quartier (valeur 1) – Principalement hors du quartier (valeur 0) – Moitié-moitié (valeur 0.5) – Vous ne le faites pas !!! La délimitation du quartier est laissée à lappréciation des enquêtés Score caractérisant la concentration des activités dans le quartier de résidence – De 0 : toutes les activités faites «principalement hors de leur quartier » – À 1 : toutes les activités faites «principalement dans le quartier » Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Mobilité

28 Une mobilité spatialement restreinte: Où et pour qui? Dans lagglo. parisienne 18% de la pop. reste centrée sur son quartier de résidence [0 - 47%] Nombreux facteurs associés à un espace dactivité limité (régression statistique multiniveau) – avoir plus de 60 ans (OR=1,7) – être de nationalité étrangère (OR=1,3) – avoir un faible niveau déducation (OR=2,0) – avoir des difficultés physique pour se déplacer (OR=2,2) – être sans emploi / retraité / à la maison (OR=1,5) – vivre dans un ménage à faible revenu (OR=1,9) – vivre dans un quartier Dont le revenu moyen de la pop. est élevé (OR=2,5) Avec une forte densité de commerces (OR=1,6) Dans Paris intra-muros (OR=2,0) Effet contraire de la pauvreté (au niveau de lindividu ou du quartier) – Les habitants des quartiers privilégiés n'ont pas nécessairement besoin de sortir de leur quartier pour accéder aux équipements commerciaux ou de loisirs – Les personnes aisées disposent dun capital financier, culturel et social qui leur donne un plus grand potentiel de mobilité (même sils ne lutilisent pas forcement) Distinguer la mobilité choisie de la mobilité contrainte Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Mobilité

29 Fréquence des dépistages ET Pratiques de mobilité des habitants (1/2) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Frottis tardifs en 2005 Nouveaux frottis tardifs entre 2005 et 2010 Femmes avec un espace de mobilité + large que le quartier 24% (n= 1455) 12% (n=533) Femmes avec un espace de mobilité restreint au quartier 33% (n=313) 22% (n=129) Toutes femmes 26% (n=1768) 14% (n=662) Différences stat. significatives (p<0,01) Mobilité et dépistage

30 Fréquence des dépistages ET Pratiques de mobilité des habitants (1/2) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Frottis tardifs en 2005 Nouveaux frottis tardifs entre 2005 et 2010 Femmes avec un espace de mobilité + large que le quartier OR = 1 Femmes avec un espace de mobilité restreint au quartier OR = 1.8*OR = 1.9* * OR stat. significatifs (p<0.05) Régression « multivariée» Ajustement sur facteurs individuels (âge, revenus, éducation, assurance maladie) Raisonnement toutes choses égales par ailleurs Mobilité et dépistage

31 Fréquence des dépistages ET Présence déquipements de santé dans le « quartier » de résidence

32 Quelles données de lenquête SIRS ? Equipements de proximité MÉNAGES - Type de ménages; nb corésidents - Age, sexe, étude, activité prof. Données personnelles Nom, prénom - Adresse, Téléphone, Personnes contact INDIVIDUS Plus de 300 variables… A propos du quartier de résidence de chaque individu LOCALISATION GÉOGRAPHIQUE (SIG) Lieu de résidence Lieu de travail Autre quartier visité Médecins consultés Limites de quartier perçu Santé Caractéristiques sociales Pour caractériser les espaces de vie - Bases de données externes (ex : localisation des structures de soins ; revenus moyens par IRIS etc.) - Agrégation des données individuelles Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

33 Le quartier Lobjet « quartier » tantôt défini comme : – une portion de ville – un espace de proximité – un lieu de vie – un cadre daction –…–… Pas de consensus sur léchelle optimale à considérer En pratique le quartier = le découpage administratif le plus fin pour lequel les données sont disponibles Or, pour un même lieu de résidence, la représentation du quartier (sa forme et son étendue) peut varier dun individu à lautre. D ISTINGUER L ÉCHELLE SPATIALE UTILISÉE - POUR LOCALISER LES INÉGALITÉS DE SANTÉ - ET POUR LES EXPLIQUER Quel découpage adopter ? Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Equipements de proximité

34 Quel découpage adopter? Espaces administratifs – IRIS – Groupe dIRIS adjacents Espaces centrés sur un point (par ex. buffer ou carroyage centré sur lieu de résidence) Espace perçus individuellement Exemple pour un individu résidant à Paris 5 e ) iris iris adjacents quartier perçu buffer 500 m Le Roux, Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Equipements de proximité

35 Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Exemple pour un individu résidant à Montreuil Equipements de proximité Quel découpage adopter?

36 Fréquence des dépistages ET présence déquipements de santé dans le « quartier » (1/2) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Frottis tardifs en 2005 Nouveaux frottis tardifs entre 2005 et 2010 Densité médicale intermédiaire et élevée 24 % (n=1220) 14 % (n=225) Faible densité médicale 30 % (n=548) 15 % (n=437) Toutes femmes 26% (n=1768) 14% (n=662) Différences stat. significatives (p<0,01) Unité spatiale retenue: IRIS + IRIS adjacents Equipements et dépistage

37 Fréquence des dépistages ET présence déquipements de santé dans le « quartier » (2/2) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Frottis tardifs en 2005 Nouveaux frottis tardifs entre 2005 et 2010 Densité médicale intermédiaire et élevée OR = 1 Faible densité médicaleOR = 1.3 * OR non significatifs (p>0.05) Régression « multivariée» Ajustement sur facteurs individuels (âge, revenus, éducation, assurance maladie) Raisonnement toutes choses égales par ailleurs Equipements et dépistage

38 Offre de proximité et recours aux soins: Quelles relations? La densité médicale, une caractéristique peu discriminante dans les recours aux dépistage dans lagglomération parisienne : – Conclusion établie sur lensemble de la population…. – …. mais quil faut nuancer pour les personnes qui ne sortent guère de leur quartier La présence déquipements de santé de proximité est essentielle pour les habitants «peu mobiles » Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Discussion

39 Articuler les pratiques de mobilité à léchelle de la ville et les équipements à léchelle du quartier pour analyser les inégalités de recours aux soins

40 Densité de médecins dans le quartier de résidence Mobilité en dehors du quartier de résidence Accessibilité correcte (quartier) Cumul des opportunités daccès dans le quartier et dans la ville Accessibilité correcte (ville) Cumul des difficultés daccès (ville + quartier) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Proportion de femmes avec un dépistage du cancer du col de lutérus de plus de 2 ans en % 60 % 30 % 22 %

41 Densité de médecins dans le quartier de résidence Mobilité en dehors du quartier de résidence Accessibilité correcte (quartier) Cumul des opportunités daccès dans le quartier et dans la ville Accessibilité correcte (ville) Cumul des difficultés daccès (ville + quartier) Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Proportion de femmes sans dépistage du cancer du col de lutérus entre 2007 et 2010 alors quelles avaient effectués un dépistage du cancer du col de lutérus entre 2002 et lapparition dun comportement de santé inapproprié 12% 34 % 18 % 12 %

42 Lapproche géographique des inégalités de santé: Pourquoi prendre en compte les usagers? Nécessaire denvisager les territoires tels quils sont vécus et pratiqués au quotidien pour améliorer la compréhension des ISS Dangereux de conduire des politiques daménagement du territoire et de rationalisation géographique de loffre de soins qui négligeraient la population dont la mobilité quotidienne est spatialement réduite. Implications en santé publique et en aménagement du territoire – Cibler les population peu mobiles des quartiers défavorisés lors des campagnes de prévention – Proposer aux habitants peu mobiles des alternatives aux structures traditionnelles de soins – Limiter les freins à la mobilité : barrières matérielles, financières, culturelles ou symboliques – Etc. Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec Discussion

43 En guise de conclusion Pour mesurer laccessibilité spatiale aux ressources de santé Articuler les échelles – de la ville – et du quartier de résidence Intégrer la variabilité des pratiques des usagers Adopter une approche relationnelle de lespace Compléter les mesures traditionnellement centrées sur lespace - place-based accessibility- par des mesures daccessibilité centrées sur les individus - people-based accessibility (Kwan, 2009) …. Car laccessibilité est autant une question de personnes que de lieux (Farrington, 2007). Julie Vallée - M2 Aménagement et Urbanisme - 3 dec. 2012

44 M ERCI POUR VOTRE ATTENTION Des commentaires? Des questions? Reférences bibliographiques Farrington J.H. (2007). The new narrative of accessibility: its potential contribution to discourses in (transport) geography. Journal of Transport Geography, 15(5), pp Macintyre, S., & Ellaway, A. (2003). Neighbourhoods and health: An overview. In I. Kawachi, & L. Berkman (Eds.), Neighbourhoods and health. Oxford: Oxford University Press. Kwan M.-P. (2009). From place-based to people-based exposure measures. Social Science and Medicine, 69(9), pp Pour plus de détails Vallée J., Cadot E., Grillo F., Parizot I., & Chauvin P. (2010). The combined effects of activity space and neighbourhood of residence on participation in preventive health-care activities: The case of cervical screening in the Paris metropolitan area (France). Health & Place, 16, pp Vallée J., & Chauvin P. (soumis). Investigating effects of medical density on health-seeking behaviours from a multiscale approach of residential and activity spaces. Results from a prospective cohort study in the Paris metropolitan area (France). International Journal of Helath Geographics. Vallée J (2012). Linfluence croisée des espaces de résidence et de mobilité sur la santé. Lexemple des recours aux soins de prévention et de la dépression dans lagglomération parisienne. Bulletin de lAssociation de Géographes Français. Numéro spécial sur la géographie de la santé en France 2012(2), pp


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