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Oxygénothérapie à domicile et en maison de repos Comment détecter lhypoxie ? Quand utiliser O2 Comment utiliser en médecine générale : débit ?, durée ?,

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1 Oxygénothérapie à domicile et en maison de repos Comment détecter lhypoxie ? Quand utiliser O2 Comment utiliser en médecine générale : débit ?, durée ?, monitoring ? Sources doxygène Qui peut prescrire ? Comment prescrire en médecine générale ? Coûts ?

2 Oxygénothérapie en maison de repos et à domicile Dr Kessler Roger Service de pneumologie Cliniques de lEurope Site St Elisabeth Ateliers multidisciplinaires Cliniques de lEurope 19-11/2011

3 Comment détecter ? Oxymétrie Mesure : deux lumières (R 660 nm, IR 940 nm) mesure sur le pic (pouls capillaire) pour éviter une mesure veineuse Avantage : Non invasive (avant : gazométrie), bon marché Ponctuelle, constante, et même en blue tooth

4 Comment détecter lhypoxie ? RIR

5 Précautions lors de la mesure SaO2 ? Très fiable (entre %, +/- 2%), MAIS Il faut une perfusion : Doigts froids, Raynaud, hypothermie Hypoperfusion (patients âgés), hypotension, Oxymètre doit être dans une position stable Artéfacts de mouvement (Parkinson, frissons) Attention : Excès de lumière

6 La mesure SaO2 ne nous donne pas ? Une mesure du pH sanguin ni de la paC0² : il faut faire une ponction artérielle Une mesure de la carboxyhémoglobine (tabac) - Sa02 normale

7 Valeurs normales de la Sa0 2 Sujets normaux : - Sa02 repos = effort - SaO2 nocturne = diurne (variation) – 4 % Insuffisance respiratoire -Le + svt : SAO2 nl -Puis : hypoxie à leffort uniquement -Puis hypoxie au repos, aggravé par leffort -Svt nocturne (variation – 8 %) Mesure au repos (10 minutes) Sa0 2 nl >= 95 % Sujet âgé : idem

8 Quid à m daltitude ? Pression atmosphérique pO2 (< 1/3 du niveau de mer) SaO2 ~70% Passagers inconscients en <60 si dépressurés dans lavion Escalade du Mont Everest sans 02 BrutaleAcclimatisaton

9 Symptômes liés à lhypoxie? Effet dune hypoxie brutale –Pas de conséquence neurologique, si SA0² > 84 % –Troubles de conscience si Sa0²< 65; coma < 56 % Effet dune hypoxie chronique : risque de décès –Cardiovasculaire –Neurologique –rénale

10 Attitude face à une désaturation (SaO2 basse) ? Diagnostic connu, pathologie stable Pas de diagnostic

11 SAO2 % Pression partielle en oxygène (paO2 mm Hg)

12 Attitude face à une désaturation (SaO2 basse) ? Diagnostic connu, pathologie stable Urgence : ? Diagnostic Pas de diagnostic Oxygéno- thérapie

13 BPCO Maladies interstitielles Maladies cardiaques Hypoxie aigue Situation palliative Quand utiliser ? Indications

14 Quand utiliser ? BPCO, stable, et hypoxie chronique (< 55 mm Hg) Taux de survie = 30 % à 5 ans

15 Quand utiliser ? BPCO, stable, et hypoxie chronique (< 55 mm Hg; < 88 Sa0²) BMJ 1998;317: September Survie des patients % Bénéfice & heures/jour Amélioration hémodynamique et NON respiratoire

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17 Comment utiliser : BPCO BPCO = principale indication de l0² thérapie au long cours (Pa0² < 55 mm Hg, SA02<= 88, au repos !!, à létat stable) Revue de la littérature : –Améliore la survie : indiscutable –Amélioration de la dyspnée inconstante –SI exposition >= 15 hrs par jour (mais compliance : seulement % des patients) BPCO et hypoxie BPCO et hypoxie nocturne uniquement : pas damélioration de la survie BPCO et hypoxie modérée BPCO et hypoxie modérée (PaO² >= 60) : pas damélioration de la survie

18 Exacerbation de BPCO Dégradation brutale de la dyspnée par rapport à létat habituel Clinique : polypnée, tirage, OMI, tremblement, confusion, Échanges gazeux : toujours détériorés (majoration de lhypoxie) Traitement : majorer les bronchodilatateurs, antibiotiques (critères dAntonissen), stéroides oraux

19 H.M. 30/03/1961 BPCO de grade IV (VEMS < 20 %) oxygénodépendant depuis : une exacerbation pour BIPAP (paCO2 93) 09/2011 : –dégradation surtout de la SA02 (93 >86) –Kine : conseille majoration : 2 L > 4 L –Surlendemain : lenteur, tremblement inhabituel

20 H.M. 30/03/1961 Polypnée 38, conscient, tremble, SA02 94 % (3 L) Certains BPCO ont tendance à présenter une Hypercapnie /Acidose respiratoire lors dune exacerbation AIGUE, et cette acidose peut être Aggravée par une oxygénothérapie généreuse Tremblement : flapping tremor = signe dencéphalopathie hypercapnique (aussi dans linsuffisance hépatique) Gaz du sang (sous 3 L): pH 7,19, paC0² 95, pa0² 62; Sa0² 94 % >> VENTILATION (non invasive), USI 4 jours

21 BPCO : comment ne PAS utiliser l02 Instaurer un traitement doxygène lors dune exacerbation aigue sans gaz du sang Majorer le débit lors dune exacerbation aigue chez un patient à risque dacidose respiratoire aigue sans réaliser les gaz du sang Arrêt brutal de loxygénothérapie en cours en situation aigue

22 Consignes lors dun transport en ambulance dun patient en exacerbation de BPCO Austin, BMJ 2010 : 341, c5462 Ambulanciers, en attendant une hospitalisation (Australie) Nébulisation (masque) de BD par 0² : 8-10L/min O²(lunette) :Sa02 % : 88-92% Et BD par air comprimé pH 7,29 paCO² 78 SaO² 98 Mortalité 7 % pH 7,35 paCO² 55 Sa02 81 % Mortalité 4 %

23 Limite inférieure acceptable en cas dexacerbation aigue de BPCO SaO 2 mmHg PaO 2 OxyHaemoglobin Dissociation Curve Consensus britannique : SaO² >= 88 % Murphy R, Driscoll P, ODriscoll R Emerg Med J 2001; 18:333-9

24 Le tabagisme génère du CO > HbCO Affinité & hémoglobine : CO >>>O² (compétition) En présence de HbCO : loxy-hémoglobine : est plus stable (libération tissulaire de loxygène : plus lent) La Carboxy-hémoglobine (HgCO) absorbe la lumière ROUGE comme HbO2 (mesure de la SA02 : peut sous- estimer gravement lhypoxie cellulaire) Comment ne PAS utiliser l02 Carboxyhémoglobine

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27 ou

28 Combien ??? Prescrire une SA0² plutôt quun débit

29 BPCO : Combien doxygène BPCO stable, hypoxie au long cours (Sa02 < % au repos) : amener la SA02 dans les nonante durant au moins 15 heures par jour (et +) Exception : BPCO en exacerbation aigue avec risque dhypercapnie oxygénothérapie contrôlée : –Amener la Sa02 entre % –Consignes pour ambulanciers, urgentistes.. PAS doxygène chez le patient qui fume

30 Les patients en fin de vie peuvent souffrir de dyspnée Loxygène vise le soulagement de ces SS La revue de la littérature montre que le traitement par 0² napporte pas damélioration en termes de qualité de vie, de fatigue, de dyspnée (comparé à lair ambiant) DONC: Pas pour la dyspnée, peut être OUI pour corriger lhypoxie Quand utiliser ? Soins palliatifs

31 Est surtout envisagé pour les patients présentant une respiration de Cheynes Stokes ou durant la revalidation physique La revue de la littérature napporte pas de réponse claire : il y a une légère amélioration de la dyspnée après effort, et une modification des paramètres physiologiques du sommeil Le bénéfice clinique de loxygénothérapie chez ces patients reste controversé Quand utiliser ? Décompensation cardiaque

32 Et en urgences ? Assez pour SA02 > 92 % 0,5-5 l : lunettes nasales >5 l : masque > 10 L : masque avec sac ou cornes BIPAP (ventilation non invasive) Ventilation invasive (patient intubé) ECMO (pour les cas désespérés)

33 Systèmes nasaux Lunettes nasales Sonde nasopharyngée le + utilisé dans le monde le + pratique pour le patient : peut boire, manger et parler risque de retrait : moindre Indication : débit nécessaire Ne pas dépasser 5 litres/min pas besoin dhumidifier Comment ?

34 Mal positionné : voir plus loin Obstruction nasale > serum physio, Sterimar et Vitapanthol pommade Escarre derrière loreille > compresse, confeel ou mieux : Sonde nasopharyngée À coté, ou arrachage Ne pas dépasser 5 L/min Comment : Lunettes à oxygène

35 Positionnement correct des lunettes à oxygène

36 Oxygène chez un patient trachéostomisé Masque (cervical) chez un patient trachéostomisé Humidification toujours nécessaire

37 Humidificateur ?? Confort / risque (infection) Si < 4 L : O2 ne doit pas être humidifié Mais il faut vérifier la perméabilité des narines (= soins quotidiens) : evt instillation de physio Il faut mettre un humidificateur chez tout patient avec un masque Coût

38 MASQUES Comment : masques… Sans ou avec réservoir Indication : besoin >4-5 L par minute (hypoxie profonde) Plus difficilement accepté (parler, boire et manger, claustrophobie) Danger : arrachage (patients confus, agités …)

39 Source doxygène

40 Cylindres à double paroi métallique gaz comprimé (200bar) : 500 à 4400 litres 99.5% Mais peu pratique et chèr Risque de bonbonne vide Source doxygène : bonbonne ou cylindres

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42 R/ Oxygène gazeux –Quantité (en litres) –La période (du JJ/MM/AAAA au JJ/MM/AAAA) –Débit (Litres par minute) –Éventuellement : humidificateur Tout médecin peut prescrire de loxygène en cylindres la prescription doit préciser Prescription doxygène : bonbonne

43 Qui peut prescrire de loxygène : en bouteilles tout le monde Prescription R/ Oxygène gazeux médicinal Quantité : 4200 L, 4 Cylindres Débit 2 Litres par minute Sans humidificat Deux conventions

44 Il faut une prise délectricité Avantage - bon marché - pratique Inconvénient - Bruit - Coût délectricité (350 /an) - ne permet pas de déplacement Source doxygène : oxyconcentrateur Avant 2007 : ne pouvait être prescrit que par un pneumologue

45 Nouveau canal de soin : Arrêté Royal du 20 juin 2007 à linitiative dOxycure. Depuis le 01/09/2007, le médecin traitant peut également prescrire un concentrateur doxygène Oxycure comme alternative aux bouteilles doxygène pour les mêmes indications cliniques. Sont remboursés depuis le 01/09/2007 : CNKLibellé / BenamingPPCatégorie de remboursement Concentrateur doxygène Oxycure – Location et service Zuurstofconcentrator Oxycure – Huur en diensten 90,10A Concentrateur doxygène Oxycure – Installation & formation Zuurstofconcentrator Oxycure – Installatie en opleiding 31,80A Concentrateur doxygène Oxycure – Humidificateur Zuurstofconcentrator Oxycure – Bevochtiger 5,51A Concentrateur doxygène Oxycure – Honoraires Zuurstofconcentrator Oxycure – Honoraria apotheker 4,15A - La location et lhumidification ne peuvent être comptées quune seule fois par mois ; - Linstallation nest comptée quune seule fois par thérapie ; Sont remboursés depuis le 28/01/2011 : idem LINDE Sont remboursés depuis le 01/11/2011 : idem Air Liquide Source doxygène : oxyconcentrateur

46 LOxycure Ecran de contrôle Commutateur marche/arrêt Bouton de réglage Filtre mousse de refroidissement Compartiment de maintenance Filtre dentrée

47 R/ Oxyconcentrateur Oxycure ou Air Liquide ou Linde –La période (du JJ/MM/AAAA au JJ/MM/AAAA) –Débit (Litres par minute) –Nombres dheures –Éventuellement : humidificateur Tout médecin peut prescrire un oxyconcentrateur la prescription doit préciser Prescription doxygène : oxyconcentrateur

48 Sources doxygène dont la prescription est réservée au pneumologues Deux conventions : Convention pharmaciens (= médecine générale) –Oxygène gazeux (bonbonnes) –Oxyconcentrateurs (Oxycure, Air Liquide, Linde) Convention hôpitaux (pneumologues) – INAMI –Hypoxie chronique (pa02 = 1 mois, accord préalable du médecin conseil pour max 1 an (renouvelable) –Modalités : Oxyconcentrateur (patient peu mobile) : remboursement électricité oxyconcentrateur +/- bonbonnes avec valves : si le patient se mobilise au moins 30 min/jour hors de son domicile oxygène liquide : si le patient se mobilise > 3 heures par jour hors de son domicile

49 Deux conventions Convention hôpitaux (pneumologues) – INAMI –Hypoxie chronique (pa02< 55 mm Hg, à létat stable), Convention pharmaciens (tout médecin) – INAMI –Pas de condition (preuve dhypoxie, arrêt du tabac) –Modalités: Bouteilles à oxygène Oxyconcentrateur type KROBER distribué par OXYCURE (07/2007) et LINDE (1/2011) –Prescription mensuelle Qui peut prescrire de loxygène : oxyconcentrateur

50 Convention INAMI (pharmaciens) R/ Oxyconcentrateur OXYCURE ou LINDE –Période (mensuelle) novembre 2011 ou du 01 au 31/11/2011 –Débit (Litres par minute) –Éventuellement : humidificateur Tout médecin peut prescrire un OXYCONCENTRATEUR la prescription doit préciser

51 LOxycure

52 Liquid Oxygen system (LOX) Description: A liquid oxygen includes a high capacity stationary reservoir filled periodically, and a portable liquid oxygen system which can be refilled by the patient for ambulation. Principle: oxygen stored in a small volume, in a liquid form, at a very low temperature, -183% C, in a double walled reservoirs similar to Thermos bottles in order to limit heat exchange and therefore loss by evaporation. Usage: Every patients. N° 1 form of ambulatory oxygen

53 Les coûts : appareillage + gaz Convention pneumologues = hôpitaux –Oxyconcentrateurs –Oxyconcentrateurs + bonbonne avec valve économisatrice –Oxygène liquide Convention pharmaciens = méd gen –Oxygène gazeux (bonbonnes) –Oxyconcentrateur (Oxycure, Linde, Air Liquide)

54 Convention : hôpitaux (pneumologues) - INAMI Coûts annuels HORS 02 () pour lIMAMI En 2009 : patients

55 Convention : hôpitaux (pneumologues) – INAMI coût TOTAL (gaz + liquide) + : Coûts annuels ()

56 TOTAL O2 liquide Oxyconc. 0,4 m² 02

57 Convention INAMI (pharmaciens) Oxygénothérapie brève Oxygène gazeux : pour lappareillage –27,72 pour la location du cylindre et détendeur –3,18 pour la canule, * *max 1x/mois –2,12 pour la rallonge * –5,51 pour lhumidificateur * –22,83 pour la coordination Le coût facturé par le pharmacien, à la mutuelle, OXYGENE en cylindres par mois Oxygène gazeux : pour le gaz : Coût : 6,22 /m3 (consommation journalière de 2m3) + à charge du patient : chômage bouteille (7,50 /mois) et location détendeur (12,50 /mois)

58 Convention INAMI (pharmaciens) Oxygénothérapie brève Oxyconcentrateur (Oxycure ou Linde) –31,8 pour linstallation et léducation du patient (une fois par traitement) –90,1 / mois pour la location de loxyconcentrateur –5,51 pour lhumidificateur / mois –4,15 pour la coordination /mois Le coût facturé par le pharmacien, à la mutuelle, OXYCONCENTRATEUR par mois Il ny a pas de remboursement des frais délectricité

59 Coûts annuels () de la convention lIMAMI – pharmaciens : installation, administration, accessoires et 02 Loi Oxycure

60 Convention : Pharmaciens (sst généralistes) – INAMI (gaz + oxyconcentrateurs) : Coûts annuels () TOTAL 0² gazeux O² OXYCURE

61 Évolution comparée du coût des Conventions Une augmentation des dépenses pour lassurance maladie est observée dans les deux conventions entre 2005 et 2009 Les dépenses annuelles des conventions avec les hôpitaux augmentent de 3 % par an Les dépenses annuelles pour les conventions avec les pharmaciens augmentent de 12 % par an En 2009 (Belgique) :le coût des 2 conventions : En 2009 (Pays Bas) : le coût de l02-thérapie :

62 Coût – Efficacité 02 versus pas 02 Rapport coût/efficacité estimé à /année de vie gagnée en cas de BPCO avec hypoxémie sévère 02 gazeux versus Oxyconcentrateur Analyse des coûts en faveur des concentrateurs surtout si nombre importants de cylindres consommés

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64 Conclusions (1) Pièges à la mesure de la Sa02 : il faut une perfusion, il faut un doigt stable; Indication essentielle : BPCO hypoxique à létat stable (paO² 15 heures par jour Loxygénothérapie pour une hypoxie modérée ou uniquement nocturne : pas deffet sur la mortalité Combien : assez pour normaliser la saturation en oxygène Hypoxie en situation aigue sans diagnostic précis : attention : chute brutale

65 Conclusions (2) Clinique de la carbonarcose : TRES discrète (polypnée, flapping, ) Danger : aggravation dune hypercapnie > acidose respiratoire en cas dexacerbation aigue Danger : arrêt brutal de l0² chez un patient hypoxique sévère > chute SA02 ++ Oxygénothérapie contrôlée pour les BPCO lors du transport (viser % de SAO2) Pas doxygénothérapie chez un patient fumeur

66 Conclusions (3) Humidificateur seulement pour débits élevés (>4 l/min) En cas durgence : lunettes > masque > masque avec cornes > BIPAP > intubation Sources doxygène Modalités de prescription Coûts

67 Questions ?


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