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PNEUMONIES GRAVES Pathogénicité Virulence Résistance Inoculum GERME Défenses Locales mécaniques Cellulaires aspécifiques Cellulaires spécifiques HOTE LESIONS.

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1 PNEUMONIES GRAVES Pathogénicité Virulence Résistance Inoculum GERME Défenses Locales mécaniques Cellulaires aspécifiques Cellulaires spécifiques HOTE LESIONS * Réaction inflammatoire Locale Généralisée * Rôle néfaste de la sortie daplasie ou de la reconstitution immunitaire

2 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 1. DÉFINITION « PNEUMONIES » - Début brutal ou rapide - Syndrome infectieux avec fièvre - Symptômes respiratoires + impression de gravité - Signes objectifs datteinte parenchymateuse Râles crépitants en foyer (s) Opacité (s) nouvellement apparue (s)

3 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES Difficultés diagnostiques chez le sujet âgé Plaintes Anamnèse majeures complète Fièvre20.8 %50 % Toux22.9 %68.8 % Dyspnée12.5 %37.5 % Faiblesse14.6 %60.4 % Douleurs thoraciques4.2 %27.1 % Anorexie6.2 %54.2 % Asthénie4.2 %14.6 % Chutes2.1 %14.6 % Confusion0 %14.6 % HARPER J. Am. Geriatr. Soc. 1989

4 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 1. DÉFINITION = « COMMUNAUTAIRES » - Acquisition dans la communauté - Réserves : Patients vivant en maison de retraite : Patients suivis en HAD : Patients récemment hospitalisés : Patients avec BPCO sous jacente : Patients avec immunodépression sous jacente méconnue

5 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 1. DÉFINITION = « GRAVES » -Pneumonie réellement grave. Signes de gravité. Défaillance dorganes. Support hémodynamique. Ventilation mécanique -Pneumonie potentiellement grave. Inhalation/obstacle bronchique. Comorbidité

6 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 2. AMPLEUR DU PROBLÈME (DONNÉES USA) - 6 ème cause de Décès - 1ère cause de Décès dorigine infectieuse - Mortalité de 5.1 % si traitement ambulatoire - Mortalité de 13.6 % si traitement à lHôpital - Mortalité de 36.5 % si traitement en Réanimation

7 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 3. OÙ TRAITER ? Signes cliniques de gravité = Hospitalisation demblée - Atteinte des fonctions vitales Pression artérielle systolique < 90 mm Hg Pouls > 120/mn Fréquence respiratoire > 30/mn - Trouble de conscience - Température 40° C - Inhalation ou obstacle bronchique AFSSAPS 2002

8 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 3. OÙ TRAITER ? Comorbidité présente = discussion dhospitalisation - Age > 65 ans - Insuffisance cardiaque congestive - Maladie cérébrovasculaire - Maladie rénale - Maladie hépatique - Diabète sucré non équilibré - Insuffisance respiratoire chronique - Immunodépression - Hospitalisation dans lannée - Vie en institution AFSSAPS 2002

9 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 3. OÙ TRAITER? Signes biologiques de gravité = Hospitalisation - Leucopénie < 4000/ml - Hyperleucocytose > /ml - Urée sanguine > 7 mmol/l - Pa0 2 < 60 mm Hg en AA - PaC0 2 > 50 mm Hg en AA - Opacités radiologiques bilatérales ou dépassant 2 lobes FINE 2000

10 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 3. OÙ TRAITER ? Signes indiquant le transfert en Réanimation - Fréquence respiratoire > 30/mn - Pa0 2 /Fi0 2 < Opacités bilatérales ou touchant > 2 lobes ou progressant de plus de 50 % dans les 48 heures suivant ladmission - Nécessité de ventilation mécanique - Etat de choc (PAS < 90 mm Hg ou PAD < 60 mm Hg). - Nécessité de vasopresseurs plus de 4 heures - Diurèse < 20 ml/h ou 80 ml/4 h sans autre explication - Insuffisance rénale aiguë nécessitant la dialyse ATS 1993

11 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 3. OÙ TRAITER ? Signes indiquant le transfert en Réanimation 2 des 3 critères mineurs - PA systolique < 90 mm Hg - Atteinte radiologique multilobaire - Pa0 2 / Fi0 2 < 250 ou 1 des 2 critères majeurs - Choc septique - Nécessité de ventilation mécanique EWIG AJRCCM 1998

12 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 4. QUE TRAITER ? Epidémiologie microbienne des PAC traitées en Réanimation Auteurs WOODHEAD LEROY MARIE TORRES MOINE (Nb pts)( N = 50)(N = 39)(N = 129) (N = 92)(N = 132) Diagnostic 82 %74 %65 %52 %72 % S. Pneumoniae39 %50 %18 %29 %41 % Legionella spp.37 %3 %-27 %4 % Mycoplasma p. 2 %6 %-13 %1 % Chlamydiae spp.-9 %--1 % Virus5 % ---7 %

13 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 4. QUE TRAITER ? Epidémiologie microbienne des PAC traitées en Réanimation Auteur WOODHEADLEROY MARIETORRES MOINE (nb pts) (N = 50)(N = 30)(N = 129)(N = 92)(N = 132) S. Aureus12 %9 %13 %2 %5 % Hemophilus spp 15 %9 %- 13 %- Autres BG (-) - 3 %4 %19 %13 % M. Tuberculosis2 % Autres 2 %6 %4 %10 %15 % Mixtes--24 %--

14 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 4. QUE TRAITER ? Epidémiologie microbienne des PAC en Maison de Retraite - Incidence plus élevée : comorbidité trouble de déglutition, diminution de limmunité. - Epidémies par transmission interhumaine ou contamination de lenvironnement. (virose, tuberculose, légionellose). - Emergence de bactéries résistantes (circulations Hôpital Maison de Retraite). -

15 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 4. QUE TRAITER ? Apport diagnostique des données cliniques - Comorbidité - Hémoptysie > Staphylocoque/BK - Expectoration purulente > Staphylocoque/BG (-) - Expectoration fétide > Germes anaérobies - Localisations extrapulmonaires

16 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 4. QUE TRAITER ? Apport diagnostique des données radiologiques - Condensation unique systématisée > Pneumocoque - Condensations multiples > Germes atypiques - Condensation(s) avec excavation > Staphylocoque/BG - /anaérobies - Opacités alvéolaires diffuses > Pneumocystis - Miliaire > Mycobacterium Tuberculosis

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20 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 4. QUE TRAITER ? Apport diagnostique des autres examens complémentaires - Hémocultures, Ponction Pleurale, - Antigénurie Légionelle, antigénurie pneumocoque - NFS, CRP, Examens de lexpectoration. - Immunofluorescences virales, PCR germes atypiques. - Ponction transthoracique à laiguille fine. - Fibroscopie, Brossage bronchique protégé (10 3 cfu/ml) - Lavage bronchoalvéolaire (cytologie, microbiologie).

21 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 4. QUE TRAITER ? Intérêt et limites du diagnostic microbiologique Intérêt ? - Valeur pronostique du caractère adapté de lantibiothérapie initiale - Mortalité abaissée en cas de pneumonie documentée microbiologiquement Limites ? - Nécessité de prélever dans les 6 – 8 heures - Rendement abaissé en cas dantibiothérapie préalable. - Réalisation périlleuse en cas dinsuffisance respiratoire aiguë ? TORRES 1991, LEROY 1995, SORENSEN 1982

22 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 5. COMMENT TRAITER ? Principes de traitement - Prise en charge symptomatique adaptée (SpO2 > 90 %) - Urgence dune antibiothérapie probabiliste dans les 6 – 8 heures de ladmission - Nécessité dune association prenant en compte germes extra et intracellulaires (bithérapie) - Réévaluation clinique (et microbiologique) systématique au 3ème jour dantibiothérapie.

23 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 5. COMMENT TRAITER ? Recommandations internationales Origine Anti-ExtracellulairesAnti-Intracellulaires ATS 1993C 3 G, Imipenem ou Ciflox+ Macrolide BTS1993C 2 G ou C 3 G+Erythromycine IDSA1998Cefotaxime ou Ceftriaxone+Macrolide ou Amoxicilline – Ac Clavou Quinolone (ou ß Lactamine active sur Pseudomonas sur terrain à risque)

24 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 5. COMMENT TRAITER ? Recommandations Bichat-Claude Bernard 1997 PatientsAnti-ExtracellulairesAnti-Intracellulaires AdulteAmoxicilline i.v. (1-2/g x3j)+Erythromycine i.v. (1g x3/j) Sainou Fluoroquinolone TerrainCeftriaxone i.v. (1-2 g/j)+Macrolide particulierou Cefotaxime (1 g x3/j) Inhalation Amoxicilline – Acide Clavulanique i.v Abcès(1-1.5 g x 4/j)

25 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 5. COMMENT TRAITER ? Recommandations SPILF 2001 Anti-ExtracellulairesAnti-Intracellulaires - Amoxicilline-Acide clavulanique+Macrolide injectable (1 à 1.5 g/4 - 6 h)ou Quinolone injectable ouCeftriaxone ( 1-2 g/24 h) ouCefotaxime ( 1-2 g/8 h)(si suspicion de légionellose)

26 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 5. COMMENT TRAITER ? Principes de traitement -Adaptation rétrospective de lantibiothérapie à la documentation microbiologique en restreignant le spectre dactivité -Respect des posologies (adaptées à la CMI) et du rythme des injections (ß Lactamines temps-dépendantes) - Respect des durées dantibiothérapie (lesquelles ?)

27 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 6. QUELLE ÉVOLUTION ? Facteurs prédictifs de mortalité (Métaanalyse ) Sexe masculin1.3 Diabète1.3 Leucopénie2.5 Bactériémie2.8 Néoplasie2.8 Tachypnée2.9 Opacités Multilobaires3.1 HypoTA systolique4.8 Hypothermie5 Odd Ratio

28 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 6. QUELLE ÉVOLUTION ? Facteurs prédictifs de mortalité (Analyse multivariée) TORRES (1991) Extension radiologique après admission Choc septique Maladie s/jacente à pronostic fatal ALMIRALL (1995) Age 70 ans SAPS > 12 Recours à la ventilation mécanique Choc septique Opacités bilatérales Pneumonie à Pseudomonas

29 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 6. QUELLE ÉVOLUTION ? Critères de « Guérison » disponibles à 48 – 72 heures -Cassure thermique -Arrêt de lextension des opacités -Stabilisation de létat hémodynamique - Stabilisation de létat ventilatoire

30 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 6. QUELLE ÉVOLUTION ? Situations déchec au cours de lévolution - Aggravation de létat respiratoire avec signes de sepsis - Aggravation de létat respiratoire sans signes de sepsis

31 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 6. QUELLE ÉVOLUTION ? Situations daggravation de létat respiratoire avec signes de sepsis = hypothèses à formuler 1) Existe t-il dautres localisations de linfection bactérienne causale justifiant dun traitement particulier (pleurésie, péricardite, sinusite, endocardite….) ? 2) Lantibiothérapie instituée est elle inadaptée à linfection causale (spectre, résistance, modalités…. ) ? 3) Existe t-il une infection nosocomiale surajoutée ?

32 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 6. QUELLE ÉVOLUTION ? Situation daggravation de létat respiratoire avec signe de sepsis = bilan à entreprendre - Examen clinique, ORL inclus - Imagerie thoracique - Imagerie des sinus - Échographie cardiaque - Prélèvements microbiologiques (avant changement dantibiothérapie)

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35 PERICARDE PLEVRE

36 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 6. QUELLE ÉVOLUTION ? Situation daggravation de létat respiratoire sans signe de sepsis = Hypothèses à formuler 1) Sagit il bien dune pneumopathie infectieuse (hypersensibilité, Médicament, Collagénose) (idopathique à eosinophiles ou fibrosante…. ) ? 2) Sagit il bien dune pneumopathie bactérienne usuelle (Pneumocystose, Tuberculose …. ) ? 3) Existe t-il une pathologie respiratoire surajoutée (Infection nosocomiale, Œdème, Embolie, Atélectasie…) ? (Pneumopathie médicamenteuse) ?

37 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 6. QUELLE ÉVOLUTION ? Situation daggravation de létat respiratoire sans signe de sepsis = Bilan à entreprendre - Examen clinique - Bilan cardiologique - Bilan rénal - NFS – Bilan de coagulation - (Angio) Scanner thoracique - Fibroscopie + prélèvements protégés - Lavage bronchoalvéolaire

38 PNEUMOPATHIE A EOSINOPHILE (CIIIG)

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41 PNEUMONIES AIGUES COMMUNAUTAIRES GRAVES 6. QUELLE ÉVOLUTION ? 1) Existe t-il une phase fibroproliférative post pneumonique aboutissant à un pneumonie organisée ? 2) Relève t-elle dune corticothérapie différée ? Si oui, sur quels critères peut on lengager ? (Tableau radioclinique + LBA) (ou Biopsie pulmonaire ? )


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