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Häuslicher Begleitdienst der Seniorenheime im Süden der DG (HBS) Projet pilote en collaboration avec lINAMI, la Communauté germanophone et lIntercommunale.

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1 Häuslicher Begleitdienst der Seniorenheime im Süden der DG (HBS) Projet pilote en collaboration avec lINAMI, la Communauté germanophone et lIntercommunale Eifel sud

2 Introduction Le vieillissement de la population Le manque de places MR-MRS dans le sud de la communauté germanophone avec ses longues listes dattente, ainsi que limpossibilité pour les 2 maisons de repos et de soins de pouvoir donner dautres alternatives

3 La géographie (villages souvent très dispersés,…), la mentalité (« ma maison, mon village, ma chapelle »), ainsi que la situation tragique de la dépendance en soi,… La pression croissante de lentourage et des médecins de faire admettre une personne en MR ou MRS sans que le profil nécessaire soit acquis ONT FAIT NAÎTRE CE PROJET PILOTE

4 Conception du projet Public ciblé : Personnes inscrites sur la liste dattente MR- MRS des deux maisons de repos (sud de la Communauté germanophone) pour un court ou un long séjour, ainsi que ceux fréquentant le centre de soins de jour.

5 Conception du projet But: permettre à la personne âgée de rester le plus longtemps possibles au domicile, en donnant tous les outils, soutiens,… possibles (à la personne âgée ainsi quà son entourage). intégrer dans le plan daide la possibilité du soutien par les soins transmuraux (repas en institution, animation, soins de jour, court séjour,..)

6 Conception du projet en cas dentrée dans les 2 MR-MRS, faire le lien entre le domicile et linstitution au niveau contact, informations, administration,…; en cas dentrée dans dautres MR-MRS (temporaire ou définitif), transmission des informations,… => travail en réseau Philosophie : maintien et augmentation de la qualité de vie de la personne âgée ainsi quintégration du senior dans notre société

7 Conception du projet Personnel : 1.5 ETP :minimum diplôme denseignement supérieur de type court dans le secteur paramédical ou psychosocial; la moitié du personnel étant de formation infirmière, kiné ou ergothérapeute

8 Conception du projet Personnel travaille en tant que case manager et connaît suffisamment les services existants, les possibilités daides, financières et administratives, doit être à lécoute du besoin et du souhait de la personne, doit être ouvert sur les différentes conceptions de vie des personnes à domicile réfléchit à chaque moment à évoluer dans les aides,… au domicile;

9 Conception du projet Personnel travaille de façon individuelle et doit être créatif dans la recherche des solutions ; travail préventif; le personnel doit avoir des atouts du côté relationnel, dans la communication. Le personnel doit se repositionner et se remettre régulièrement en question afin de pouvoir se réadapter aux besoins et au terrain qui eux peuvent changer; il est important davoir un esprit douverture à de s formations complémentaires pratiques !

10 Conception du projet Flexibilité dans les horaires – possibilité de faire des visites à domicile le soir ou le weekend Horaire de 9-17 Heures en semaine et « toujours » joignables dans ces heures-là « sans » pause de midi fixe ! Utilisation de GSM, téléphone fixe et possibilité d accueil téléphonique par le secrétariat du MR-MRS

11 Pratique Volet externe: Une case manager qui gère le dossier de A-Z, qui est la « centrale » pour tous les intervenants et la personne de référence pour la personne âgée et sa famille Visites au domicile (souvent aussi à lhôpital, en revalidation,…) =>PHOTO Evaluation du besoin daide(s) et organisation daides au domicile (services daides, matériel,…)

12 Pratique collaboration, communication, feed-back avec les différents intervenants (médecins traitants, infirmières, CPAS, croix rouge, DPB, mutuelles,hôpitaux, maisons de repos,…), ainsi que privilégier le contact personnel (ex. présentation personnelle au départ chez les MT, services,maisons de repos,…) très important dans notre région pour un bon travail !

13 Pratique Adaptation, aménagement du domicile, ainsi quadaptation au terrain Prise de responsabilité : par exemple : introduction dossier gestion des biens (auprès du juge de paix), vigilence et prise de responsabilité en cas de maltraitance à la personne âgée,…

14 Pratique Étroite Collaboration, transmissions dinformations avec les maisons de repos du côté dEupen et de Malmedy Réunions de coordination (par exemple via le SISD) ou réunions de concertation

15 Pratique Etablissement dun plan dintervention, farde de coordination Evaluation du coût du plan de soins et des matériaux installés pour les personnes âgées Faire le relais vers des structures daide financières (APA, CPAS,…) Travail découte et de soutien pour le senior et sa famille dans la durée (on reste le cas manager à domicile jusquà lentrée en MR-MRS) Faire le lien entre le domicile et la MR-MRS si une entrée en MR –MRS devient inévitable

16 Pratique Volet interne : Gestion de la liste dattente et de loccupation des 2 MR-MRS Lien entre le domicile, la maison de repos et de soins, les hôpitaux et les centres de jour =>travail en réseau (augmentation dans la qualité du travail !) Dossier administratif pour les nouvelles entrées, ainsi quinformation du personnel et accueil le jour dadmission (pour les courts et longs séjours)

17 Évaluation « correcte » du degré de dépendance selon léchelle de Katz (très gros inconvénient de léchelle de Katz est quelle est différente du domicile a lMR-MRS et quen hôpital on ne travaille « pas » avec léchelle de Katz) afin de pouvoir guider la personne âgée en MR ou MRS avantages pour les 2 maisons de repos, car les « cas » souvent présentés comme MRS et qui ne sont que MR ne rentrent plus en MRS ce qui avait souvent en conséquence que la personne âgée devait à nouveau quitter le MRS (+ pénalité financière pour le MRS)

18 Travail pratique Statistique ( ) Centre de jour : Bütgenbach : 14 nouvelles inscriptions; St Vith : 7 nouvelles inscriptions. Souvent la personne vient plusieurs jours au centre de jour; souvent utilisée par des personnes présentant une démence. Le travail du HBS consiste en + la réalisation dun dossier administratif et soignant et lorganisation du transport (souvent avec le TEC 105)

19 Travail pratique Statistique ( ) 205 nouveaux dossiers dont +/- 85 nouvelles inscriptions « simples » sur la liste dattente; 101 dossiers ouverts de 2005 =>306 dossiers/ans =>22 nouveaux dossiers par mois Moyenne dâge : 83 ans 109 demandes pour des courts séjours, mais seulement 71 courts séjours ont pu être réalisés (4 lits) : plusieurs séjours pour une personne possible (3 mois/ans); souvent utilisé par des seniors qui sont soignés par leur famille (qui ont besoin de reprendre de lénergie), en périodes de vacances (soucis de sécurité), après une hospitalisation comme « revalidation »

20 Travail pratique Statistique ( ) entrées dans les 2 maisons de repos : 31 personnes (comprenant dossier administratif et soignant, ainsi quaccueil si possible) entrées dans dautres maisons de repos ( à court séjour ou définitif) : seniors ont su ou pu rester au domicile

21 Travail pratique Statistique ( ) 353 visites au domicile chez 129 personnes =>2.7 visites/personnes en moyenne : souvent plusieurs visites courtes au départ km : 956 km/mois 45 réunion de concertation ou de coordination (minimum 2 professionnels +HBS) dont 3 par le SISD

22 Travail pratique Statistique ( ) la plupart des seniors se trouvaient dans les critères « B » de léchelle de Katz (84) réalisation, intervention du HBS pour le test, les résultats du MMS => aides dans le classement de léchelle de Katz et idée sur le degré de démence (nintervient pas dans léchelle de Katz au domicile, ce qui est très regrettable)

23 Travail pratique Statistique ( ) Installations de différents services, daides, de matériels par le HBS en 2006 : 45 x service daide familiale (les besoins au départ étaient très importants, surtout dans le cadre dintervention dans lhygiène corporelle 42 x infirmières (3 x plus chez les infirmières indépendantes) 3 x lAlternative : service de nettoyage avec titres services (venait juste douvrir ses portes!) 6 x SOS : service de nettoyage, de rénovation, de jardinage pour personnes présentant un statut OMNIO

24 Travail pratique Statistique ( ) Attention: le HBS a constaté quen personnes âgées avaient une aide ménagère privée et 13 une ménagère étrangère non légale (souvent polonaise) 48 x Stundenblume (bénévoles) : heureusement que ce service existe dans notre région et que la collaboration est très bonne 6 x kiné 2 x logopède 24 x repas (CPAS, traiteur, restaurant) 43 x transport (TEC 105, Stundenblume, aide aux cancéreux et autres)

25 Travail pratique Statistique ( ) 27 x dossiers de coordinations (cest nouveau, donc pour cela si peu!) 42 x plans horaires dinterventions services 26 x plans informels au point de vue financier 64 x Installation de matériel (Croix rouge, grossiste, pharmacie, agence pour handicapés) 160 x contacts administratifs, informations et aides administratives (CPAS, agence pour handicapés, juge de paix, commune,…)

26 Travail pratique Statistique ( ) Contacts: 55 x médecins (surtout médecins traitants mais aussi spécialistes), 50 x infirmières, 28 x mutuelles, 70 x assistantes sociales dhôpitaux et 70 autres contacts professionnels le service HBS a constaté que ses contacts amènent à une bonne communication, une bonne entente et par cela augmente la qualité de notre travail (si la communication nest pas possible, un travail déquipe est plus difficille)

27 Travail pratique Statistique ( ) 5 x télévigilance : les demandes étaient supérieures (11), mais en 2006 la centrale allait déménager et les communes ne recommandaient plus de nouveaux appareils, doù liste dattente ! 29 x proposition daménagement du lieu de vie par le HBS dont une fois par la DPB 36 x interventions internes dans les 2 maisons de repos Beaucoup de « télé-accueil » : important pour la personne âgée, ainsi que sa famille => construire une base de confiance (marche très bien dans notre région avec notre mentalité pour linstant!) En « clients » sont décédés

28 Exemples concrets Monsieur et Madame H. Madame N.

29 Conclusion Points forts du travail HBS : Recueil des données du terrain avec constat des points forts, des lacunes dans les services daide au domicile, dans le travail en réseau avec relais des informations récoltées au ministère Augmentation de la qualité dans le travail en réseau

30 Conclusion Haute acceptation par la population, par les médecins traitants et dautres services intervenants au chevet de la personne âgée Adaptation au terrain (géographique, social,…) Une personne de référence par personne (case management), suivi individualisé Utilisation dune nouvelle farde de coordination Diminution du travail interne des 2 maisons de repos

31 Conclusion Points faibles du travail HBS : Les listes dattentes augmentent et deviennent de plus en plus fictives car les personnes sinscrivent préventivement, aussi pour pouvoir bénéficier de nos services ! Encore manque de structure, dans notre travail de secrétariat ! Manque de software adapté => temps perdu ! Manque de temps à se former Limites du travail ?!

32 Prévisions Création dune centrale de coordination dans la Communauté germanophone avec 2 antennes: orientation, aide aux personnes au domicile avec une collaboration étroite avec les différents acteurs de terrains ainsi que les maisons de repos,… (travail en réseau)

33 Prévisions Continuité danalyse du terrain (freins- moteurs) qui permet dadapter les services offerts à « chaque instant » selon les besoins du terrains, selon les spécificités géographiques, sociales et culturelles

34 Conclusion Travail à mener surtout de façon préventive afin que la personne âgée puisse rester le plus longtemps possible au domicile économie pour la société !

35 Conclusion finale Vu le vieillissement de la population nous sommes obligés de chercher de nouvelles pistes ce projet est une chance pour la population vieillissante que nous sommes !

36 Proverbe du jour « Il y a toujours un long chemin à parcourir entre la théorie et la pratique » Limportant cest doser faire ce chemin!


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