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Place de la radiologie conventionnelle à l ère des nouvelles technologies Imagerie de lenfant Dr N.MEJEAN, Radiologie Hôpital dEnfants Chalôn 27-01-11.

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1 Place de la radiologie conventionnelle à l ère des nouvelles technologies Imagerie de lenfant Dr N.MEJEAN, Radiologie Hôpital dEnfants Chalôn

2 Radiologie conventionnelle Exploration des structures anatomiques par une image fournie par un faisceau de rayons X - la radiologie standard - les examens avec « produit de contraste » Approche particulière chez lenfant

3 Place de la radiologie conventionnelle à lère des nouvelles technologies

4 Pourquoi?

5 1- question de lapport diagnostique

6 1- question de lapport diagnostique 2- dangers des rayons X

7 Radioprotection = obligation légale HAS : « un examen dimagerie, quel quil soit, nest indiqué quaprès un bilan clinique permettant une prise de décision argumentée » Directive Euratom 97/43 décret du 24 mars 2003 Radiosensibilité plus grande des enfants

8 – Justification des actes: Guide du bon usage des examens dimagerie médicale Décret du 24 mars 2003: « toute demande dacte exposant aux rayonnements ionisants ne peut se faire sans un échange préalable dinformations écrites entre le demandeur et le réalisateur de lacte. Le radiologue est in fine celui qui décide ou non de la justification de lacte et de sa réalisation » – Optimisation de leur réalisation : principe ALARA Expression de la dose délivrée (décret du 24 mars 2003) Réglementation française, contrôle de lirradiation en radiologie conventionnelle chez lenfant, Archives de Pédiatrie 13 (2006), principes fondamentaux Réglementation française, contrôle de lirradiation en radiologie conventionnelle chez lenfant, archives de pédiatrie 2006

9 Tableau: niveaux de référence de la dose à lentrée du patient (De) en radiopédiatrie ExamenÂge (ans) DE en mGy pour une exposition Thorax (postéroantérieur)0-10,08 Thorax (postéroantérieur)50,1 Thorax (latéral)50,2 Crâne (PA ou AP)51,5 Crâne (latéral)51 Pelvis (antéropostérieur)0-10,2 Pelvis (antéropostérieur)50,9 ASP (PA ou AP)51 Recommandations européennes, Commission européenne, Luxembourg 1996

10 Quels risques dans la réalité? Radiations ionisantes risques biologiques potentiels Cancers? Hémopathies? Risque génétique? Controversé ++

11 Daprès B.Wall, Rad Prot Dosim, 2004: 109(4);

12 Quels risques dans la réalité? Radiations ionisantes risques biologiques potentiels Cancers? Hémopathies? Controversé ++ Balance bénéfice diagnostique / risque potentiel

13 Quels risques dans la réalité? Radiations ionisantes risques biologiques potentiels Cancers? Hémopathies? Controversé ++ Balance bénéfice diagnostique / risque potentiel Lexamen est-il nécessaire? Existe-t il une imagerie alternative non irradiante?

14 Précautions élémentaires: – Principe de justification des examens – Tenter de substituer au maximum par des techniques non irradiante – Optimisation des doses – Limitations des clichés inutiles – Refus du comparatif systématique

15 Nouveauté: numérisation Points négatifs – Résolution spatiale moins bonne – Coûts supérieurs 4 bonnes raisons – Post traitement de limage – Transfert de limage (réseau) – Stockage – Diminution de lirradiation

16 I- Ce qui existe déjà… LES RECOMMANDATIONS OFFICIELLES

17 G u i d e d u b o n u s a g e d e s e x a m e n s d i m a g e r i e m é d i c a l e h t t p : / / w w w. s f r n e t. o r g H A S : r é v i s i o n d e s i n d i c a t i o n s d e s r a d i o g r a p h i e s c o n v e n t i o n n e l l e s, p u b l i c a t i o n d u 1 1 m a r s f i c h e s d u b o n u s a g e d e s t e c h n o l o g i e s m é d i c a l e s : p r i n c i p a l e s « n o n - i n d i c a t i o n s » d e s R P e t A S P c h e z l e n f a n t r a d i o s t a n d a r d d u b a s s i n c h e z l e n f a n t r a d i o g r a p h i e s d u c r â n e, d e l a f a c e, d e s s i n u s h t t p : / / w w w. h a s - s a n t e. f r h t p : / w. s f r n e t. o r g

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19 RADIOGRAPHIE DU THORAX

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21 RP pneumologie, cardiologie Non indiquée: – Infections des voies aériennes hautes – Bilans préopératoires – Bilans systématiques dentrée aux urgences, en réanimation (patient stable, non ventilé)

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28 RP uniquement de face en 1ere intention

29 ASP

30 Rapport HAS, janvier 2009

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36 RADIOGRAPHIE DU CRANE, MASSIF FACIAL, SINUS

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42 RADIOGRAPHIE DU BASSIN

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45 Enfant de 3 ans et 10 mois Boiterie droite depuis plus d1 mois. A eu plusieurs échographies : « rhume de hanche » DG

46 Persistance des douleurs Clichés à 6 semaines

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48 Axial T2 Fat Sat T1 Gado Fat Sat

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50 II- En pratique courante… ATTITUDE ACTUELLE

51 Pathologie thoracique

52 Toux fébrile, anomalies auscultatoires Indication radiographie thoracique de face Cas particulier du profil: – Peut être utile (Pnp basale ou rétrocardiaque) – Non en systématique

53 Exemple: intérêt du profil Fille, 5 ans, toux fébrile

54 Exemple: intérêt du profil Fille, 5 ans, toux fébrile

55 Symptomatologie traînante ou récidivante Stop radiographie de contrôle

56 Symptomatologie traînante ou récidivante Stop radiographie de contrôle Intérêt TDM: – Malformations bronchiques, – Diagnostics différentiels…

57 Exemple 1

58 exemple 2

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60 Épanchement pleural Échographie++ – Non irradiant – Facile – Non coûteuse – Renseignements sur épanchement libre ou cloisonné, épais, présence de brides – Repérage avant ponction

61 exemple

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63 Thymus / masses médiastinales échographie

64 Pathologie digestive

65 Pathologie du tractus digestif haut Reflux, vomissements persistants, stridor laryngé: – TOGD indiqué – Alternative possible pour recherche RGO: échographie Vomissements bilieux, syndrome occlusif haut: – TOGD indiqué pour éliminer volvulus du mésentère – Alternative: échographie (radiopédiatre) Sténose du pylore: – Plus de TOGD – échographie

66 exemple SHPPylore normal

67 exemple Exploration de vomissements bilieux

68 Pathologie du tractus digestif bas IIA: échographie en première intention – Alternative thérapeutique au lavement: réduction sous échographie à leau Constipation: pas dindication sauf suspicion Hirsprung, ou cas particuliers MICI: plus de transit du grêle! – Échographie sonde haute fréquence (+ endoscopie), entéroIRM Douleurs abdominales ou pelviennes: échographie en première intention

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72 Pathologie urinaire

73 Infections urinaires – Cystographie rétrograde Actuellement toute sa place Colique néphrétique – Écho rénale puis ASP? À lappréciation UIV na plus sa place Fonction rénale: UIV, scintigraphie, URO IRM

74 Exemple : URO IRM Bilan dun méga-uretère Étude morphologique

75 Exemple : URO IRM Bilan dun méga-uretère Étude fonctionnelle

76 Exemple : URO IRM Bilan dun méga-uretère Étude vasculaire

77 Exemple : URO IRM Bilan dun méga-uretère Étude anatomique Bilan étiologique

78 Exemple : URO IRM Bilan dun méga-uretère Étude dynamique obstruction

79 Recherche de RVU

80 Pathologie urétrale

81 Pathologie traumatique

82 Polytrauma = TDM Trauma abdominal isolé: TDM Traumatisme osseux: – Radiographie standard – 2 incidences – Pas de cliché comparatif systématique! – Cas des radio normales

83 exemple

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87 Cas particulier des boiteries

88 Radiographies centrées sur la région douloureuse, Petit enfant: tout le membre inférieur et bassin face et Lauenstein Suspicion rhume de hanche: échographie et radiographies du bassin (F+P) Symptomatologie traînante: refaire Rx voire IRM, +/- TDM

89 Boiterie depuis plusieurs jours

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92 Fracture de fatigue…

93 Cas particulier de recherche de LCH

94 Échographie 6 semaines en présence de facteurs de risque Échographie précoce si anomalie clinique Pas dindication bassin de face à 4 mois – Sauf anomalie clinique constatée à distance – Asymétrie plis, défaut dabduction – Connaître les critères de bonne réalisation

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97 L AVENIR…

98 III- L avenir… Uro-IRM: déjà actuel EntéroIRM: exploration des MICI IRM corps entier: en évaluation pour bilan dextension néo, histiocytose, maltraitance… Échographie de contraste: fin de la cystographie? Lavement à leau (IIA)

99 entéroIRM Écho de contraste

100 IRM corps entier

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102 CONCLUSION La radiographie conventionnelle a toujours sa place – Mais raisonnée… ? Examen utile? ?? Imagerie alternative? DIALOGUE clinicien / radiologue Dvt de nouvelles techniques, non irradiantes

103 Merci de votre attention


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