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Réseau gérard cuny Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles s.

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1 réseau gérard cuny Coordonner la prise en charge des personnes âgées fragiles s

2 Objectifs principaux Les « mots-clés » Évaluation gérontologique Relais, lien interprofessionnel Accompagnement et soutien des aidants naturels et professionnels. Accès aux soins et aux aides de qualité et de proximité Coordination, adaptation et continuité de la prise en charge médico-sociale et sanitaire. Partage dinformations, actions de prévention

3 Procédure de prise en charge -Accueil, écoute (mail, tél, fax, …) -Accords : MT et personne concernée et/ou son entourage -Enquête denvironnement : « état des lieux » - Évaluation médico-psycho-sociale : Tests validés : MMS, MNA, IADL, Up an go, appui uni-podal, douleur, GDS … : « idée globale » -Examen avec la personne et lentourage des solutions indiquées : orientations, propositions, coordination, concertation … -Élaboration du plan dintervention : projet de vie/de soins - Accompagnement et suivi des décisions prises, réévaluation et adaptations selon lévolution

4 Autour de la personne âgée fragile : Données chiffrées

5 - Nombre de personnes incluses depuis juin 2005 : 569 / 737 prises en charge : 478 / 623 Orientation, information : 91 / 103 dont : - Refus : 7 / 7 (3 par MT / 3 par PA)- Ne répond pas aux critères : 4 Évaluation sans prise en charge : 11 Inclusion : interpellation à propos de la situation dune personne âgée –Prise en charge : visite à domicile, évaluation gériatrique –Orientation/information : réorientation vers les services concernés, pas de nécessité de visite à domicile ni dévaluation gérontologique dans un premier temps –Évaluation sans prise en charge : enquête denvironnement faite mais pas de VAD dans limmédiat EN MOYENNE, 35 nouvelles inclusions par mois Données quantitatives Au 31/12/06 et au 30/04/07

6 Donc : 478 / 622 Prises en charge - Sorties du réseau : 36 / 54 (à notre connaissance) - décès : 32 / 48(12/17 à domicile - 20/31 en établissement) - déménagement : 4 / 6 - Entrées en institution : 21 / 40 (à notre connaissance) Soit une file active de 421 / 528 personnes (Objectif fixé sur 3 ans : 500 Résultat actuel : 84,2/105,6 %) File Active : Suivis toujours en cours : - la situation nest pas stabilisée (dossier en cours) - nécessité de surveillance active - la situation est stable, des nouvelles sont prises régulièrement Données quantitatives Au 31/12/06 et au 30/04/07

7 Travail avec : –196 médecins traitants - 42 infirmières libérales Nombre de personnes sans médecin traitant : 35 Nombre de visites de pré-admission en foyer pour personnes âgées : 18 « Réunions de coordinations » = recherche dun consensus autour du projet de vie et de soins de la personne : Nombre total : 31, dont 13 réunissant plusieurs partenaires : –Médecins : 28- Services sociaux : 3 –Famille :10- IDE : 7 –Tutelle :2- Aide à domicile : 6 –Conseillère en gérontologie : 5 Lieux des réunions de coordination : - au domicile : 24- Hôp. de jour : 2 - en EHPAD : 4- en FPA : 1 Données quantitatives

8 Répartition des inclusions par tranche dâge Age minimum : 41 ans / maximum : 104 ans Moyenne : 81 ans

9 Répartition des inclusions par sexe

10 Origine des appels (valeurs absolues)

11 Origine des appels (pourcentages)

12 Types dentretiens

13 Répartition par commune des appels reçus (6 hors CUGN) TOTAL : 737, au 30/04/07 Art/Meurthe………………4 Dommartemont………….2 Essey……………………………16 Fléville …………………………5 Heillecourt………………….8 Houdemont …………………8 Jarville ………………………30 Laneuveville.………………11 Laxou……………………………43 Ludres………………………….5 Malzéville ……………..12 Maxéville ……………….24 Nancy …………………….299 Pulnoy ………………………2 Saulxures ………………10 Seichamps …………….24 Saint-Max …………….30 Tomblaine ………………55 Vandœuvre ……………105 Villers ………………………38

14 Bilan dactivité et vie du réseau

15 Nouveaux locaux (fin 2006-début 2007)

16 Inauguration et dévoilement de la plaque commémorative - 12 mars 2007

17 Actions réalisées (année 2006) -Formations -Gériatrie : Équipe soignante des urgences, de médecine H, IRTS -Douleur : EHPAD : équipe soignante, directeur, MC -Semaine médicale de Lorraine (médecins libéraux) -« Nutrition chez les seniors » : conférences grand public présentées avec une diététicienne : 4 communes -Sensibilisation des médecins libéraux : 3 réunions de 15 médecins chacune environ (11 en tout à ce jour) -Rencontres partenariales -ALMA 54, Alzheimer 54, ONPA, ASP-accompagner, Petits frères des pauvres, association Valentin HAUY -Ville et services -ICALOR, MADLOR, UTIP -Centre J. Parisot, CHU (méd. H, méd. B, équipe de liaison gériatrique) -Assistantes sociales : CRAM

18 Actions réalisées (année 2006) -Travail des commissions : -Formation : journée sur la nutrition (21/11/06) -Éthique : 4 réunions -Enquête « regards croisés : personne âgée, médecin traitant et urgences » présentée le 23 septembre (Mme S. BLIQUE, société gérontologique de lest) -Conventions dans le cadre dévaluation de pré- admission en foyer-résidence : 3 communes

19 Annuaire médico-social

20 Actions réalisées (année 2006) - Réunions de travail régulières : -Hôpital de jour St Charles -Équipe de géronto-psychiatrie (CPN) -Pôle gérontologique de la ville de Nancy -Collège des Gériatres Lorrains groupe « réseaux » -Travail avec les collectivités territoriales : -Groupes vie à domicile et hébergement du CG, commissions APA -Centres Médico-sociaux, TAMS (CG) -Commission senior (Nancy), Café des âges, colloque ONPA -Forum senior de Laxou -Collaboration active avec : -AMCELOR- E.FOR.VIE -Pôle européen de santé

21 Actions réalisées (année 2006) -Dossier de santé : -Partie médicale : 2 réunions de travail avec des médecins libéraux -Fiche administrative : groupe vie à domicile du CG, travail en cours -Validation par la Commission éthique du réseau -« Santé bucco-dentaire et nutrition » : Action de prévention pour des seniors, des dentistes et des médecins libéraux (collaboration entre 7 réseaux gérontologiques lorrains) -Partenaire dans le montage dun projet européen : « » (RGC/EFORVIE) -Montage dun dossier de demande dagrément pour lévaluation des pratiques professionnelles auprès de la Haute Autorité de Santé

22 Projets Dossier de santé : -Travail de diffusion -Poursuite de la réflexion commune avec le CG (groupe « vie à domicile » ) -Annuaire médico-social tome 3 : « Les services de SSR » -Mise en place des actions dans le cadre du projet bucco- dentaire (Seniors/médecins/dentistes) -Développement du travail interprofessionnel, notamment avec les kiné, les pharmaciens, IDE. -Poursuite du travail inter réseaux, et de la mutualisation entre réseaux gérontologiques -Projet autour de la nutrition des seniors en foyer résidence -Site Internet : finaliser (www.reseaugcuny.fr) -… … …

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25 Merci pour votre attention réseau gérard cuny 13 – 15 Bd Joffre NANCY Ouverture des bureaux de 8 à 17 h 30 du lundi au vendredi


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