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CONVENTION DE COMPAGNONNAGE 1/ Cette convention est un exemple. Dautres éléments pourront trouver place dans ce document en fonction de chaque situation.

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1 CONVENTION DE COMPAGNONNAGE 1/ Cette convention est un exemple. Dautres éléments pourront trouver place dans ce document en fonction de chaque situation et/ou de partenariats possibles. Entre, dune part Le tuteur légal du jeune pris en parrainage Monsieur Nom :Prénom : Madame Nom : Prénom : Autre : Nom : Prénom : Le jeune parrainé Monsieur ou Mademoiselle Nom :Prénom : Age : Et dautre part : La famille marraine Monsieur Nom :Prénom : Madame Nom : Prénom : Préambule : Le parrainage est profondément inscrit dans la culture française. Beaucoup dentre nous avons le souvenir dun parrain ou dune marraine. Aujourdhui les liens familiaux et sociaux ont tendance à se distendre. Or pour grandir et sépanouir tout enfant peut avoir besoin de sappuyer sur dautres adultes que ses parents. Le parrainage, objet de cette convention, est une forme de solidarité inter- générationnelle instituée, permettant de tisser des liens affectifs et sociaux de type familial. La présente convention a pour but de définir les conditions de mise en œuvre du parrainage. Chaque personne signataire de la convention sengage dans cette démarche de façon volontaire et concertée, dans le respect de lhistoire, de la place et de la vie privée de chacun et déclare avoir pris connaissance et adhérer aux principes régissant la « Charte nationale du parrainage ». Parents, ou à défaut tuteurs et parrains sengagent à se transmettre mutuellement toutes les informations concernant la vie du jeune parrainé, questions de santé, modification de vie familiale etc., ainsi quà informer lassociation des modalités qui seraient notablement modifiées. Ils sengagent à établir un nouveau document dun commun accord auprès de lassociation DixièmeFamille.com.

2 CONVENTION DE COMPAGNONNAGE A PROPOS DU CANDIDAT VOLONTAIRE Vous êtes : Assistante sociale – Parent – Autre tuteur (préciser) – Candidat Volontaire Nom :Prénom : Téléphone : Mail : Raisons de votre démarche (en quelques mots) ? LE CANDIDAT Nom :Prénom : Date de naissance : Nationalité : Adresse : Code Postal : Ville : N° de téléphone :Portable:Mail : Niveau scolaire :Déscolarisé ? Contraintes (activités de loisirs, santé, etc …) : COORDONNEES DES PARENTS Père :Mère:Profession : Adresse : Adresse (si différente) :N° de téléphone :Date de naissance : Nationalité:Nationalité : Frères : Ages : Sœurs : Ages : Quelles sont ses principales difficultés : ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Ses principales qualités ?………………………………………………………………………………………………………………… Ses principaux problèmes ?………………………………………………………………………………………………………………… Quels sont ses projets, professionnel, scolaire et personnel ?………………………………………………………………………………………………………………… Nous avons lu et nous approuvons le projet Tuteur Plus : je confirme la participation Signature du candidat volontaire et de son tuteur légal : 2/

3 CONVENTION DE COMPAGNONNAGE A PROPOS DE LA FAMILLE MARRAINE Nom : Pseudo :Mot de passe : Adresse : Code Postal : Ville :Moyens de transport : Téléphone :Mail : Nationalité : VOTRE FAMILLE Nombre denfants :Nombre dadultes : Nombre danimaux : Quelles sont vos motivations ? Vous Prénom : Date de naissance : Niveau détude :Profession : Téléphone portable : Les savoirs que vous maîtrisez le mieux : Votre conjoint Prénom : Date de naissance : Niveau détude :Profession : Téléphone portable : Les savoirs que vous maîtrisez le mieux : Vos enfants Enfant 1 : Nom :Prénom : Age :Classe ou profession : Savoirs : Enfant 2 : Nom :Prénom : Age :Classe ou profession : Savoirs : Enfant 3 : Nom :Prénom : Age :Classe ou profession : Savoirs : 3/

4 CONVENTION DE COMPAGNONNAGE Enfant 4 : Nom :Prénom : Age :Classe ou profession : Savoirs : Pratiques familiales Contraintes horaires (vie professionnelle, activités de loisirs, vie associatives …) :………………………………………………………………………………………………………………… Type de logement :Possédez-vous un jardin : Nombre de pièces :Nombre de chambres : Prévoyez-vous une chambre individuelle en cas daccueil du jeune ? Nous en dire davantage sur votre ville (transports, équipements sportifs, entreprises, écoles …) :………………………………………………………………………………………………………………… Le parrainage Avez-vous déjà une expérience de parrainage ? Si oui, qui pouvons nous contacter :………………………………………………………………………………………………………………… Pour quelle durée ce parrainage à eu lieu ? Quel âge avait la (les) personne(s) parrainée(s)? Pour quel projet ?………………………………………………………………………………………………………………… Résultats (vous, votre famille, la personne parrainée) :………………………………………………………………………………………………………………… Avez-vous fait des demandes dadoption ? Si oui, auprès de quels organismes (nom, prénom et téléphone de la personne) :………………………………………………………………………………………………………………… Comment imaginez-vous ce parrainage concrètement, au quotidien, quen attendez-vous ?………………………………………………………………………………………………………………… Quelles sont vos impressions sur la situation du jeune candidat que vous allez accueillir ?………………………………………………………………………………………………………………… Avez-vous parlé de ce projet autour de vous ?………………………………………………………………………………………………………………… Nous déclarons sur lhonneur que toute la famille a pris connaissance des documentations fournies par lassociation (guide du parrainage et charte de compagnonnage). Signatures de tous les membres de la famille accompagnées de leur prénom et nom 4/

5 CONVENTION DE COMPAGNONNAGE 5/ Article 1 - Définition des objectifs du parrainage : Après un minimum de 3 réunions, les parties sont convenues ensemble :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Article 2 – Engagement de la famille marraine : La famille sengage à : 1.Entretenir à titre de famille marraine, de manière durable et bénévole, des relations affectives avec le jeune prenant la forme de temps partagé. 2.Recevoir pour une durée de 6 à 12 mois le jeune à son domicile et veiller à combler ses besoins éducatifs. 3.Lui assurer un cadre de vie stable et sécurisant sur le plan affectif, favorisant le développement de sa personnalité. 4.Lui apporter toute lattention qui convient dans le respect des obligations éducatives de la famille marraine et décidées en accord avec le jeune et ses parents ou son tuteur légal. 5.Respecter les croyances culturelles et religieuses du jeune parrainé. 6.Respecter dautres conditions à définir : rythme de vie, habillement, entretiens, transports … 7.Lui apporter les soins de santé nécessaires en cas de besoin. 8.Signaler aux parents tout incident survenant au jeune parrainé (accident, fugue, hospitalisation…) 9.Contracter une assurance responsabilité civile pour les dommages dont le jeune pourrait être lauteur ou la victime. Ils sobligent à la plus grande discrétion vis-à-vis de tiers, pour ce qui concerne la vie privée du jeune et notamment les éléments familiaux et sociaux de sa situation. Les parrains sinscrivent dans une démarche de bénévolat, ils ne percevront aucun salaire, néanmoins, certains frais (hébergement, habillement, vacances etc.) seront pris en charge par lassociation au titre de dédommagement forfaitaire. Les parrains déclarent sur lhonneur ne pas avoir été condamnés pour manquement à la probité et aux mœurs, et de ne pas avoir été frappés de linterdiction denseigner ou dexercer une activité professionnelle ou bénévole impliquant un contact avec des mineurs.

6 CONVENTION DE COMPAGNONNAGE 6/ Article 3 – Déclaration des parents ou détenteurs de lautorité parentale Les parents ou titulaires de lautorité parentale, déclarent autoriser les parrains à entretenir des relations avec le jeune parrainé convenues de commun accord selon les modalités suivantes : 1. Accueil et hébergement du candidat volontaire au domicile du parrain pendant une période de …………………………. mois 2. Fréquence des retours en sa famille du jeune parrainé ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… 3. Qui sont les personnes qui laccompagnent chez lui? ………………………………………………. 4. Comment se contacter en cas de besoin ……………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Les parents déclarent avoir transmis toute information utile relative aux habitudes de vie de leurs enfants: alimentation, santé, scolarité, vêtements, activités, pratiques religieuses ou toute autre information nécessaire au bon déroulement du parrainage:………………………………………………………………………………………………………………… Il convient que les parrains ont la faculté de: (préciser) 1.Réaliser un certain nombre dactivités, de sorties, le cas échéant voyages ou séjours préalablement évoqués; 2.Transporter le jeune parrainé par tout moyen quil plaira aux parrains (véhicule, automobile, autre) à condition quils soient assurés; 3.Prendre en leur nom et dans lintérêt du jeune toute décision sur le plan médical: Pour les soins médicaux ordinaires, les parrains sengagent à essayer de joindre les parents préalablement; En cas durgence et seulement si le ou les parents ne sont pas joignables. Il convient que les parents s engagent à: 1.Signaler toute modification de leur propre situation familiale ainsi que tout changement de résidence; 2. Rembourser les frais médicaux éventuellement engagés par les parrains; 3. Fournir copie de la carte de Sécurité Sociale ou CMU couvrant lenfant; 4. Fournir une attestation dassurance responsabilité civile et extra-scolaire; 5. Respecter le calendrier du parrainage établi de commun accord entre les deux parties.

7 CONVENTION DE COMPAGNONNAGE Article 4 – Frais engagés et aide éventuelle Le parrainage est un engagement bénévole et la famille marraine ne peut en aucun cas recevoir un salaire pour laccueil du jeune parrainé. Néanmoins, vu les circonstances – accueil à plein temps et frais engagés en conséquence – lassociation peut apporter une aide financière à la famille marraine sous forme de défraiements, pour le bon déroulement du parrainage. Article 5 – Modification des conditions du parrainage Toute modification des conditions du parrainage, toute difficulté qui pourrait surgir dans son fonctionnement doit être portée à la connaissance de lAssociation qui sengage à apporter les conseils et le soutien appropriés. Les parents, le jeune parrainé et les parrains sengagent à rencontrer un correspondant régulier de lassociation deux fois par mois pour faire le point. Article 6 – Le parrainage et les tiers Des liens affectifs se nouent lors dun parrainage entre les parrains et le jeune parrainé. En cas de besoin et si les circonstances le rend nécessaire, cette convention pourrait être portée à la connaissance de tiers au parrainage (membres de la famille de lenfant, travailleurs sociaux, équipes éducatives et pédopsychiatriques etc.). Elle attestera de la volonté des parents de permettre à leur enfant de bénéficier du parrainage. Elle pourra permettre au parrain de se voir reconnaître la place dune personne particulièrement proche au jeune parrainé. Elle contribuera au maintien de ce lien ainsi volontairement créé. Article 7 – Fin du parrainage Le parrainage peut prendre fin à tout moment sil apparaît quil ne répond plus aux besoins du jeune parrainé. Il peut également prendre fin à la demande des parents, des parrains en cas de non respect des clauses de la présente convention. Une concertation préalable devra obligatoirement être engagée avec lassociation, qui tiendra toujours compte de lavis et de lintérêt du jeune parrainé. Fait en …………. exemplaires à ……………………………….………., le …………………………. (chacun des signataires sera destinataire dun exemplaire) Les parentsLe parrain Le jeune parrainé ou tuteur légal(en âge de discernement) Signature de lassociation (avec mention de la qualité de la personne signataire) 7/


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