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Du masque du masque 1 Suivi du patient âgé dans la configuration du programme de soins G à lhôpital multidisciplinarité et intégration dans le réseau AFMC.

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1 du masque du masque 1 Suivi du patient âgé dans la configuration du programme de soins G à lhôpital multidisciplinarité et intégration dans le réseau AFMC Séminaire des 11 et 12 mai 2007 Christian Swine, Médecine gériatrique Mont-Godinne, Université Catholique de Louvain

2 du masque du masque 2 Vieillissement et double vieillissement Working paper DGSOC N°1 mars 2005 Vieillissement, aide et soins de santé en Belgique J Pacolet, D Deliège, C Artoisenet, G Cattaert, V Coudron, X Leroy, A Peetermans, C Swine Par rapport à 2000, il y aura en octogénaires en plus (fois 3) nonagénaires en plus (fois 4.5) centenaires en plus (fois 9) Intensité du vieillissement : Parmi les âgés (65+), les très âgés formeront : en = 22 % 28 % 38 % 85 + =10 % 14 % 22 %

3 du masque du masque 3 Evolution des hospitalisations projections Journées dhospitalisation selon lâge, Index , Belgique - % de journées selon lâge, , Belgique Source : Projections UCL selon profils selon lâge INAMI (taux constants) et perspectives de population INS Perspectives Selon hypothèse : stabilité des taux par âge de 2001 (INAMI)

4 du masque du masque 4 Risques et bénéfices pour le patient gériatrique Profil et orientation à lhôpital Le programme de soins G Multidisciplinarité et interdisciplinarité Intégration des soins

5 du masque du masque 5 Approche globale du patient âgé Complexité médicale –Polypathologie (maladies chroniques) –Infections, chutes, insuffisance cardiaque –Symptômes atypiques –Polymédication Complexité fonctionnelle (fragilité - incapacités) –Evaluation fonctionnelle –Rééducation Complexité sociale –Concordance du projet (patient, famille, assistante sociale) –Disponibilité des places moyen et long séjour

6 du masque du masque 6 Haut risque et haut bénéfice potentiel Risque élevé de détérioration fonctionnelle –Placement en institution –Syndromes gériatriques (chutes, delirium) –Besoins accrus daides Risques de coûts élevés –Réhospitalisations –Technologies et médicaments EGS OR 95%CI Vivre à la maison Ré-hospitalisation Mortalité (1 an) Fonction cognitive Stuck AE, The Lancet 1993;342:1032

7 du masque du masque 7 Profil gériatrique SEGA au service des urgences. Enquête 2005 Collège urgences Participation de 48 services/143 (34%) Représentant 35% des patients Récolte novembre 2005 des patients en 1 semaine (enregistrement SEGA) Echantillon de 1595 dossiers, 1579 valides, 1565 > 75 ans 1565 patients Age 82,4 ans ± 5,5 (médiane 82 ans) Fe. 63%, ho. 37% Score SEGA (0 à 26) Moyenne 9,3 ±5,6 Médiane 8 Mode 5

8 du masque du masque 8 SEGA section 1 (score) Facteurs de risque de déclin fonctionnel 012 1) AGE74 ans ou moinsentre 75 et 84 ans85 ans ou plus 2) ProvenanceDomicileDomicile moyennant aideMR ou MRS 3) Médicaments*3 ou moins4 à 5 médicamentsPlus de 5 médicaments 4) Fonctions cognitives*NormalesPeu altéréesTrès altérées (diagnostic de démence) 5) Humeur*NormaleAnxieux (BZD)Souvent triste et déprimé 6) Perception de santé*MeilleureBonneMoins bonne 7) Maladies invalidante (comorbidité) Pas en dehors de lAADe 1 à 3 Plus de 3, ou AVC, cancer BPCO, ou Ins. Card.Cong. 8) Chute les 6 derniers moisAucuneUne et sans gravitéPlusieurs, ou la chute est le motif dhospitalisation 9) Nutrition*Normal, poids stable, apparence normale Perte dappétit, de poids (3kg/3mois) Franchement dénutri (BMI <21) 10) AVJ se lever, marcher*IndépendantSoutienIncapacité 11) AVJ continence*Indépendantincontinence accidentelleIncontinence 12) AVJ manger*IndépendantPréparationAssistance 13) AVJi repas, téléphone médicaments* IndépendantPartiellement dépendantDépendant /26 « …profil est peu gériatrique 12… »

9 du masque du masque 9 Destination des 1565 patients de > 75 ans depuis les urgences Hosp patients (78%) Hosp. en gériatrie 281 (23%) Retour à domicile 328 (21%) Décès 15 ( 1%) Répartition selon la provenance

10 du masque du masque 10 1 à 45 à 78 à 1213 à26

11 du masque du masque 11 Point de vue des urgentistes Patients plus complexes à diagnostiquer et à traiter Difficultés de les faire admettre en services spécialisés –Profil perçu comme lourd Difficultés de les faire admettre en gériatrie –Pas assez de places disponibles en gériatrie Difficultés dorganiser un retour rapide à domicile Difficulté détablir un projet thérapeutique

12 du masque du masque 12

13 du masque du masque 13 Courbes de survie sans placement selon la catégorie de risque SHERPA* cohorte « DECLIC Godinne » des 231 patients dont le suivi est complet % mois SHERPA I SHERPA II SHERPA III SHERPA IV * Cornette et al. Eur J of Publ Health 2005

14 du masque du masque 14 Programme de soins G Unité dhospitalisation Hôpial de jour Liaison interne Liaison externe Equipe multidisciplinaire du programme Médecin responsable du programme Infirmier responsable du programme

15 du masque du masque 15 M Infirmier-chef du Programme de soins ID G Hosp G HdJ G Liais. I,E Gériatre chef du service du programme G Valeurs, histoire, formation, compétences, évaluation gériatrique, communication etc. SOCLE Organigramme gériatrie 2007 Conformité avec les normes du programme de soins G N

16 Les valeurs Les regards L éclairage La personne Le réseau

17 du masque du masque 17 Travail multi et interdisciplinaire du service de gériatrie: 15 ans dexpérience Chaque discipline doit donc développer une connaissance qui lui reste propre et aussi une connaissance qui permet léchange avec les autres professions.

18 du masque du masque 18 Perception du travail multidisciplinaire en fonction des métiers: 600 étudiants ( M, AS, IS) dans 8 centres Leipzig RM, J Am Geriatr Soc Jun;50(6): Accord sur la productivité Pour 73% des étudiants médecins, le but de léquipe est dassister le médecin, ce que ne pensent que 44% des AS et 47% des infirmières Environ 80% des étudiants médecins, contre 35% des AS et 40% des infirmières considèrent que le médecin a le droit de modifier le plan de soins fait par léquipe La formation devrait inclure plus précocement lapprentissage au travail en équipe La responsabilité finale de la décision partagée reste le point sensible du travail multidisciplinaire

19 du masque du masque 19 Multidisciplinary team interventions for delirium in patients with chronic cognitive impairment Britton A; Cochrane Database Syst Rev A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. Rich MW, N Engl J Med. 1995;333(18): Multidimentional interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. Chang JT; BMJ. 2004

20 du masque du masque 20 British Medical Journal 2005; 331: Equipe interdisciplinaire Identification des problèmes par des membres de l équipe, communication au prescripteur Input de l approche gériatrique individualiser formule standardisée Facteurs qui contribuent à un meilleur usage des médicaments

21 du masque du masque 21 Soins et services intégrés: un rêve? Du réseau informel à lintégration des soins Obstacles: –Législation soins/aides, réseau privé, réseau public, réseau assurance –Culture de linterdisciplinarité –Nécessite une forme de capitation –Relations médecins généralistes - hôpitaux

22 du masque du masque 22 Accent sur les services intégrés pour les personnes âgées très fragiles ayant des incapacités fonctionnelles difficult é s de la prise en charge Fragmentation Sous-utilisation dinterventions efficaces en gériatrie et dans la gestion des soins Services médicaux et services communautaires:jeu parallèle; organisation /emplacement distinct Organisation/infrastructure/rémunération des médecins non adaptées à la prestation de soins continus complexes Gériatrie: essentiellement restreinte à lhôpital Mesures incitatives négatives Absence de responsabilité et dimputabilité pour lensemble de trajectoire

23 du masque du masque 23 Integration index

24 du masque du masque 24 Conditions organisationnelles de fonctionnement dun réseau de soins intégré Médecin de famille (guichet et coordination) Outil commun d évaluation des besoins (ex RAI) Structure d évaluation multidisciplinaire Gestion de cas (plan individualisé et suivi) Pilotage dans le réseau de soins (CM) Liens de réseau (soins à domicile, MR-MRS, hôpital) *Roberto BERNABEI InterRai

25 du masque du masque 25 GESTION DE CAS INTENSIVE Programmes gériatriques spécialisés Salles durgence/ unités des hôpitaux PREMIÈRE LIGNE MÉDICALE Équipes multidisciplinaires de première ligne Unité de gériatrie aigue CONSULTATIONS SALLE DURGENCE/UNITÉ HÔPITAL DE JOUR RÉADAPTATION CONSULTATIONS EXTERNES LITS DE TRANSITION Léquipe de consultation gériatrique communautaire PROGRAMME DE JOUR AIDE À LA VIE AUTONOME Modélisation (from H Bergman Mc Gill)

26 du masque du masque 26 REPERAGE DE LA PERSONNE ÂGEE A RISQUE EN SALLE DURGENCES, EVALUATION ET SUIVI Evolution de la Fonction Référent Hospitalier aux Cliniques de Mont Godinne. Serge BIETTLOT infirmier

27 du masque du masque 27 HISTORIQUE… Fonction instaurée par SPF en 1998, - pour répondre à la diminution des DS. - pour éviter les ré-hospitalisations. - pour éviter les institutionnalisations phase pilote, récolte de données Financement structurel prévu : A.R ; M.B (mi-temps pr les hop (g) et sté mentale) Analyse et définitions des critères de fonctionnements.

28 du masque du masque 28 OBJECTIFS… Préparation de la sortie, structurée en différentes phases et ce dès ladmission à lhôpital. Démarche interdisciplinaire en concertation avec les intervenants extra-muros. Elle vise à une réintégration optimale à domicile.

29 du masque du masque 29 Fin de la phase « Pilote » Constats Analyse de la récolte de données propres à linstitution : –97 % des patients à risques pris en charge par le RH lors de cette phase pilote ont été admis par les urgences. –Récolte des données est complexe dans les unités Doù décision, projet détablir une COLLABORATION urgences – référent - médecine gériatrique.

30 du masque du masque 30 COLLABORATION URGENCES - MED GERIATRIQUE Elaboration et utilisation dun outil (SEGA) pour évaluer le profil des patients à risque de déclin fonctionnel : ( Revue Gériatrie) et dépister –Correspondant aux objectifs de la fonction R.H. –Utilisation systématique en 2002, puis régulière ensuite Communication pour valider les données, les affiner Contribution active à lorientation du patient (ext., int.) Transmission à léquipe de lunité concernée Disponible pour la préparation de la sortie

31 du masque du masque 31 SEGA section 1 (score) Facteurs de risque de déclin fonctionnel 012 1) AGE74 ans ou moinsentre 75 et 84 ans85 ans ou plus 2) ProvenanceDomicileDomicile moyennant aideMR ou MRS 3) Médicaments*3 ou moins4 à 5 médicamentsPlus de 5 médicaments 4) Fonctions cognitives*NormalesPeu altéréesTrès altérées (diagnostic de démence) 5) Humeur*NormaleAnxieux (BZD)Souvent triste et déprimé 6) Perception de santé*MeilleureBonneMoins bonne 7) Maladies invalidante (comorbidité) Pas en dehors de lAADe 1 à 3 Plus de 3, ou AVC, cancer BPCO, ou Ins. Card.Cong. 8) Chute les 6 derniers moisAucuneUne et sans gravitéPlusieurs, ou la chute est le motif dhospitalisation 9) Nutrition*Normal, poids stable, apparence normale Perte dappétit, de poids (3kg/3mois) Franchement dénutri (BMI <21) 10) AVJ se lever, marcher*IndépendantSoutienIncapacité 11) AVJ continence*Indépendantincontinence accidentelleIncontinence 12) AVJ manger*IndépendantPréparationAssistance 13) AVJi repas, téléphone médicaments* IndépendantPartiellement dépendantDépendant /26 « …profil est peu gériatrique 12… »

32 du masque du masque 32 SEGA section 2 (descriptive) Facteurs susceptibles dinfluencer le plan de sortie ) Personne de référence et perception de la charge Pas nécessaireCharge importante (ou PR manque) Epuisement ou charge trop importante 15) Hospitalisation récente (délai) Pas ces 6 derniers moisIl y a moins de 6 moisDans le mois qui précède 16) Vision, audition*NormaleDiminuée, appareilléeTrès diminuée, non appareillée 17) HabitatCouple (famille)Seul avec aideSeul sans aide 18) Aide existante à domicileAucuneProfessionnels (nom, tel au verso) Proches 19) Projet pour la sortie (proches) InstitutionnalisationRetour à domicileIncertitude ou alternative 20) Projet pour la sortie (patient) InstitutionnalisationRetour à domicileIncertitude ou alternative 21) Perception de la chargeNormaleImportanteTrop importante

33 du masque du masque 33 Validation SEGA Validité faciale –accepté pour décrire le profil aux urgences Outcomes –durée de séjour, serv G, mortalité, réadmissions –tous p<0.001 Gold standard HARP –concordance (kappa 0,36; p<0.001) faible –concordance catégorielle (kappa 0,87; p<0.001) Bonne valeur prédictive NEGATIVE pour le risque faible (SEGA < 8)

34 du masque du masque 34 Constats Personnel moins disponible (HdJ) Screening non systématique Non déléguable au service des urgences Besoin dune procédure plus simple et systématique

35 du masque du masque 35 Seuil SEGA SEGA 12 (± 30%) SEGA 8 (± 50%) MR-MRS83%96% Démence73%93% Chute29%67% Autres10%35%

36 du masque du masque 36 ISAR Identification of Seniors At Risk Identification Systématique des Aînés à Risque Mc Cusker J. et al : Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool. JAGS 1999; 47: Self administred questionaire Previous hosp. admission (6 m.)Yes/ No Vision problems Yes/ No Memory problems Yes/ No Premorbid help needYes/ No Current help needYes/ No More than 3 medicationsYes/ No

37 du masque du masque 37 Repérer les SEGA 8 Critères hiérarchiques –Patients provenant de maison de repos, ou avec diagnostic connu de démence ou avec chute ou traumatisme POSITIF –Pour les autres Critères ISAR 3 POSITIF Bonne sensibilité (±80%) et spécificité(±80%)

38 du masque du masque , après réflexion… Les urgences remplissent les critères hiérarchiques et ISAR Ils alertent si critères positifs SEGA redevient un outil dévaluation pour le référent Avis de liaison et recommandations, conseils dès la salle durgences, en fonction des deux premières étapes

39 du masque du masque 39 Repérage hiérarchique > 75 ans –MRS, Démence, Chute –ISAR > 3 Avis de liaison aux urgences –Infirmier RH: SEGA (description du profil) –Gériatre: recommandations Disponibilité de la liaison –Pour une évaluation gériatrique complète –Pour un transfert en gériatrie –Pour aider à préparer la sortie

40 du masque du masque 40 Points forts du RH Constitution dun réseau informel Mise en réseau interne et externe Pilotage individualisé du patient Contact avec la famille sur des aspects non médicaux, soutien des aidants Diffusion de la culture gériatrique Solution de problèmes Plan de sortie Récolte de données pertinentes RCM

41 du masque du masque 41 Conclusions : Fonction RH nest plus une étude « Pilote » (financement structurel) Développe la collaboration, la communication, implique les différents partenaires. Repère avec la liaison les patients G hébergés dans les services spécialisés Elle sintègre au programme de soins G (AR) Doit-être soutenue.


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