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Séminaire de préparation à l’Examen Classant National - DCEM 4

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Présentation au sujet: "Séminaire de préparation à l’Examen Classant National - DCEM 4"— Transcription de la présentation:

1 Séminaire de préparation à l’Examen Classant National - DCEM 4
Raphaël Gaillard Psychiatrie

2 La psychiatrie à l’ECN Régulièrement au RDV… Assez discriminant :
les tableaux frontières : exemple du cas anorexie/Crohn les questions de sémiologie : restituer une description exhaustive quelques subtilités quelques imprécisions : exemple du traitement de la dépression bipolaire un enjeu social : encadrement administratif et légal

3 La priorité est toujours au somatique
Dans la vraie vie comme à l’ECN : rechercher une pathologie organique est une priorité Examen neurologique systématique +++ Imagerie cérébrale (ne retardant pas la prise en charge thérapeutique) dans les troubles de l’axe I Y penser lors du diagnostic initial, toujours y penser lors de tout épisode inhabituel

4 Exemple de la confusion
Clinique : désorientation temporo-spatiale fluctuations des symptômes et inversion du rythme nycthéméral amnésie post-critique variable Hallucinations visuelles possibles Ne relève pas de la psychiatrie sauf : état crépusculaire/fugue dissociative mélancolie stuporeuse épisode confuso-délirant du post-partum prise de toxiques Même dans ces derniers cas la priorité est la recherche d’une cause organique

5 Liste items psychiatrie ECN
9 - Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office 19 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum 39 - Troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent 40 - Sexualité normale et ses troubles 41 - Troubles anxieux et troubles de l'adaptation 42. Troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adulte 43 – Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte 44 - Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge 45 - Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, Comorbidité et complication. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illisites, spécificité chez l'adolescent (module 03B) 47. Bases psychopathologiques de la psychologie médicale. 48. Grands courants de la pensée psychiatrique. 63 - Confusion, démences, dépression chez le sujet âgé (module 5) 70. Deuil normal et pathologique 177 - Prescription et surveillance des psychotropes 183. Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles. 184 - Agitation et délire aigus 186. Asthénie et fatigabilité Conduite suicidaire chez l’adolescent et l’adulte. 191 - Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique 199 - Etat confusionnel et trouble de conscience 266 - Névrose 278 - psychose et délire chronique 285 - Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive 286 : troubles de la personnalité 289 - Trouble psycho-somatique

6 Liste items psychiatrie ECN
9 - Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office 19 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum 39 - Troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent 40 - Sexualité normale et ses troubles 41 - Troubles anxieux et troubles de l'adaptation 42. Troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adulte 43 – Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte 44 - Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge 45 - Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, Comorbidité et complication. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illisites, spécificité chez l'adolescent (module 03B) 47. Bases psychopathologiques de la psychologie médicale. 48. Grands courants de la pensée psychiatrique. 63 - Confusion, démences, dépression chez le sujet âgé (module 5) 70. Deuil normal et pathologique 177 - Prescription et surveillance des psychotropes 183. Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles. 184 - Agitation et délire aigus 186. Asthénie et fatigabilité Conduite suicidaire chez l’adolescent et l’adulte. 191 - Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique 199 - Etat confusionnel et trouble de conscience 266 - Névrose 278 - psychose et délire chronique 285 - Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive 286 : troubles de la personnalité 289 - Trouble psycho-somatique

7 Les items qu’il ne faut pas travailler … ou presque

8 Sexualité Dysfonctions sexuelles : Troubles de l’orgasme :
Troubles du désir sexuel : baisse du désir sexuel, aversion sexuelle Troubles de l’excitation sexuelle : trouble de l’excitation sexuelle chez la femme, troubles de l’érection chez l’homme Troubles de l’orgasme : chez l’homme : éjaculation prématurée notamment chez la femme : troubles sexuels avec douleur (dyspareunie, vaginisme) Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale Paraphilies : Exhibitionnisme Fétichisme Frotteurisme Voyeurisme Masochisme et/ou sadisme sexuel Transvestisme Pédophilie Troubles de l’identité sexuelle : transsexualisme

9 Bases psychopathologiques de la psychologie médicale
Secret (médical) : l’intimité du colloque singulier Empathie Respecter les mécanismes de défense (déni notamment) L’objectif de l’observance : la première cause d’échec thérapeutique à rechercher, c’est le défaut d’observance

10 Grands courants de la pensée psychiatrique
Approche psychanalytique Approche cognitivo-comportementale Approche familiale/systémique Approche biologique Psychiatrie de secteur « Le cerveau est mon deuxième organe préféré »

11 Deuil normal et pathologique
Séquence normale : Sidération/hébétude symptômes d’allure dépressive Résolution/soulagement Deuil pathologique : => Apparition symptômes psychiatriques

12 Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles
Ne pas détruire les éléments à charge Soins somatiques, dont prise en charge MST Culpabilité et honte : empathie Protection des mineurs

13 Névrose NEVROSES Troubles de la personnalité : Troubles anxieux :
Trouble anxieux généralisé Trouble obsessionnel compulsif Trouble panique… Troubles de la personnalité : Personnalité obsessionnelle Personnalité hystrionique Personnalité boderline/état limite…

14 Liste items psychiatrie ECN
9 - Hospitalisation à la demande d’un tiers et hospitalisation d’office 19 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum 39 - Troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent 40 - Sexualité normale et ses troubles 41 - Troubles anxieux et troubles de l'adaptation 42. Troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adulte 43 – Troubles du sommeil de l’enfant et de l’adulte 44 - Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge 45 - Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, Comorbidité et complication. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illisites, spécificité chez l'adolescent (module 03B) 47. Bases psychopathologiques de la psychologie médicale. 48. Grands courants de la pensée psychiatrique. 63 - Confusion, démences, dépression chez le sujet âgé (module 5) 70. Deuil normal et pathologique 177 - Prescription et surveillance des psychotropes 183. Accueil d’un sujet victime de violences sexuelles. 184 - Agitation et délire aigus 186. Asthénie et fatigabilité Conduite suicidaire chez l’adolescent et l’adulte. 191 - Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique 199 - Etat confusionnel et trouble de conscience 266 - Névrose 278 - psychose et délire chronique 285 - Trouble de l’humeur. Psychose maniaco-dépressive 286 : troubles de la personnalité 289 - Trouble psycho-somatique

15 Une spécialité clinique : les questions de description sémiologique

16 Psychiatre Orthopédiste Orthopsychiatre

17 Méthode connaître une description exhaustive par cœur
aller chercher systématiquement dans l’énoncé si l’item est présent toujours suivre le même plan : seule méthode pour ne rien oublier… la place d’un symptôme importe peu : exemple de l’automatisme mental et du syndrome d’influence, qui sont liés mais relèvent pour le premier d’un mécanisme délirant et pour le second d’une thématique

18 Critères communs Rupture avec l’état antérieur
Durée : par exemple 15 jours pour un EDM, 6 mois pour une schizophrénie Retentissement : souffrance, retentissement social

19 Psychoses Psychoses : dissociatives : schizophrénie
non dissociatives : délires paranoïaques : Sérieux et Capgras, délires passionnels (érotomanie, délire de jalousie), inventeur méconnu, idéaliste passionné psychose hallucinatoire chronique paraphrénie : fantastique, confabulante Ne pas confondre : paranoïaque paranoïde persécutif

20 Schizophrénie(s) Triade classique : délire, hallucinations
dissociation repli autistique Description anglo-saxone : symptômes positifs symptômes négatifs désorganisation

21 Troubles des perceptions sensorielles : les hallucinations
Hallucination=perception sans objet à percevoir Illusion= modification de la perception d’un objet à percevoir

22 Troubles des perceptions sensorielles : les hallucinations
Impossible à suspendre par la volonté Emportant la conviction du patient quant à sa réalité : différent de l’hallucinose

23 Troubles des perceptions sensorielles : les hallucinations
Hallucinations élémentaires Hallucinations complexes Hallucinations psychosensorielles : auditives,visuelles, gustatives, olfactives, tactiles, cénesthésiques

24 Troubles des perceptions sensorielles : les hallucinations
Hallucinations acoustico-verbales : perception de son et de mots dans objet (« voix ») psychosensorielles auditives intrapsychiques dans l’automatisme mental

25 Clinique du patient halluciné
Attitudes d’écoute Soliloquie Injonctions hallucinatoires Parasitage de la pensée, parasitage du discours

26 Délire Delirare : sortir du sillon
Délire= conviction intime et inébranlable Bloc idéo affectif : pas de possibilité de relativiser

27 Description du délire Aigu/chronique (6 mois)
Aspect général : délire paranoïde = polymorphe dans les thèmes et les mécanismes Mécanismes : intuitif, hallucinatoire (psychosensoriel/intrapsychique=automatisme mental), interprétatif, imaginatif Thèmes Adhésion Systématisation : si oui, extension réseau/secteur Participation émotionnelle : quantitatif (faible/forte) et qualitatif (congruence, alternance)

28 Thèmes du délire Thèmes : Persécution ++ mégalomanie-messianique ++
filiation mystique, cosmique Hypocondriaque

29 Détecter un délire dans un épisode thymique
Présence d’hallucinations Thèmes non congruents à l’humeur Construction à partir de l’intuition initiale (« je suis un raté/je suis une star ») : certitude absolue interprétatif (conjonctions de coordinations, interférence de chaînes causales indépendantes) ou imaginatif exemple : je vais majorer à l’ECN car je sais sans aucun doute quel sujet va tomber car le TOC n’est pas sorti depuis 4 ans / grâce au tarot

30 Dissociation Subjective : angoisse+++, impression que la pensée voire la cohérence du moi se désorganise Discordance : expression comportementale du délire Dissociation idéo-affective Langage : para/néologismes, schizophasie (« salade de mots ») Pensée : flou associatif, pensée hermétique, pensée métaphorique/concrète, rationalisme morbide Moteur : paramimies, sourire immotivé, stéréotypies, maniérisme, bizarrerie

31 Repli autistique Repli social Déficit de théorie de l’esprit
Persévérations

32 Exemple d’énoncé Pendant votre garde au CPOA (urgences psychiatriques), vous recevez Mr K., âgé de 58 ans, amené par ses deux frères. Mr K. erre depuis plusieurs jours dans les rues. Il est curieusement habillé, portant un gros pull en laine avec une veste d’allure militaire (nous sommes au mois de juin), et une botte au pied droit et un mocassin au pied gauche. Ses gestes sont empruntés, comme s’il répétait les gestes d’un art martial. Il vous jette des coups d’œil furtifs, de biais. Son récit est difficile à comprendre, intégrant toutes sortes d’histoires sans lien apparent. Son ton parfois diminue jusqu’à de venir inaudible puis il reprend avec conviction. A d’autres moments, il semble chercher à entendre quelque chose, et acquiesce ensuite. Il est question d’un complot dont il serait victime : « j’ai les mœurs au cul », il ferait partie d’une unité spéciale qui communique avec lui par la pensée, et qui a pour mission de délivrer Paris. Lorsque vous tentez d’en savoir plus, il vous répond d’un air entendu : « j’ai une capacité sensitive, je suis un aeronef, même le péteux des flics ne peut rien contre moi ». Il a quitté son appartement « parce qu’il n’était plus sûr », il y recevait en effet des « échos » de la télé et de la radio à l’origine d’un « énervement érotique ». Il vous sourit alors, puis vous apostrophe de façon peu amène : « cette fois, vous n’allez pas casser la révolution en m’enfermant ». Ses frères vous expliquent que c’est pareil à chaque fois qu’il interrompt son traitement et son suivi au CMP, mais que cela faisait plusieurs années qu’ils ne l’avaient pas vu en pareil état. Cette crise aurait débutée par une période d’isolement pendant laquelle Mr K. a cessé de répondre au téléphone, ce qui lui arrive parfois : « c’est une sorte d’ermite, il s’intéresse à l’astrologie ».

33 Analyse sémiologique I
Terrain : patient de 58 ans suivi au long cours en psychiatrie, avec des épisodes florides, pas d’ATCD psychiatriques familiaux rapportés, pas de notion de prise de toxiques. Délire : Aigu ou recrudescence d’un délire chronique Polymorphe, paranoïde De thèmes persécutifs et messianiques, avec syndrome d’influence De mécanismes intuitif, hallucinatoire acoustico-verbale, avec attitudes d’écoute et cénesthésique, avec automatisme mental Non systématisé Adhésion totale Participation émotionnelle modérée, pas d’arguments pour une participation thymique exclusivement dépressive ou maniaque

34 Analyse sémiologique II
Syndrome dissociatif : Moteur : Bizarrerie discordance Accoutrement inadapté Maniérisme, stéréotypies (gestes d’arts martiaux) Paramimie avec sourire immotivé Intellectuel : Trouble du cours de la pensée : Fading (son ton diminue…) Discours diffluent Flou associatif Troubles du contenu de la pensée : Pensée hermétique Néologismes (péteux) Paralogismes (aeronef) Affectif : Discordance

35 Analyse sémiologique III
Syndrome autistique : repli chez soi (ermite) : claustromanie vie sociale pauvre malgré la stimulation par les frères préoccupations hermétiques (astrologie)

36 Dépression Tristesse de l’humeur : pessimisme, péjoration de l’avenir, anhédonie, asthénie, ruminations anxieuses, culpabilité excessive Ralentissement psychomoteur : aboulie, hypomimie, oméga mélancolique, bradykinésie, bradyphémie, bradypsychie Fonctions instinctuelles : appétit réduit, insomnie (matinale précoce ou mixte), libido réduite Anxiété : constante +++ Idéation suicidaire : à évaluer +++

37 Extrait vidéo dépression

38 Manie Euphorie : optimisme, hyperhédonie, énergie décuplée, sentiment de puissance, ludisme, jeux de mots, coqs à l’âne Accélération psychomotrice : hypermimie, tachykinésie, tachyphémie, logorrhée, tachypsychie Fonctions instinctuelles : appétit augmenté (plus rarement réduit), insomnie sans fatigue, libido augmentée (« le maniaque a chaud ») Sentiment de puissance, idées de grandeur Dépenses excessives, projets inadaptés

39 Extrait vidéo manie

40 Troubles de la personnalité
> 18 ans Ne pas oublier les critères constants de : durée : stabilité dans le temps, caractère constitutif de la personnalité À l’origine d’une souffrance significative/retentissement social Pas de diagnostic de trouble de la personnalité chez un patient psychotique : attention au diagnostic de personnalité schizoïde/schizotypique Pas de diagnostic de trouble de la personnalité à la phase aigu d’un trouble de l’humeur ou pendant un sevrage

41 Troubles anxieux : exemple du TOC
Obsessions Compulsions ou rituels A l’origine d’une souffrance/restriction sociale Conscience du caractère pathologique des troubles

42 Post-partum Baby blues : incidence 50% !
Dépression du post-partum : classiquement après 2 mois, clinique d’un épisode dépressif Psychose du post-partum = état confuso-délirant du post-partum : BDA tendant à s’organiser autour de l’enfant + confusion Une constante : il n’y a pas un patient mais deux

43 Troubles psychosomatiques
Trouble somatisation: début <30 ans 4 symptômes douloureux 2 symptômes gastro-intestinaux 1 symptôme sexuel 1 symptôme pseudo-neurologique pas d’affection médicale l’expliquant, ou symptômes allant au delà Trouble somatoforme indifférencié Trouble de conversion

44 Thérapeutique

45 Urgence Différencier les lieux de soin : en ville, aux urgences, à l’hôpital Protéger – alerter – secourir : l’hospitalisation ne vient pas avant la sédation… Une hospitalisation prend du temps : certificats, vérifier la disponibilité d’un lit, transfert En addictologie, le sevrage n’est presque jamais une urgence => doit être programmée

46 Choix d’un antidépresseur
Algorithme historique : SSRI puis SNRI puis tricycliques puis IMAO/ECT Justifié par les effets secondaires IMAO>tricycliques>SNRI>SSRI Pas de preuve d’une différence d’efficacité … mais des suspicions En pratique : choix SSRI en première ligne doit être accepté; discuter tricycliques si intensité sévère et surtout absence de CI Durée : au moins 16 semaines après la rémission, soit environ 6 mois

47 ECT Electroconvulsivothérapie : crise convulsive généralisée < 1 minute déclenchée par un choc électrique (le plus souvent bitemporal) chez un patient sédaté et curarisé (AG brève) Efficacité à 85% versus 67% après 4 lignes d’antidépresseur Indications : résistance traitement antidépresseur et/ou CI aux antidépresseurs risque vital mis en jeu : risque suicidaire majeur ou refus alimentaire complet (dans le syndrome de Cotard) dépression bipolaire avec risque de virage élevé

48 Traitement de la dépression bipolaire
Jamais de traitement antidépresseur sans traitement thymorégulateur +++ Eviter tricycliques et SNRI car risque de virage plus élevé Si traitement antidépresseur, prescription courte (pas de consensus mais 6-8 semaines) Risque d’un traitement antidépresseur : virage de l’humeur accélération des cycles de la maladie

49 Co-prescriptions dans la dépression
Traitement anxiolytique non systématique Attention au risque toxicomagène des benzodiazépines, savoir utiliser les neuroleptiques sédatifs Traitement antipsychotique si caractéristiques psychotiques (mélancolie délirante), à ne pas maintenir au délà de quelques semaines (jusqu’à rémission) Traitement antidépresseur au long cours si trouble dépressif récurrent, pour certains traitement thymorégulateur

50 Traitement de la manie Thymorégulateur dès que possible après bilan pré-thérapeutique : lithium+++, valproate, antipsychotique atypique Arrêt du traitement antidépresseur (virage de l’humeur) Au long cours : épisode maniaque => bipolarité Antipsychotique si caractéristiques psychotiques (manie délirante) : quelques semaines seulement Traitement sédatif et hypnotique associé Sauvegarde de justice +++

51 Prescription d’un antipsychotique
Dose minimale efficace Antipsychotique atypique pour une BDA Jamais de neuroleptique d’action prolongée sans avoir validé au préalable la tolérance avec la forme rapide Traitement correcteur si besoin Surveillance température Surveillance métabolique

52 Hospitalisation sous contrainte

53 Rappel sur la loi du 5 juillet 2011 (pour l’ECN)
Ne changent pas : N’importe quel médecin qualifié peut initier une hospitalisation sous contrainte, en ASPDT (HDT) comme en ASPDRE (HO) En revanche les certificats de maintien doivent être rédigés par un psychiatre Condition nécessaire à une contrainte : absence de consentement possible et nécessité de soins en urgence Condition nécessaire supplémentaire pour une ASPDRE : trouble à l’ordre public (qui n’implique pas de faire systématiquement une ASPDRE) ASPDT classique (L3212.1) ou en urgence (L sur un seul certificat qui peut être établi par un médecin appartenant à l’établissement)

54 Rappel sur la loi du 5 juillet 2011 (pour l’ECN)
Nouveautés : SPDT sans tiers : nouveau péril imminent L multiplication des certificats (24h, 72h, J6-J8, J10-J12, mensuels…) avis systématique du JLD avant J15 Programme De Soins (PDS) : soins ambulatoires sous contrainte

55

56 Mesures de protection

57 Sauvegarde de justice Procédure d’ouverture:
Soit décision d’ordre judiciaire: décidée par le juge des tutelles du tribunal d'instance du lieu de résidence, le plus souvent dans l’attente d’un régime de protection plus complet – dans ce cas pas de recours, soit décision d’ordre médical: immédiatement consécutive au certificat médical constatant l’altération des facultés, adressé au Procureur de la République (Tribunal de Grande Instance) du lieu de traitement. Un certificat d'un spécialiste psychiatre ou gériatre doit être joint à la déclaration du médecin traitant sauf si celui-ci est spécialiste. Possibilité de recours auprès du Procureur. Responsabilité engagée en cas d’oubli Peut être demandée par toute personne portant un intérêt à la personne déficiente Validité 1 an renouvelable une seule fois La personne à protéger doit être entendue par le juge, sauf urgence ou décision motivée

58 Mandat spécial Mandat spécial judiciaire : si la personne sous sauvegarde de justice n’a pas constitué de mandataire, est hors d’état d’agir elle-même et qu’une opération la concernant doit être réalisée (par exemple, un arrêté d’expulsion), le Juge des Tutelles désigne un mandataire spécial qui ne peut effectuer qu’un acte déterminé (mandat non général) Mandat de protection future : possibilité de prévoir les modalités de son éventuelle protection future, notamment en désignant à l’avance qui sera chargé (le mandataire) de veiller sur ses intérêts et sa personne, pour le jour où le sujet (le mandant) ne serait plus en état, physique ou mental, de le faire lui-même

59 Tutelle Mise en place: ouverture prononcée par le Juge des Tutelles à la requête de la personne à protéger elle-même ou de toute personne entretenant avec le majeur des liens étroits et stables un certificat médical, à la charge du majeur, rédigé par un médecin spécialiste choisi sur une liste établie chaque année par le Procureur de la République, doit attester l’altération des facultés, l’expertise est à la charge du requérant. le « signalement » n’implique pas la famille. La loi de 2007 supprime le signalement direct au Juge par l’équipe médicale ou sociale, mais possibilité d’un signalement au Procureur de la République, lequel estimera s’il convient de s’abstenir, de mettre en place une mesure d’accompagnement social ou de saisir le Juge des Tutelles Instruction de la demande par le Juge des Tutelles du Tribunal d’Instance du lieu du domicile. Audition du requérant, du majeur à protéger (obligatoire), éventuellement du conseil de famille ou du médecin traitant et des proches

60 Dispositifs de réinsertion

61 Mesures générales Education thérapeutique Psychothérapie
Prise en charge à 100% Reconnaissance du handicap Prise en charge de secteur : équipe médicale et paramédicale, accessibilité, visites à domicile, HDJ, CATTP

62 Séminaire de préparation à l’Examen Classant National - DCEM 4
Raphaël Gaillard Psychiatrie


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