La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Séminaire de préparation à lExamen Classant National - DCEM 4 Raphaël Gaillard Psychiatrie.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Séminaire de préparation à lExamen Classant National - DCEM 4 Raphaël Gaillard Psychiatrie."— Transcription de la présentation:

1 Séminaire de préparation à lExamen Classant National - DCEM 4 Raphaël Gaillard Psychiatrie

2 La psychiatrie à lECN Régulièrement au RDV… Assez discriminant : les tableaux frontières : exemple du cas anorexie/Crohn les questions de sémiologie : restituer une description exhaustive quelques subtilités quelques imprécisions : exemple du traitement de la dépression bipolaire un enjeu social : encadrement administratif et légal

3 La priorité est toujours au somatique Dans la vraie vie comme à lECN : rechercher une pathologie organique est une priorité Examen neurologique systématique +++ Imagerie cérébrale (ne retardant pas la prise en charge thérapeutique) dans les troubles de laxe I Y penser lors du diagnostic initial, toujours y penser lors de tout épisode inhabituel

4 Exemple de la confusion Clinique : – désorientation temporo-spatiale – fluctuations des symptômes et inversion du rythme nycthéméral – amnésie post-critique variable – Hallucinations visuelles possibles Ne relève pas de la psychiatrie sauf : – état crépusculaire/fugue dissociative – mélancolie stuporeuse – épisode confuso-délirant du post-partum – prise de toxiques Même dans ces derniers cas la priorité est la recherche dune cause organique

5 Liste items psychiatrie ECN 9 - Hospitalisation à la demande dun tiers et hospitalisation doffice 19 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum 39 - Troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent 40 - Sexualité normale et ses troubles 41 - Troubles anxieux et troubles de l'adaptation 42. Troubles du comportement alimentaire de lenfant et de ladulte 43 – Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte 44 - Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge 45 - Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, Comorbidité et complication. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illisites, spécificité chez l'adolescent (module 03B) 47. Bases psychopathologiques de la psychologie médicale. 48. Grands courants de la pensée psychiatrique Confusion, démences, dépression chez le sujet âgé (module 5) 70. Deuil normal et pathologique Prescription et surveillance des psychotropes 183. Accueil dun sujet victime de violences sexuelles Agitation et délire aigus 186. Asthénie et fatigabilité Conduite suicidaire chez ladolescent et ladulte Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique Etat confusionnel et trouble de conscience Névrose psychose et délire chronique Trouble de lhumeur. Psychose maniaco-dépressive 286 : troubles de la personnalité Trouble psycho-somatique

6 Liste items psychiatrie ECN 9 - Hospitalisation à la demande dun tiers et hospitalisation doffice 19 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum 39 - Troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent 40 - Sexualité normale et ses troubles 41 - Troubles anxieux et troubles de l'adaptation 42. Troubles du comportement alimentaire de lenfant et de ladulte 43 – Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte 44 - Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge 45 - Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, Comorbidité et complication. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illisites, spécificité chez l'adolescent (module 03B) 47. Bases psychopathologiques de la psychologie médicale. 48. Grands courants de la pensée psychiatrique Confusion, démences, dépression chez le sujet âgé (module 5) 70. Deuil normal et pathologique Prescription et surveillance des psychotropes 183. Accueil dun sujet victime de violences sexuelles Agitation et délire aigus 186. Asthénie et fatigabilité Conduite suicidaire chez ladolescent et ladulte Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique Etat confusionnel et trouble de conscience Névrose psychose et délire chronique Trouble de lhumeur. Psychose maniaco-dépressive 286 : troubles de la personnalité Trouble psycho-somatique

7 Les items quil ne faut pas travailler … ou presque

8 Sexualité Dysfonctions sexuelles : – Troubles du désir sexuel : baisse du désir sexuel, aversion sexuelle – Troubles de lexcitation sexuelle : trouble de lexcitation sexuelle chez la femme, troubles de lérection chez lhomme Troubles de lorgasme : – chez lhomme : éjaculation prématurée notamment – chez la femme : troubles sexuels avec douleur (dyspareunie, vaginisme) Dysfonction sexuelle due à une affection médicale générale Paraphilies : – Exhibitionnisme – Fétichisme – Frotteurisme – Voyeurisme – Masochisme et/ou sadisme sexuel – Transvestisme – Pédophilie Troubles de lidentité sexuelle : transsexualisme

9 Bases psychopathologiques de la psychologie médicale Secret (médical) : lintimité du colloque singulier Empathie Respecter les mécanismes de défense (déni notamment) Lobjectif de lobservance : la première cause déchec thérapeutique à rechercher, cest le défaut dobservance

10 Grands courants de la pensée psychiatrique Approche psychanalytique Approche cognitivo-comportementale Approche familiale/systémique Approche biologique Psychiatrie de secteur « Le cerveau est mon deuxième organe préféré »

11 Deuil normal et pathologique Séquence normale : – Sidération/hébétude – symptômes dallure dépressive – Résolution/soulagement Deuil pathologique : => Apparition symptômes psychiatriques

12 Accueil dun sujet victime de violences sexuelles Ne pas détruire les éléments à charge Soins somatiques, dont prise en charge MST Culpabilité et honte : empathie Protection des mineurs

13 Névrose NEVROSES Troubles anxieux : - Trouble anxieux généralisé - Trouble obsessionnel compulsif - Trouble panique… Troubles anxieux : - Trouble anxieux généralisé - Trouble obsessionnel compulsif - Trouble panique… Troubles de la personnalité : - Personnalité obsessionnelle - Personnalité hystrionique - Personnalité boderline/état limite… Troubles de la personnalité : - Personnalité obsessionnelle - Personnalité hystrionique - Personnalité boderline/état limite…

14 Liste items psychiatrie ECN 9 - Hospitalisation à la demande dun tiers et hospitalisation doffice 19 – Troubles psychiques de la grossesse et du post-partum 39 - Troubles du comportement de l'enfant et de l'adolescent 40 - Sexualité normale et ses troubles 41 - Troubles anxieux et troubles de l'adaptation 42. Troubles du comportement alimentaire de lenfant et de ladulte 43 – Troubles du sommeil de lenfant et de ladulte 44 - Risque suicidaire de l'enfant et de l'adulte : identification et prise en charge 45 - Addictions et conduites dopantes : épidémiologie, prévention, dépistage. Morbidité, Comorbidité et complication. Prise en charge, traitements substitutifs et sevrage : alcool, tabac, psycho-actifs et substances illisites, spécificité chez l'adolescent (module 03B) 47. Bases psychopathologiques de la psychologie médicale. 48. Grands courants de la pensée psychiatrique Confusion, démences, dépression chez le sujet âgé (module 5) 70. Deuil normal et pathologique Prescription et surveillance des psychotropes 183. Accueil dun sujet victime de violences sexuelles Agitation et délire aigus 186. Asthénie et fatigabilité Conduite suicidaire chez ladolescent et ladulte Crise d'angoisse aiguë et attaque de panique Etat confusionnel et trouble de conscience Névrose psychose et délire chronique Trouble de lhumeur. Psychose maniaco-dépressive 286 : troubles de la personnalité Trouble psycho-somatique

15 Une spécialité clinique : les questions de description sémiologique

16 Psychiatre Orthopédiste Orthopsychiatre

17 Méthode connaître une description exhaustive par cœur aller chercher systématiquement dans lénoncé si litem est présent toujours suivre le même plan : – seule méthode pour ne rien oublier… – la place dun symptôme importe peu : exemple de lautomatisme mental et du syndrome dinfluence, qui sont liés mais relèvent pour le premier dun mécanisme délirant et pour le second dune thématique

18 Critères communs Rupture avec létat antérieur Durée : par exemple 15 jours pour un EDM, 6 mois pour une schizophrénie Retentissement : souffrance, retentissement social

19 Psychoses Psychoses : – dissociatives : schizophrénie – non dissociatives : délires paranoïaques : Sérieux et Capgras, délires passionnels (érotomanie, délire de jalousie), inventeur méconnu, idéaliste passionné psychose hallucinatoire chronique paraphrénie : fantastique, confabulante Ne pas confondre : – paranoïaque – paranoïde – persécutif

20 Schizophrénie(s) Triade classique : – délire, hallucinations – dissociation – repli autistique Description anglo-saxone : – symptômes positifs – symptômes négatifs – désorganisation

21 21 Troubles des perceptions sensorielles : les hallucinations Hallucination=perception sans objet à percevoir Illusion= modification de la perception dun objet à percevoir

22 22 Troubles des perceptions sensorielles : les hallucinations Impossible à suspendre par la volonté Emportant la conviction du patient quant à sa réalité : différent de lhallucinose

23 23 Troubles des perceptions sensorielles : les hallucinations Hallucinations élémentaires Hallucinations complexes Hallucinations psychosensorielles : auditives,visuelles, gustatives, olfactives, tactiles, cénesthésiques

24 24 Troubles des perceptions sensorielles : les hallucinations Hallucinations acoustico-verbales : perception de son et de mots dans objet (« voix ») – psychosensorielles auditives – intrapsychiques dans lautomatisme mental

25 25 Clinique du patient halluciné Attitudes découte Soliloquie Injonctions hallucinatoires Parasitage de la pensée, parasitage du discours

26 26 Délire Delirare : sortir du sillon Délire= conviction intime et inébranlable Bloc idéo affectif : pas de possibilité de relativiser

27 Description du délire Aigu/chronique (6 mois) Aspect général : délire paranoïde = polymorphe dans les thèmes et les mécanismes Mécanismes : intuitif, hallucinatoire (psychosensoriel/intrapsychique=automatisme mental), interprétatif, imaginatif Thèmes Adhésion Systématisation : si oui, extension réseau/secteur Participation émotionnelle : quantitatif (faible/forte) et qualitatif (congruence, alternance)

28 28 Thèmes du délire Thèmes : – Persécution ++ – mégalomanie-messianique ++ – filiation – mystique, cosmique – Hypocondriaque

29 Détecter un délire dans un épisode thymique Présence dhallucinations Thèmes non congruents à lhumeur Construction à partir de lintuition initiale (« je suis un raté/je suis une star ») : – certitude absolue – interprétatif (conjonctions de coordinations, interférence de chaînes causales indépendantes) ou imaginatif exemple : je vais majorer à lECN car je sais sans aucun doute quel sujet va tomber car le TOC nest pas sorti depuis 4 ans / grâce au tarot

30 Dissociation Subjective : angoisse+++, impression que la pensée voire la cohérence du moi se désorganise Discordance : expression comportementale du délire Dissociation idéo-affective Langage : para/néologismes, schizophasie (« salade de mots ») Pensée : flou associatif, pensée hermétique, pensée métaphorique/concrète, rationalisme morbide Moteur : paramimies, sourire immotivé, stéréotypies, maniérisme, bizarrerie

31 Repli autistique Repli social Déficit de théorie de lesprit Persévérations

32 Exemple dénoncé Pendant votre garde au CPOA (urgences psychiatriques), vous recevez Mr K., âgé de 58 ans, amené par ses deux frères. Mr K. erre depuis plusieurs jours dans les rues. Il est curieusement habillé, portant un gros pull en laine avec une veste dallure militaire (nous sommes au mois de juin), et une botte au pied droit et un mocassin au pied gauche. Ses gestes sont empruntés, comme sil répétait les gestes dun art martial. Il vous jette des coups dœil furtifs, de biais. Son récit est difficile à comprendre, intégrant toutes sortes dhistoires sans lien apparent. Son ton parfois diminue jusquà de venir inaudible puis il reprend avec conviction. A dautres moments, il semble chercher à entendre quelque chose, et acquiesce ensuite. Il est question dun complot dont il serait victime : « jai les mœurs au cul », il ferait partie dune unité spéciale qui communique avec lui par la pensée, et qui a pour mission de délivrer Paris. Lorsque vous tentez den savoir plus, il vous répond dun air entendu : « jai une capacité sensitive, je suis un aeronef, même le péteux des flics ne peut rien contre moi ». Il a quitté son appartement « parce quil nétait plus sûr », il y recevait en effet des « échos » de la télé et de la radio à lorigine dun « énervement érotique ». Il vous sourit alors, puis vous apostrophe de façon peu amène : « cette fois, vous nallez pas casser la révolution en menfermant ». Ses frères vous expliquent que cest pareil à chaque fois quil interrompt son traitement et son suivi au CMP, mais que cela faisait plusieurs années quils ne lavaient pas vu en pareil état. Cette crise aurait débutée par une période disolement pendant laquelle Mr K. a cessé de répondre au téléphone, ce qui lui arrive parfois : « cest une sorte dermite, il sintéresse à lastrologie ».

33 Analyse sémiologique I Terrain : patient de 58 ans suivi au long cours en psychiatrie, avec des épisodes florides, pas dATCD psychiatriques familiaux rapportés, pas de notion de prise de toxiques. Délire : – Aigu ou recrudescence dun délire chronique – Polymorphe, paranoïde – De thèmes persécutifs et messianiques, avec syndrome dinfluence – De mécanismes intuitif, hallucinatoire acoustico-verbale, avec attitudes découte et cénesthésique, avec automatisme mental – Non systématisé – Adhésion totale – Participation émotionnelle modérée, pas darguments pour une participation thymique exclusivement dépressive ou maniaque

34 Analyse sémiologique II Syndrome dissociatif : – Moteur : Bizarrerie discordance Accoutrement inadapté Maniérisme, stéréotypies (gestes darts martiaux) Paramimie avec sourire immotivé – Intellectuel : Trouble du cours de la pensée : – Fading (son ton diminue…) – Discours diffluent – Flou associatif – Troubles du contenu de la pensée : Pensée hermétique Néologismes (péteux) Paralogismes (aeronef) – Affectif : Discordance Paramimie avec sourire immotivé

35 Analyse sémiologique III Syndrome autistique : – repli chez soi (ermite) : claustromanie – vie sociale pauvre malgré la stimulation par les frères – préoccupations hermétiques (astrologie)

36 Dépression Tristesse de lhumeur : pessimisme, péjoration de lavenir, anhédonie, asthénie, ruminations anxieuses, culpabilité excessive Ralentissement psychomoteur : aboulie, hypomimie, oméga mélancolique, bradykinésie, bradyphémie, bradypsychie Fonctions instinctuelles : appétit réduit, insomnie (matinale précoce ou mixte), libido réduite Anxiété : constante +++ Idéation suicidaire : à évaluer +++

37 Extrait vidéo dépression

38 Manie Euphorie : optimisme, hyperhédonie, énergie décuplée, sentiment de puissance, ludisme, jeux de mots, coqs à lâne Accélération psychomotrice : hypermimie, tachykinésie, tachyphémie, logorrhée, tachypsychie Fonctions instinctuelles : appétit augmenté (plus rarement réduit), insomnie sans fatigue, libido augmentée (« le maniaque a chaud ») Sentiment de puissance, idées de grandeur Dépenses excessives, projets inadaptés

39 Extrait vidéo manie

40 Troubles de la personnalité > 18 ans Ne pas oublier les critères constants de : – durée : stabilité dans le temps, caractère constitutif de la personnalité – À lorigine dune souffrance significative/retentissement social Pas de diagnostic de trouble de la personnalité chez un patient psychotique : attention au diagnostic de personnalité schizoïde/schizotypique Pas de diagnostic de trouble de la personnalité à la phase aigu dun trouble de lhumeur ou pendant un sevrage

41 Troubles anxieux : exemple du TOC Obsessions Compulsions ou rituels A lorigine dune souffrance/restriction sociale Conscience du caractère pathologique des troubles

42 Post-partum Baby blues : incidence 50% ! Dépression du post-partum : classiquement après 2 mois, clinique dun épisode dépressif Psychose du post-partum = état confuso-délirant du post-partum : BDA tendant à sorganiser autour de lenfant + confusion Une constante : il ny a pas un patient mais deux

43 Troubles psychosomatiques Trouble somatisation: – début <30 ans – 4 symptômes douloureux – 2 symptômes gastro-intestinaux – 1 symptôme sexuel – 1 symptôme pseudo-neurologique – pas daffection médicale lexpliquant, ou symptômes allant a u delà Trouble somatoforme indifférencié Trouble de conversion

44 Thérapeutique

45 Urgence Différencier les lieux de soin : en ville, aux urgences, à lhôpital Protéger – alerter – secourir : lhospitalisation ne vient pas avant la sédation… Une hospitalisation prend du temps : certificats, vérifier la disponibilité dun lit, transfert En addictologie, le sevrage nest presque jamais une urgence => doit être programmée

46 Choix dun antidépresseur Algorithme historique : SSRI puis SNRI puis tricycliques puis IMAO/ECT Justifié par les effets secondaires IMAO>tricycliques>SNRI>SSRI Pas de preuve dune différence defficacité … mais des suspicions En pratique : choix SSRI en première ligne doit être accepté; discuter tricycliques si intensité sévère et surtout absence de CI Durée : au moins 16 semaines après la rémission, soit environ 6 mois

47 ECT Electroconvulsivothérapie : crise convulsive généralisée < 1 minute déclenchée par un choc électrique (le plus souvent bitemporal) chez un patient sédaté et curarisé (AG brève) Efficacité à 85% versus 67% après 4 lignes dantidépresseur Indications : – résistance traitement antidépresseur et/ou CI aux antidépresseurs – risque vital mis en jeu : risque suicidaire majeur ou refus alimentaire complet (dans le syndrome de Cotard) – dépression bipolaire avec risque de virage élevé

48 Traitement de la dépression bipolaire Jamais de traitement antidépresseur sans traitement thymorégulateur +++ Eviter tricycliques et SNRI car risque de virage plus élevé Si traitement antidépresseur, prescription courte (pas de consensus mais 6-8 semaines) Risque dun traitement antidépresseur : – virage de lhumeur – accélération des cycles de la maladie

49 Co-prescriptions dans la dépression Traitement anxiolytique non systématique Attention au risque toxicomagène des benzodiazépines, savoir utiliser les neuroleptiques sédatifs Traitement antipsychotique si caractéristiques psychotiques (mélancolie délirante), à ne pas maintenir au délà de quelques semaines (jusquà rémission) Traitement antidépresseur au long cours si trouble dépressif récurrent, pour certains traitement thymorégulateur

50 Traitement de la manie Thymorégulateur dès que possible après bilan pré-thérapeutique : lithium+++, valproate, antipsychotique atypique Arrêt du traitement antidépresseur (virage de lhumeur) Au long cours : épisode maniaque => bipolarité Antipsychotique si caractéristiques psychotiques (manie délirante) : quelques semaines seulement Traitement sédatif et hypnotique associé Sauvegarde de justice +++

51 Prescription dun antipsychotique Dose minimale efficace Antipsychotique atypique pour une BDA Jamais de neuroleptique daction prolongée sans avoir validé au préalable la tolérance avec la forme rapide Traitement correcteur si besoin Surveillance température Surveillance métabolique

52 Hospitalisation sous contrainte

53 Rappel sur la loi du 5 juillet 2011 (pour lECN) Ne changent pas : Nimporte quel médecin qualifié peut initier une hospitalisation sous contrainte, en ASPDT (HDT) comme en ASPDRE (HO) En revanche les certificats de maintien doivent être rédigés par un psychiatre Condition nécessaire à une contrainte : absence de consentement possible et nécessité de soins en urgence Condition nécessaire supplémentaire pour une ASPDRE : trouble à lordre public (qui nimplique pas de faire systématiquement une ASPDRE) ASPDT classique (L3212.1) ou en urgence (L sur un seul certificat qui peut être établi par un médecin appartenant à létablissement)

54 Rappel sur la loi du 5 juillet 2011 (pour lECN) Nouveautés : SPDT sans tiers : nouveau péril imminent L multiplication des certificats (24h, 72h, J6-J8, J10-J12, mensuels…) avis systématique du JLD avant J15 Programme De Soins (PDS) : soins ambulatoires sous contrainte

55

56 Mesures de protection

57 Sauvegarde de justice Procédure douverture: – Soit décision dordre judiciaire: décidée par le juge des tutelles du tribunal d'instance du lieu de résidence, le plus souvent dans lattente dun régime de protection plus complet – dans ce cas pas de recours, – soit décision dordre médical: immédiatement consécutive au certificat médical constatant laltération des facultés, adressé au Procureur de la République (Tribunal de Grande Instance) du lieu de traitement. Un certificat d'un spécialiste psychiatre ou gériatre doit être joint à la déclaration du médecin traitant sauf si celui-ci est spécialiste. Possibilité de recours auprès du Procureur. Responsabilité engagée en cas doubli Peut être demandée par toute personne portant un intérêt à la personne déficiente Validité 1 an renouvelable une seule fois La personne à protéger doit être entendue par le juge, sauf urgence ou décision motivée

58 Mandat spécial Mandat spécial judiciaire : si la personne sous sauvegarde de justice na pas constitué de mandataire, est hors détat dagir elle-même et quune opération la concernant doit être réalisée (par exemple, un arrêté dexpulsion), le Juge des Tutelles désigne un mandataire spécial qui ne peut effectuer quun acte déterminé (mandat non général) Mandat de protection future : possibilité de prévoir les modalités de son éventuelle protection future, notamment en désignant à lavance qui sera chargé (le mandataire) de veiller sur ses intérêts et sa personne, pour le jour où le sujet (le mandant) ne serait plus en état, physique ou mental, de le faire lui-même

59 Tutelle Mise en place: – ouverture prononcée par le Juge des Tutelles à la requête de la personne à protéger elle-même ou de toute personne entretenant avec le majeur des liens étroits et stables – un certificat médical, à la charge du majeur, rédigé par un médecin spécialiste choisi sur une liste établie chaque année par le Procureur de la République, doit attester laltération des facultés, lexpertise est à la charge du requérant. – le « signalement » nimplique pas la famille. La loi de 2007 supprime le signalement direct au Juge par léquipe médicale ou sociale, mais possibilité dun signalement au Procureur de la République, lequel estimera sil convient de sabstenir, de mettre en place une mesure daccompagnement social ou de saisir le Juge des Tutelles Instruction de la demande par le Juge des Tutelles du Tribunal dInstance du lieu du domicile. Audition du requérant, du majeur à protéger (obligatoire), éventuellement du conseil de famille ou du médecin traitant et des proches

60 Dispositifs de réinsertion

61 Mesures générales Education thérapeutique Psychothérapie Prise en charge à 100% Reconnaissance du handicap Prise en charge de secteur : équipe médicale et paramédicale, accessibilité, visites à domicile, HDJ, CATTP

62 Séminaire de préparation à lExamen Classant National - DCEM 4 Raphaël Gaillard Psychiatrie


Télécharger ppt "Séminaire de préparation à lExamen Classant National - DCEM 4 Raphaël Gaillard Psychiatrie."

Présentations similaires


Annonces Google