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Linfirmier(e) au cœur de la coordination du parcours du patient Me MORENO, ME BAEZA, MR CHIKH Cadres de santé Pôle santé- Hôpital CARPENTRAS, polyclinique.

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1 Linfirmier(e) au cœur de la coordination du parcours du patient Me MORENO, ME BAEZA, MR CHIKH Cadres de santé Pôle santé- Hôpital CARPENTRAS, polyclinique SYNERGIA Rencontre Régionale du Haut Vaucluse SOINS DE SUPPORT AU COURS DES MALADIES GRAVES…SOINS PALLIATIFS

2 LE MALADE DOMICILE INSTITUTION Accord, souhait et volonté

3 GENERALITES -La « coordination » consiste à mettre en lien des intervenants nécessaires à la prise en charge de la personne soignée et son entourage, et/ou à les accompagner vers dautres professionnels ou structures -Lobjectif est de faciliter laccès à une prise en charge adaptée à chaque situation et den assurer la continuité des soins et la cohérence - Lapproche globale de la personne malade est un repère fondamental dans cette coordination

4 -Cette coordination sopère en amont lors du séjour de la personne soignée (anticipation, IDE de liaison hôpital/ville) -Organiser ( évaluer, réajuster, avoir des outils de travail communs, …) et informer ( Activité pédagogique, clinique, veille professionnelle, coordination et recherche )

5 -Le médecin généraliste traitant reste lacteur « incontournable » du parcours de soin -La prise en charge de la personne soignée en soins palliatifs est un travail déquipe -Le parcours complexe et des situations complexes

6 EN INSTITUTION

7 BESOINS MEDICO-SOCIAUX 1.Environnement et vie sociale : Secteur et Lieu du domicile : urbain, rural Habitation : - Caractéristiques du logement : maison, appartement, étage,… - Agencement du logement : situation des sanitaires, de la chambre - Proximités : commerce, pharmacie, médecin traitant, les infirmières libérales,.. Conditions de vie et lexistant des personnes ressources : - Situation familiale : isolé, entouré - Famille disponible - Amis, voisins, association daccompagnant bénévole

8 Besoins : 2. Besoins : Contact : médecin traitant, infirmier(e) libéral(e), pharmacien et services sociaux si besoin, les réseaux et les équipes mobiles en soins palliatifs Évaluation de la dépendance : - Locomotion, toilette, habillage, alimentation, élimination, communication Les aides à domicile : Lassistante sociale - Auxiliaire de vie, garde malade - Aide ménagère : courses, ménage, lessive, repas - Portage des repas à domicile : Mairie - Télé alarme : la prise en charge peut être pris par les patients partiellement ou totalement

9 - Les congés daccompagnement : Le congé de solidarité familiale permet au salarié dassister un proche gravement malade - L'allocation journalière d'accompagnement d'une personne en fin de vie - L APA, pension dinvalidité dautonomie,… (droits et démarches) - Matériel : lit médicalisé, bassin, lève malade, fauteuil, chaise garde robe…

10 Mode dhospitalisation : HAD, Prestataire, soins à domicile (SSIAD…), infirmier(e) libéral(e) Les traitements anticipés, le courrier médical, la fiche de liaison IDE, les RDV de consultation et dhospitalisation programmées ou de répit si nécessaire Les réunions de concertations pluridisciplinaires : lexpertise de chaque membre de léquipe pour améliorer la qualité de vie ( douleur, le soutien psychologique, la diététicienne, plaie et cicatrisation, la stomatothérapie, les accompagnants bénévoles, …) Les suivis de la personne soignée, le soutien de lentourage et des soignants

11 DATE DE SORTIE Sortie reportée Sortie confirmée REEVALUATION ET REAJUSTEMENT Organisation Contact Retour à domicile PROJET DE SOINS PROJET DE VIE A DEFINIR

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13 -La fiche de liaison IDE VILLE/HOPITAL Site internet du Réseau soins palliatifs APSP 84, réseau ressources santé -Comment et quand appeler une équipe mobile en soins palliatifs : -Vos droits et vos démarches : Les congés daccompagnement, L'allocation journalière d'accompagnement -Institut National de Prévention et dEducation en Santé : -www.sante.gouv.frwww.sante.gouv.fr

14 -La prise en charge de la douleur : Des outils établis par la Commission Scientifique et technique en soins palliatifs APSP 84 * EVALUATION DE LA DOULEUR Les personnes communicantes : lauto-évaluation et le suivi Les personnes non communicantes : * LES TRAITEMENTS INJECTABLES EN SC * LES ANTIBIOTIQUES INJECTABLES EN SC

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17 Les personnes non communicantes ( verbalement) : La douleur neuropathique :

18 Les médicaments injectables en SC :

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20 A DOMICILE

21 -Linfirmier(e) libéral(e) est au cœur de cette prise en charge, il/elle doit être soutenue, aidé(e) et formé(e) Les situations complexes (anticipation) -Lévaluation de la personne soignée est quotidienne et/ou multi quotidienne -La disponibilité du médecin traitant et de linfirmier(e) : transfert au service des urgences, la souffrance physique et psychologique, les week- ends…

22 -Le soutien et laccompagnement du réseau de soins palliatifs et des équipes mobiles EMSP HAD : médecin coordinateur, ide coordinatrice et soutien de léquipe mobile en soins palliatifs - Le suivi par des évaluations conjointes avec le médecin traitant, des appels téléphoniques et des comptes rendus des intervenants externes

23 REFLEXIONS ETHIQUES -La communication et linformation : Quand, comment, la vérité, les non-dits, le consentement, la continuité des soins… -Le devenir : projet de soins et de vie ??, le pronostic vital, la fin de vie, les symptômes non contrôlés -La responsabilité éthique et la responsabilité juridique ( la vulnérabilité de lautre fait appel à la responsabilité, la moral du bien, assumer ses promesses, répondre aux demandes ) "L'éthique de la compréhension nous demande de comprendre l'incompréhension" Edgar Morin

24 -Le principe de bienfaisance et dautonomie Entre un geste qui fait du bien et un geste qui fait du mal, la différence est mince - Le droit et le devoir ( la permanence des soins, la limite de la prise en charge à domicile,…) -La liberté, le respect et la dignité humaine (la volonté, le souhait, le désir du patient ) Ce désir reste désir, mais il est totalement soumis à la raison Aristote

25 Merci de votre écoute Merci de votre écoute


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