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EMBOLIE PULMONAIRE SUBMASSIVE Héparine + Alteplase Vs. Héparine + Placebo NEJM, Vol 347, October 19, 2002.

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3 EMBOLIE PULMONAIRE SUBMASSIVE Héparine + Alteplase Vs. Héparine + Placebo NEJM, Vol 347, October 19, 2002.

4 Thrombolyse et EP Indication reconnue dans EP massive avec choc cardiogénique. Question: pouvons-nous élargir indication à EP avec fonction ventriculaire D altéré mais TA normale ? Dysfonction droite est un mauvais signe pour évolution, il faut en guetter les signes

5 INDICATIONS (NEJM) EP MASSIVE Définition: –choc cardiogénique –hypoxémie grave – insuffisance respiratoire – caillot sanguin de taille importante (critère intéressant mais qui prend pas en charge lâge, co- morbidités du patient)

6 INDICATIONS (SURF) EP MASSIVE AVEC: –TA systolique < 100 mmHg e/o –ACR, insuffisance hémodynamique ET –Absence de contre-indications ET –Certitude du dx de EP

7 But de lexpansion des critères de thrombolyse Améliorer survie Diminuer récidives Prévention de HTAP Améliorer qualité de vie

8 METHODE i: Population CRITERES INCLUSION: –Dysfonction VD à lUS cardiaque –HTAP à lUS cardiaque –Modifications ECG (BBD, SIQIII ou inversion des ondes T en V1-V3) Confirmation de EP par CT ou angiographie

9 METHODE ii: Population CRITERES EXCLUSION: –Plus de 80 ans –Instabilité hémodynamique –Début des symptômes de plus de 96 heures –Contre- indications thrombolyse en générale –Espérance de vie inférieure à 6 mois

10 METHODE iii: Etude Prospectif - Randomisé et Double-aveugle en Allemagne Patients reçoivent 5000 U HNF Groupe alteplase: 100 mg 2 groupes liquémine 1000 U/heures puis adapté pour un aPTT entre 2 et 2.5 fois la norme Anti-coagulation orale à partir du jour 3 (INR 2.5 et 3.5)

11 METHODE iv: END POINTS PRIMAIRE: –Mort à lhôpital –Détérioration clinique qui demande une escalade thérapeutique (amines, thrombolyse secondaire, aggravation clinique, choc, intubation, réanimation, chirurgie.

12 METHODE v: END POINTS SECONDAIRE: –Récidive de EP –Saignement –Accident ischémique ou hémorragique

13 METHODE vi: statistique On a analysé les résultats avec des ordinateurs…

14 RESULTATS 1

15 RESULTATS 2

16 Commentaires résultats 2 Mortalité faible dans les 2 groupes Escalade thérapeutique plus importante dans le groupe placebo Probabilité de survie à 30 jours sans événements négatifs plus grande dans groupe alteplase

17 RESULTATS 3

18 Critères de mauvais pronostic

19 END POINT SECONDAIRE Récidives rares dans les 2 groupes Saignements aussi rares et pas de différence entre les 2 groupes Qualité de vie semblable entre les 2 groupes

20 DISCUSSION Chez des patients avec HTTP, dysfonction VD et absence de choc Alteplase diminue les événements dans les 30 jours Alteplase diminue les escalades de TTT Mortalité similaire 2 groupes Alteplase augments pas saignements

21 … donc LE traitement des EP sub-massives avec alteplase et héparine permet de améliorer le pronostic et réduire les détériorations cliniques qui mènent a escalade thérapeutique. On peut donc élargir les indications de thrombolyse à ces patients

22 Commentaires Utilité en clinique au Samaritain ? Méthode: –Définitions « fumeuses » –Critères dinclusions pas bien expliqués –Nombre de patients qui passent du groupe placebo au groupe alteplase pas clair

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