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Central CCAC CASC du Centre Projet pilote sur léquilibre des soins: Résultats favorables Le Ngo-Cheng, direction des services communautaires, Soins équilibrés,

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1 Central CCAC CASC du Centre Projet pilote sur léquilibre des soins: Résultats favorables Le Ngo-Cheng, direction des services communautaires, Soins équilibrés, DSS Mary Burello-Cordovado, gestionnaire supérieur, Projets, CASC du Centre Le 21 septembre 2010 de 10 h 40 à 11 h 45 1

2 Central CCAC Objectifs Aperçu des Soins équilibrés Souligner un partenariat collaboratif comme modèle de prestation de soins innovateur Exemples de clients ayant réussi Résultats du projet Leçons apprises Étapes suivantes 2

3 Central CCAC Remerciements Collaboration avec la University of Toronto, la Ryerson University et David Challis (PSSRU) de la University of Manchester A. Paul Williams, Ph. D., professeur titulaire et codirecteur du Réseau canadien de recherche pour les soins (RCRSC) Classification déterminée de clients ayant des besoins particuliers Emploi du Triangle de Kaiser Permanente Modèle de soins à gestion de cas de haut niveau 3

4 Central CCAC Gestion de soins ciblée et intégrée Triangle de Kaiser Permanente Source : UK Department of Health (2005) 4

5 Central CCAC Downsview Services for Seniors Mission : Downsview Services for Seniors aspire à répondre aux besoins des personnes âgées et de leurs soignants de notre communauté diversifiée. Notre objectif est de fournir des services équitables, accessibles et de qualité supérieure afin dappuyer et promouvoir lautonomie. Agence de services de soutien communautaire sans but lucratif au service des personnes âgées et des individus ayant une incapacité dans la région de Downsview de Toronto Nord établie en Frontières : av. Steeles au nord, rue Bathurst à lest, rue Briar Hill au sud et la rivière Humber à louest. 5

6 Central CCAC Les services comprennent : Popote roulante Transport Intervention et soutien au client Aide ménagère Soins personnels Soins de répit Programme Home at Last Programme de Soins équilibrés (Balance of Care) Downsview Services for Seniors 6

7 Central CCAC Downsview Services for Seniors Centres de jour pour adultes Healthier Living Centre Branson Place BOOST *Valleyview Day Program for Seniors (Soins équilibrés)

8 Central CCAC 8 14 CASC à travers lOntario, plus de 200 au total 7000 employés (5000 à temps plein) CASC fournissent leurs services dans le cadre du RLISS 1,7 $ milliard en CASC – Qui nous sommes

9 Central CCAC Les CASC de lOntario 14 CASC en Ontario Point dentrée unique Soins à domicile Renseignem ents et orientation Placements pour soins prolongés Programmes en milieu scolaire CASC de lOntario Clients reçoivent des services chaque jour 158 Hôpitaux 622 Foyers de soins de longue durée Des milliers dagences communaut aires de soutien clients uniques par an 9

10 Central CCAC 10 Ce que nous faisons Hôpitaux Médecins Agences communautaires Accès aux foyers de soins de longue durée Soins de répit Fournisseurs de services Soins infirmiers Aide personnelle Thérapies Travail social Diététique Fournitures et équipement médicaux Renseignements et acheminement Soins de fin de vie Soutien communautaire pour les personnes atteintes du cancer Thérapie et soins infirmiers pour enfants à lécole

11 Central CCAC CASC du Centre visites dinfirmières heures en aide personnelle/s ervices daide ménagère visites de gestionnaires de cas visites de physiothérap eutes visites dergothérap eutes visites dorthophonis tes visites de travailleurs sociaux visites de conseillers en alimentation CASC du Centre Volume annuel des unités de service ( ) 11

12 Central CCAC Newmarket 1100, rue Gorham Bureau 1 Newmarket (Ontario) L3Y 8Y8 Tél. : Richmond Hill 9050, rue Yonge Bureau 400 Richmond Hill (Ontario) L4C 9S6 Tél. : Sheppard 45, avenue Sheppard Est Bureau 700 North York (Ontario) M2N 5W9 Tél. :

13 Central CCAC CASC du Centre Statistiques Financement pour millions $ Nombre demployés709 Clients uniques par an Nombre de clients servis lors dun jour typique Pourcentage de clients âgés de 0 à 18 ans16 % Pourcentage de clients âgés de 19 à 6425 % Pourcentage de clients âgés de 65 et plus59 % Nombre de clients acheminés par an Plus grande source de clients acheminés de lintérieur du RLISS du Centre Southlake (4 200) Plus grande source de clients acheminés de lextérieur du RLISS du Centre Sunnybrook (1 900) Clients acheminés par les services durgences dhôpitaux du RLISS du Centre Période dattente sécoulant entre le moment de lacheminement et la première visite à domicile 5,8 jours Nombre de fournisseurs de service contractuels32 Cliniques communautaires6 13

14 Central CCAC Listes dattente pour les SLD Centre de Toronto1684 Centre2631 Centre-ouest725 North Simcoe Muskoka1758 *Les chiffres sont fondés sur des recherches achevées en 2008 Statistiques du CASC portant sur les placements de soins de longue durée 14

15 Central CCAC Le besoin pour des solutions de rechange communautaires Progrès dans les technologies médicales Vieillissement de la population Attentes du public élevées Augmentation des coûts et conséquences Visites inappropriées aux salles durgence Lits pour les soins alternatifs Listes dattentes remplies pour les soins de longue durée (SLD) 15

16 Central CCAC Les Soins équilibrés – cest quoi? Les Soins équilibrés visent latteinte dun mélange équilibré de ressources institutionnelles et communautaires au niveau local afin de satisfaire les besoins dune population vieillissante. Source : Dr David Challis – voir le 16

17 Central CCAC Objectifs des Soins équilibrés Vieillir chez soi – Améliore la qualité de vie Sécurité du client Maintenir lindépendance du client Offrir du soutien aux soignants Diminuer le fardeau des salles durgence, des lits de soins alternatifs et du système des SLD Retarder ladmission prématurée aux SLD Offrir des soins de santé préventifs et éviter les situations de crise Déterminer les besoins et les lacunes des services Augmenter la capacité des agences de service communautaire de soutien 17

18 Central CCAC Soins équilibrés – Phase I En septembre 2008, le RLISS a approuvé et financé le modèle des Soins équilibrés Le CASC est le partenaire-chef, responsable de développer, de mettre en œuvre, de surveiller les résultats et de rendre compte au RLISS du Centre Le CASC du Centre et trois agences de services communautaires de soutien ont établi un partenariat pour le modèle des Soins équilibrés Partenaires : Circle of Care CHATS Downsview Services for Seniors 18

19 Central CCAC Les Soins équilibrés – Phase II En décembre 2009, le RLISS du Centre a financé lexpansion du programme des Soins équilibrés vers Markham. La Phase II a été mise en œuvre en janvier Partenaires : Carefirst Seniors and Community Services Association Yee Hong Centre for Geriatric Care CHATS Unionville Home Society Social Services Network 155 clients Offre une gamme de services promouvant lautonomie. 19

20 Central CCAC 65 ans ou plus Résultats au RAI-HC de niveau MAPLe Modéré– 3 Élevé – 4 Client actuel du CASC présentement sur une liste dattente pour soins de longue durée Habite dans la région de Richmond Hill, Downsview ou Markham Le client a besoin dau moins UN service communautaire de soutien Soins équilibrés – Critères dadmissibilité 20

21 Central CCAC Gamme de services disponibles par lentremise des Soins équilibrés Popote roulante Transport Deux centres de jour pour adultes financés par Soins équilibrés Services de répit aux soignants Repas collectifs Systèmes de réponse durgence à domicile Services daide ménagère 21

22 Central CCAC Partenariat et Collaboration Opérationnel Chef de projet Cinq gestionnaires de cas de CASC désignés pour Soins équilibrés Trois coordonnateurs des services communautaires de soutien désignés Communication fréquente entre le gestionnaire de cas de Soins équilibrés et le coordonnateur de services communautaires de soutien Du point de vue de la gouvernance Réunions mensuelles au sujet des activités de Soins équilibrés Réunions trimestrielles du comité directeur de Soins équilibrés 22

23 Central CCAC Processus dacheminement des clients Gestionnaire de cas de CASC en Soins équilibrés Visite à domicile – évaluer et mettre au point un plan dintervention avec le client/sa famille Client orienté vers les services de Soins équilibrés est acheminé aux agences partenaires de services communautaires de soutien Gestion de cas intensive RAI-HC est rempli pour la première fois après trois mois et, ensuite, au plus tard tous les six mois. 23

24 Central CCAC Suivi de service Système de suivi de service mis au point pour faire le suivi de tous les services offerts par Soins équilibrés Tous les services sont convertis en unités Maximum de 80 unités disponibles par mois Flexibilité pour composer le panier de services en respectant le maximum de 80 unités par mois Suivi de service effectué avec le client et sa famille 24

25 Central CCAC 25

26 Central CCAC 26

27 Central CCAC 27

28 Central CCAC Offres de lits pour les placements en soins de longue durée Les clients de Soins équilibrés ont un dossier de placement actif et, lorsquun lit leur est offert, les directives régissant lacceptation des soins de longue durée sont conformes aux directives et aux lois du ministère de la Santé et des Soins de longue durée Si le client refuse une offre de lit, le dossier de placement est fermé Les clients recevant des Soins équilibrés qui refusent une offre de lit demeureront inscrits au programme et continueront de recevoir tous les services 28

29 Central CCAC Exemple de cas no 1 M. M est un homme âgé de 85 ans Antécédents de polyarthrite rhumatoïde, arthrose et de détérioration de la vue Sa famille habite à lextérieur de la ville Son épouse habite dans un foyer de SLD situé dans la même région que lui Il a besoin daide avec son hygiène personnelle, la lessive, les tâches ménagères légères et lépicerie M. M ne conduit plus et a besoin de transport pour aller rendre visite à son épouse chaque jour

30 Central CCAC 30 À quoi ressemblerait le plan de services de M. M?

31 Central CCAC Quels services léquipe des Soins équilibrés fournit-elle? Soins personnels 1 heure, 3 jours par semaine Tâches ménagères 2 heures/semaine Alterne entre faire lépicerie et la lessive et les tâches ménagères légères Transport 5 jours/semaine pour visiter son épouse dans un foyer de SLD

32 Central CCAC Comment avons-nous fait une différence pour M. M? Conserver lindépendance Aide avec les AVQ et les AIVQ Relation avec son épouse

33 Central CCAC Exemple de cas no 2 M. D – homme de 78 ans atteint de démence Vit seul, épouse décédée, famille habite à lextérieur de la ville Revenu restreint, ses finances sont gérées par le TCP A besoin daide avec les soins personnels, la lessive, les tâches ménagères légères et lépicerie. Il doit être escorté à ses rendez-vous médicaux Des inquiétudes ont été soulevées en raison de lisolement du client, du manque de nourriture dans son réfrigérateur et de labsence dun téléphone à domicile. 33

34 Central CCAC À quoi ressemble le plan de services de M. D? 34

35 Central CCAC Quels services léquipe des Soins équilibrés ont-ils fournis? Au début Soins personnels 1,5 heure, 3 jours par semaine Tâches ménagères 5 heures/semaine Popote roulante 5 jours/semaine Réévaluation après 6 mois Centre de jour pour adultes, 2 jours par semaine Transport, 2 jours par semaine 35

36 Central CCAC Comment avons-nous fait une différence pour M. D? Les risques à sa sécurité ont été réglés Amélioration de sa vie sociale A rencontré de nouveaux amis et a créé de nouvelles relations Sentiment dappartenance, raison dêtre Les centres de jours pour adultes se concentrent sur les forces du client Lui permettent dexercer sa créativité Lont aidé a renforcer son estime de soi et sa confiance en soi 36

37 Central CCAC Succès des Soins équilibrés pour M. D Le gestionnaire de cas du CASC en Soins équilibrés a créé un plan de services en collaboration avec : Circle of Care (fournisseurs de services du CASC) Downsview Services for Seniors Résultat : Approche centrée sur le client Belle-fille rassurée quant aux soins que reçoit le client 37

38 Central CCAC Indicateurs Total (actuel) Cible Nombre de clients admis Actifs avec le CASC Sortant155 SLD refusés45 Nombre de clients décédés dans leur domicile 27 SLD reporté17%15% Nombre de clients hospitalisés33100 Nombre de clients ayant visité les services durgence 4790 Phase Soins équilibrés Cibles atteintes, davril 2009 à mars

39 Central CCAC Les succès des Soins équilibrés Partenariats consolidés avec les services communautaires de soutien et autres agences communautaires Capacité accrue de gérer les clients du CASC Coordination des soins entre le CASC et de multiples agences de service Offre aux clients une solution de remplacement aux soins afin de retarder le placement en SLD 39

40 Central CCAC Commentaires favorables « Ils [les Soins équilibrés] ont donné à ma mère une vie bien à elle » « Mon beau-père participe désormais aux conversations avec la famille » « Le programme de Soins équilibrés a offert à mon père des services complets et adaptés aux différences culturelles… y compris une option de repas asiatiques livrés à domicile, quil aime beaucoup! » « Le programme de Soins équilibrés offre du soutien et a traité de façon prioritaire les besoins de ma belle-mère, même lorsquil sagissait dune demande urgente de dernière minute. Nous sommes soulagés dêtre entre de bonnes mains lorsque nous voyons la qualité des soins et services obtenus dans le cadre du programme! » 40

41 Central CCAC Commentaires favorables « Ma mère avait fait le vœu de rester chez elle aussi longtemps que possible et avec laide du CASC, son vœu sest exaucé » « Nous, la famille, vous remercions pour vos services de soutien, sans lesquels nous naurions pas pu fournir des soins dune telle qualité à notre chère maman » « En offrant des services de répit et de soutien aux soignants, vous avez donné aux membres de la famille le temps de continuer leur travail, et la tranquillité desprit qui venait avec la connaissance que notre mère était entre bonnes mains et prête à assister quotidiennement au centre de jour pour adultes, ce qui nous a permis de mener une vie normale » 41

42 Central CCAC Leçons apprises Toujours avoir le client comme préoccupation centrale Éviter la fatigue due aux évaluations Trouver léquilibre entre les choix et les besoins du client Simplifier la répartition des rôles et des responsabilités entre le CASC et les partenaires Composition de la charge de travail et nombre de cas maximal que peuvent gérer les gestionnaires de cas de Soins équilibrés Cohérence dune agence à lautre dans la prestation de soins de qualité 42

43 Central CCAC Leçons apprises Bâtir des relations Collecte et évaluation de données Déterminer les besoins et les lacunes du service Soutien au niveau du comité directeur Reconnaissance des obstacles Élimination des obstacles, lorsque possible Limites des Soins équilibrés Clients ayant un MAPLe de niveau 5 Financement 43

44 Central CCAC Étapes suivantes Révision du critère dadmissibilité pour la Phase I Continuer sur la lancée des leçons apprises lors de la Phase I Simplifier les procédés de la Phase I des Soins équilibrés Améliorer les procédés de la Phase II à Markham Évaluation continue 44

45 Central CCAC Questions? Le Ngo-Cheng Mary Burello-Cordovado Merci 45


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