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Hôpital : nouvelles donnes D Robert. Hôpital public 1058 établissements 200 000 patients / jour 12 000 000 de passages aux urgences / an Co-existe avec.

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1 Hôpital : nouvelles donnes D Robert

2 Hôpital public 1058 établissements patients / jour de passages aux urgences / an Co-existe avec un vaste secteur d'hospitalisation privée

3 Plan Hôpital : d'étapes en étapes Hôpital 2007 : une nouvelle gouvernance –Ses règles –Ses avantages –Ses risques Hôpital : les défis du futur

4 Histoire : Création dans chaque ville d'un Hotel Dieu pour y "enfermer" vagabonds, orphelins, pauvres et vieillards 1796 : Responsabilité donnée aux communes 1851 : un malade sans ressources doit être hospitalisé dans la commune 1941 : entité juridique d'établissement sanitaire et social (directeur et commission consultative, premiers statuts des médecins) 1958 : réforme Debré

5 Les étapes 2015 Temps partiel Hospice 1950 Prix de journée

6 Les étapes 1958 Plein temps hospitalo-universitaire Prix de journée CHU Prix de journée Pouvoir médical Temps partiel Hospice

7 Les étapes Plein temps hospitalier (1961) Budget global, PMSI Prix de journée Pouvoir administratif CHU Prix de journée Pouvoir médical Temps partiel Hospice

8 Les étapes Plein temps hospitalier Budget global Prix de journéeT2A, RTT 2007 Pouvoir administratifPouvoir médical ? CHU Nouvelle gouvernance Prix de journée Pouvoir médical Temps partiel Hospice

9 En résumé : Les acteurs et lieux de décision dominants étaient plutôt dans les services médicaux Aidés par la direction administrative L'hôpital tirant ses produits "illimités" du nombre de journées

10 En résumé : Les acteurs et lieux de décision dominants sont les directions administratives et des soins infirmiers Les médecins qui sont les producteurs : –Sont confinés dans de leur pratique professionnelle –Sont peu investis dans la gestion et font des administratifs les boucs émissaires de toutes les difficultés –Ont brutalement été assimilés à des "ouvriers" d'usine L'hôpital ne disposant que d'un budget "global" est corseté, s'adapte mal, ferme des lits pour disposer de moyens financiers alors que les pouvoirs publiques cherchent à réguler (carte sanitaire, ARH, ONDAM)

11 Hôpital 2007 : vers une nouvelle gouvernance JF Mattéi (ministre, PUPH à Marseille, connu pour ses réflexions éthiques) Textes de 2005 Avec les objectifs : –De briser l'armure du budget global –De conditionner les moyens aux performances –De rendre les médecins responsables : De la performance Des initiatives De l'organisation quotidienne

12 Deux instruments 1.Organisation de l'hôpital publique en "Pôles d'Activité Médicale" (PAM) 2.Nouveau mode de gestion financière avec 1.Adaptation des dépenses aux recettes 2.financement à l'activité (T2A) qui s'applique –Aux hôpitaux publiques –Aux cliniques

13 Les pôles dans le plan Hôpital 2007 Contexte national : Hôpital 2007, une culture de la responsabilité et du résultat Volet 1 : Allègement des contraintes externes des établissements: –Relance de linvestissement –Tarification à lactivité (T2A) –Simplification de la planification –Coopération sanitaire –Mission dExpertise et dAudit Hospitalier (MEAH) Volet 2 : Modernisation de la gouvernance des hôpitaux publics : –Évolution des instances (composition du CA/ création dun conseil exécutif) –Assouplissement du régime budgétaire et financier –Décloisonnement de lorganisation médicale (pôles, contrats au plus tard le 31 décembre 2006)

14 Les textes sur les pôles Ordonnance n° du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé Décret n° du 10 mai 2005 relatif à la composition des conseils exécutifs et aux mandats des responsables de pôle dactivité clinique et médico-technique Décret n° du 26 décembre 2005 relatif aux conseils de pôle dactivité et à la commission des soins infirmiers, de rééducation et médico techniques des établissements publics de santé

15 Les textes: principales dispositions Création d'un conseil exécutif qui réunit un petit nombre d'administratifs et de médecins Libre constitution des pôles par le conseil dadministration de l'hôpital, sur proposition du conseil exécutif Désignation des responsables de pôles (mandat de 3 à 5 ans) Conseils de pôle Maintien des services et des chefs de service

16 Conseil exécutif Paritaire administratifs / médecins Devient comme son nom l'indique le véritable "pilote" de l'hôpital Couche supplémentaire ou élargissement aux médecins des pilotes ? Va "tuer" la CME qui comporte essentiellement des médecins qui risquent de se trouver désinvestis

17 Contenu des pôles Libre constitution des pôles par le conseil dadministration, sur proposition du conseil exécutif Logique médicale (identité, complémentarité, interdépendance) –Par organes –Par spécialités –Par filières Masse critique (en personnel médical et non médical: ) Secteurs géographiques et architecturaux (pôles mono ou multidisciplines/sites?)

18 Désignation des responsables de pôles Mandat de 3 à 5 ans Inscription sur une liste daptitude nationale (après 2007) Avis CME, Conseil Exécutif, conseil de pôle, CCEM Décision conjointe Chef détablissement / Pdt de CME Le responsable médical est assisté par un cadre de santé et un cadre administratif

19 Conseils de pôle Instance dexpression des personnels Élaboration du projet de pôle, du contrat interne Proposition sur le fonctionnement (permanence des soins et tableaux de service)

20 Maintien des services et des chefferies Pas d'incompatibilité avec la responsabilité du PAM Prise en charge médicale Mise au point des protocoles médicaux Évaluation des pratiques professionnelles

21 Le rôle de la direction de l'hôpital Prestataire de service pour le compte des pôles (subsidiarité) Examiner les conflits éventuels entre le responsable du pôle et des responsables des structures internes

22 Le sens des pôles Logique contractuelle Apporter de la lisibilité à nos activités PAM = outil Organisation Améliorer la prise en charge du patient Gestion Optimiser la performance médico économique Décentraliser lorganisation et la gestion

23 Pour plus dinformations Site de référence: http: // meah.sante.gouv.fr intranet.chu-lyon.fr/ intranet /communication/ projets/ pôles dactivité médicale

24 Gestion financière 1.Adaptation recettes-dépenses 2.Modification de l'affectation des recettes

25 Recettes / Dépenses Gestion de lhôpital comme une entreprise –Avec une logique comptable et la question de la « rentabilité » voire de la « productivité » sous-jacentes

26 Recettes / Dépenses Conséquences pour les praticiens –Adaptation des pratiques mais au risque de dérives perverses –Gestion comptable qui peut devenir la règle au dépens de la mission de soins Conséquences sur les dépenses –Risques de dérives des recettes

27 Exemple Réa (Strasbourg) des économies engagées

28 Tarification A l'Activité = T2A (TAA, TA, TALA, TAAC, TARACT,…) Principe de facturation des établissements de santé aux organismes de remboursement Concerne public et privé (égaliser les ressources) Repose sur l'activité réèlle –patient par patient –service par service

29 Vocabulaire PMSI : programme de médicalisation des systèmes d'information RSS : résumé de sortie RUM : résume d'unité médicale dont l'addition éventuelle constitue le RSS RSA : résumé de sortie anonymisé GHM : groupe homogène de maladie (703 GHM) GHS : groupe homogène de séjour CCAM : classification commune des actes médicaux diagnostics et thérapeutique (7200 actes)

30 Principes de la T2A Les séjours des patients sont mesurés à partir de critères précis : – durée de séjour (> ou < à 2 jours) – diagnostics principaux – actes pratiques figurant sur la nouvelle Classification Commune des Actes Médicaux(CCAM) –diagnostics associés considérés comme Complications ou Morbidités Associées (CMA) Ces séjours sont ensuite classés dans des Groupes Homogènes de Malades (GHM). La T2A consiste à affecter un tarif à chacun de ces GHM qui deviennent alors GHS (Groupe Homogène de Séjour).

31 Cas particulier Réanimation si actes marqueurs, Soins Intensifs, Surveillance continue, Néonatologie : forfait supplémentaire Urgences : tarif de passage + forfait par tranche d'activité (10 000) Dialyse : séances MIG : mission intérêt général AC : action de contractualisation

32 5 Modalités de financement de la T2A Financements liés à lactivité Autres financements Tarif par séjour (GHS) Tarif par prestations passage, séance, consultations Paiement en sus Médicaments DMI Missions dintérêt général et daide à la contractualisation Forfait annuel Urgences, prélèvements et transplantations dorganes

33 Risques et questions Choix du matériel le moins cher –A amené à la création d'un remboursement dérogatoire (certaines prothèses ou médicaments) qui induit un "lobbying" intense Compétition et balkanisation Affectation des recettes en cas de multiséjour Affectation des "excédents" et financement des "déficits" Cotation trop tentancieuse

34 DP : TM Gastrique = GHM 06M05V : euros Tumeurs malignes du tube digestif, âge inférieur à 70 ans sans CMA - DMS nationale 5, observations dans lENC DP : TM Gastrique + DA : malnutrition = GHM 06M05W : euros Tumeurs malignes du tube digestif, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA - DMS nationale 8, observations dans lENC DP : TM Gastrique + acte chirurgical = GHM 06C06V : euros Interventions sur l'oesophage, l'estomac et le duodénum, âge > 17 ans sans CMA - DMS nationale = 8, obs dans lENC DP : TM Gastrique + DA : malnutrition + acte chirurgical = GHM 06C06W : Interventions sur l'œsophage, l'estomac et le duodénum, âge > 17 ans avec CMA - DMS nationale = 20, obs dans lENC Risque de cotation "tendancieuse"

35 Comment les défis du futur s'intègrent dans ces évolutions S'adapter aux progrès thérapeutiques Supporter les urgences et le recrutement qui en découle Organisation médicale des services à activité continue (réa, urgences, gynéco, biologie, radio, …) Changement fondamental de l'exercice de la médecine par l'effet RTT La co-existence avec l'hospitalisation privée Le poids de l'industrie

36 S'adapter aux progrès thérapeutiques Question Les thérapeutiques nouvelles : –Sont développer dans des services "d'excellence" qui sont en règle universitaires* –Ont des coûts parfois importants (molécules et matériel) –Alors que l'efficacité reste souvent longtemps incertaine * Novoseven, PC activée, IRM neuro, embolisation, ….

37 S'adapter aux progrès thérapeutiques Futur Les thérapeutiques nouvelles très onéreuses peuvent être financées directement par des crédits fléchés "hors fonctionnement" Il est donné une bien meilleure liberté d'initiatives aux hôpitaux et aux pôles Plutôt mieux

38 Supporter les urgences Questions posées Obligation légale de tout accepter donc sans régulation de l'amont Nécessité du muter rapidement sans avoir la moindre autorité au niveau des admissions dans les services Ne pas déséquilibrer les services spécialisés Ne pas laisser assimiler urgences à permanence

39 Supporter les urgences Futur Le remboursement T2A est source de dysfonctionnement potentiel majeur : –Vu par les urgences qui vont chercher à attirer des petites urgences qui après quelques heures si possibles en UHCD vont quitter l'établissement s'opposant au maintien de ces patients dans la filière MG –Vu par les services hospitaliers d'hospitalisation va encore plus faire trier les patients "rentables" –Appelle à la création de nouveaux secteurs post- urgences surtout centrés sur les personnes agés et à difficultés sociales Problèmes en vue

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42 Organiser les services à activité continue Questions Le temps de "garde" est 2 fois plus important que le temps ouvrable Le nombre de médecin diminue La RTT a diminué considérablement la présence médicale La réglementation actuelle autorise à travailler 2 x 24h / semaine en "temps continu"

43 Organiser les services à activité continue Futur Concentrer les vraies urgences sur des plateaux complets afin d'utiliser au mieux les ressources médicales mais la rentabilité des "petites structures d'urgences" y fixe des ressources médicales L'accumulation des "avantages" temps de travail continu en 24h + indémnité de garde a largement changé l'implication des médecins Mal parti

44 Effet RTT Travailler moins-gagner plus –Moins 35 jours de travail effectif –Le concept est devenu celui du temps compté qui a remplacé celui du travail à faire

45 Effet RTT Incompatibilité fondamentale avec le contrat individuel de résultat passé tacitement avec le patient Diminue la capacité : –à générer des recettes –mais aussi des économies Il n'est pas exclu que cela s'inscrive dans le raisonnement ancien du moins de médecins = moins de dépenses

46 Co-existence public / privé Question C'est un objectif de la nouvelle organisation que d'y tendre en homogènéisant le remboursement qui ètaient auparavant très différents : –Budget global dans le public –Plutôt à l'activité dans le privé

47 Co-existence public / privé Futur La T2A est de 100% dans le privé de 35% dans le public La T2A et la remise des médecins comme maitres du jeu est très inflationiste en contradiction totale avec le maintien dans l'enveloppe ONDAM (objectif national des dépenses d'assurance maladie) Pas de RTT dans les cliniques Difficultés majeures en vue du fait de l'inflation des dépenses

48 Le poids de l'industrie Questions Les enjeux financiers et d'amélioration de la médecine de l'industrie du matériel et du médicaments sont considérables Soumettant le médecins et le malade à des pressions considérables (Novoseven, PC activé [NEJM], compléments nutritionnels) qui utilisent tous les rouages du commerce de masse : –Informer partiellement –Organiser les données –Intéresser professionnellement et financièrement les médecins en en faisant des promotteurs de l' industrie

49 Le poids de l'industrie Réponses Développer l'évaluation indépendante Autoriser (AFSAPS) Développer guidelines et consensus

50 Conclusion Les évolutions qui sont en fait des adaptations sont inévitables Des aspects positifs existent toujours : en l'occurrence la gouvernance en pôle Les aspects négatifs apparaissent secondairement Mais la T2A rique de faire exploser le système par le biais de l'explosion des dépenses La RTT est probablement une erreur qui aurait pu être évitée ….

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52 Les étapes Plein temps hospitalier Budget global Prix de journéeT2A 2007 Pouvoir administratifPouvoir médical ? CHU Nouvelle gouvernance Prix de journée Pouvoir médical Temps partiel Hospice

53 Les étapes Plein temps hospitalier Budget global Prix de journéeT2A 2007 Pouvoir administratifPouvoir médical ? CHU Nouvelle gouvernance Prix de journée Pouvoir médical Temps partiel Hospice


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