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Rappel sur les fractures des membres. DÈS L'ARRIVÉE, IL FAUT ETABLIR LA "CARTE D'IDENTITÉ" DE LA FRACTURE Le côté atteint Le ou les os fracturés Le niveau,

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1 Rappel sur les fractures des membres

2 DÈS L'ARRIVÉE, IL FAUT ETABLIR LA "CARTE D'IDENTITÉ" DE LA FRACTURE Le côté atteint Le ou les os fracturés Le niveau, la forme du trait et des fragments Les déplacements dans les 3 plans L'ouverture ou non de la peau Les lésions des parties molles (muscles, nerfs, vaisseaux)

3 Mécanismes des fractures Traumatismes directs Fractures transversales, comminutives Contusions, lésions des parties molles Traumatismes indirects Torsions –Fractures spiroÏdes

4 Fractures transversales Déplacement Angulation Rotation Translation Chevauchement

5 Fractures transversales

6 Fracture métaphysaire basse des 2 os de la jambe très déplacée Fractures transversales

7 Fracture en aile de papillon

8 Fractures spiroïdes par torsion Traits de fracture ± longs - Déplacement en rotation

9 Fractures spiroïdes par torsion Le déplacement est parfois important Des fragments menacent la peau ou les éléments Vasc-nerv.

10 Fracture isolée du tibia Le déplacement est rarement important La réduction est difficile à obtenir à cause du péroné intact Il y a une tendance à la récidive du déplacement en varus

11 Fractures comminutives Chocs directs Lésions cutanées Lésions des parties molles : muscles vaisseaux nerfs

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13 Fractures à double étage Il y a un fragment diaphysaire séparé

14 Fracture à double étage

15 Fractures métaphyso-épiphysaires

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17 Translation Chevauchement Rotation Déplacements des fractures

18 Exemple dune fracture du fémur : les déplacements sont liés à laction des muscles et à laction de la pesanteur

19 Quels sont les signes d'examen à rechercher à l'arrivée aux urgences, sur une fracture déplacée de la jambe ? Rechercher les signes de choc Les pouls, la sensibilité distale, la chaleur locale La motricité des orteils Évaluer l'importance du déplacement État de la peau : contusion, ecchymoses ou ouverture (en déterminer le type)

20 Les signes de choc sont très fréquents Pâleur, lipothymies, accélération du pouls et surtout chute de la tension artérielle (pas toujours liée à une hémorragie mais en rapport avec la douleur, qu'il faut calmer). Certaines fractures, mêmes fermées, sont réputées très choquantes : - par l'hémorragie qui peut les accompagner - par le seul déplacement de la fracture Une fracture du fémur avec une cuisse qui présente une angulation ou un important chevauchement, voit le choc céder dès lors que le membre est immobilisé en bonne position et surtout, avec l'installation d'un système de traction longitudinale qui réduit ou, au moins, aligne la fracture (1 simple traction manuelle au début).

21 Qu'est-ce qu'une fracture engrenée ? Quelles conséquences thérapeutiques lengrènement entraîne-til ? Où siègent le plus souvent ces fractures ? (3 exemples) Définition : fracture avec tassement du spongieux et impaction des fragments Conséquences : stabilité habituelle du foyer de fracture Traitement : - Traitement par plâtre possible, sans réduction, si langulation est petite - La réduction du déplacement entraîne une instabilité Exemples : Pouteau, col fémoral, col huméral

22 Fractures engrenées

23 Fractures de fatigue Fractures de fatigue typiques des 3 métatarsiens moyens (ici le cal est déjà bien développé) Multitude d'efforts répétés sur un os. La plus fréquente siège au niveau du col des métatarsiens moyens qui est un lieu privilégié lors de la marche. C'est la fracture typique des jeunes recrues de l'armée à qui l'on impose de longues marches auxquelles ils ne sont pas habitués Fractures des sportifs à la suite d'un surentraînement (ex des fractures des danseurs et des coureurs).

24 Fractures de fatigue Fracture de fatigue du tibia Ces fractures sont souvent partielles et difficiles à voir sur les radiographies (visibles à la scintigraphie osseuse).

25 Quelles sont les complications des fractures articulaires ?

26 Limitation des mouvements Arthrose Algodystrophie Arthrite en cas dinfection Pseudarthroses rares (non consolidation)

27 Traitement orthopédique des fractures Les plâtres Les attelles simples Les plâtres circulaires Les plâtres avec réduction Les plâtres particuliers

28 Confection dune attelle plâtrée pour un avant-bras Confection dun plâtre circulaire davant-bras

29 Fractures sans déplacement Confection dune attelle plâtrée simple Confection dun plâtre circulaire

30 Gouttière postérieure simple Tout plâtre circulaire doit être bien garni et fendu afin déviter une compression

31 Traitement orthopédique des fractures déplacées Traction au lit sur attelle, par étrier et broche calcanéenne Traitement dattente (contre- indication temporaire à lopération) Rarement traitement définitif Traction verticale (au zénith) pour fracture de la diaphyse du fémur Traction collée (utilisée chez le jeune enfant)

32 Modalités de traction Broche tibiale Broche fémorale Traction par bandes adhésives P = 1/7 ème du poids du corps

33 Botte plâtrée simple transformée en botte de marche quand le cal osseux est développé

34 Botte de marche Plâtre avec articulation à la cheville

35 Réduction manuelle du déplacement puis plâtre Fractures déplacées

36 Plâtre circulaire fendu en position de fonction ou en flexion Attelle palmaire en position de fonction

37 Réduction des fractures de la jambe sur cadre de TRILLAT Broche dans le calcaneum ou étrier de traction Genou fléchi à 45° Contrôle de lalignement obtenu par radioscopie F et P Confection dun plâtre circulaire en flexion Ablation de la traction

38 Contrôle de lalignement obtenu par radioscopie F et P Confection dun plâtre circulaire en flexion Ablation de la traction

39 Le 1er plâtre est changé au bout de 45 jours pour un autre en flexion de 10 à 15°

40 Quelles sont les complications possibles au niveau d'un plâtre circulaire pour fracture diaphysaire fermée d'un membre ? Syndrome des loges Phlébite Embolie graisseuse Escarre cutanée Déplacement secondaire

41 Précautions - surveillance dun plâtre Surélévation du membre Pas de plâtre trop serré !!

42 Principes généraux : - Bien garnir lintérieur dun plâtre - Fendre systématiquement les plâtres circulaires pour permettre lexpansion et lélargissement en cas de besoin

43 Prévenir le syndrome de Volkman Déformation avérée Flexion du poignet Hyperextension des MP Flexion des IPP Rétraction ischémique des fléchisseurs annoncée par : Douleurs de lavant -bras Fourmillements des doigts Oedème

44 Déformation avérée Flexion du poignet Hyperextension des MP Flexion des IPP Prévenir le syndrome de Volkman

45 Phlyctènes sous plâtre Un plâtre qui se mouille doit imposer la vérification de la peau (phlyctènes, plaies)

46 Vous enlevez en urgence un plâtre à un patient immobilisé depuis 15 jours pour une fracture non déplacée de la jambe, parce qu'il présente des douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'une thrombose veineuse profonde et CAT ? Douleur à la pression du mollet Fièvre, pouls rapide Douleur à la dorsi-flexion de la cheville CAT : Echo doppler ou phlébographie Adaptation du traitement anticoagulant à doses curatives

47 Les lésions nerveuses Il faut toujours y penser et les dépister immédiatement - Les lésions nerveuses peuvent aussi être dues à un élément compressif simple, entraînant une paralysie sensitive et/ou motrice sans interruption des fibres nerveuses (neurapraxie). Il peut s'agir d'une lésion des fibres (neurotmésis), avec une dégénérescence distale demandant de nombreux mois pour régénérer après une réparation chirurgicale.

48 Complications vasculaires Prise des pouls Doppler ou artériographie : Section, compression, dissection intimale Artères distales Gros troncs artériels

49 Il faut toujours y penser et les dépister immédiatement Il peut s'agir d'une lésion simple par compression (par un fragment osseux ou par un hématome). La suppression de la compression est urgente. Il peut s'agir d'une ischémie aiguë avec extrémité froide et abolition du pouls due à une lésion plus grave : section artérielle ou dissection intimale qui doit être prouvée rapidement par une artériographie, suivie d'une exploration pour pouvoir y remédier d'urgence. Complications vasculaires Dissection intimale Compression

50 Vous enlevez en urgence un plâtre à un patient immobilisé depuis 15 jours pour une fracture non déplacée de la jambe, parce qu'il présente des douleurs importantes de la jambe. Quels sont les signes cliniques en faveur d'un syndrome des loges et CAT ?

51 Douleur Sensibilité distale anormale (hyper puis hypoesthésie) Pouls distaux abolis Tension des masses musculaires Mobilité des orteils diminuée CAT : Prise des pressions intra-tissulaires (en cas de doute) Aponévrotomie d'urgence

52 Quelles sont les principales phases de la constitution d'un cal osseux ?

53 Phase de l'hématome périfracturaire et de l'inflammation (J 20) Constitution du cal conjonctif (J 20 à 30) Ossification du cal (J 30 à J 60) Phase de remodelage du cal qui s'adapte aux contraintes 1- Hématome Réaction inflammatoire 3 - Ossification du cal2 - Cal conjonctif Apport vasculaire

54 1 er stade : L'hématome - La réaction inflammatoire (J 1 à J 20) Tout foyer de fracture est envahi par un hématome Cet hématome se transforme rapidement et s'organise avec l'apparition de néo-vaisseaux provenant des tissus sains environnants Du tissu fibreux vascularisé remplace peu à peu l'hématome. La prolifération cellulaire est déjà intense 24 heures après l'accident Les extrémités osseuses sont dévitalisées sur plusieurs millimètres

55 2 ème stade : Le cal conjonctif (J 20 à J 30) Le foyer de fracture acquiert peu à peu une certaine stabilité grâce au développement de ce cal fibreux, il "s'englue". La mobilité diminue, les fibres collagènes sont remplacées par des sels minéraux qui se déposent. Le tissu fibro-vasculaire présente une métaplasie cartilagineuse puis osseuse définissant alors un cal primaire. L'apport vasculaire augmente la tension d'oxygène responsable de la transformation des chondrocytes périphériques en ostéocytes. De plus des ostéoclastes apparaissent qui commencent à résorber les extrémités osseuses dévitalisées. Dans le même temps, une activité identique a commencé dans la région médullaire.

56 3 ème stade : L'ossification du cal (J 30 à J 60) Les cellules osseuses envahissent le cal conjonctif et le cal osseux commence à apparaître sur la radio progressivement, à partir du 30 ème jour, plus tôt chez l'enfant et plus tard chez le vieillard. Il y a un cal périosté qui se développe en périphérie et un cal endosté qui se forme dans la cavité médullaire. Les contraintes en compression et en traction sont très utiles au développement du cal. Le cal se modèle et s'organise en formant une jonction efficace entre les 2 fragments, à condition que l'espace entre eux soit minime

57 Evolution du cal Le cal se remodèle et s'adapte dès qu'il est soumis aux contraintes de l'appui Chez l'enfant, on peut même voir se corriger des petits défauts angulaires. Les défauts de rotation par contre ne sont pas susceptibles de se corriger spontanément Chez l'adulte on ne peut espérer aucune modification lorsqu'il existe des défauts d'axes Outre les facteurs mécaniques, des facteurs circulatoires, hormonaux, nutritionnels, bioélectriques, interviennent dans la consolidation dans des proportions difficiles à quantifier

58 Consolidation osseuse : le cal

59 Le cal arrive à se développer même en cas déplacement, à condition quil soit faible

60 Remodelage du cal chez lenfant

61 Indiquez la conduite à tenir si vous constatez un déplacement de la fracture sous plâtre dans les 3 premières semaines ? Si le déplacement est faible, on peut modifier le plâtre sans lenlever complètement : gypsotomie On peut recommencer la réduction et faire un nouveau plâtre On peut abandonner le traitement orthopédique et faire une ostéosynthèse

62 Déplacement sous plâtre Correction par gypsotomie En cas de déplacement on peut faire une gypsotomie corriger la déformation par des manipulations et fixer par une câle provisoire Contrôle radioscopique Quand lalignement est obtenu on ajoute des tours de bandes de plâtre Nouveaux contrôles à J8 et J15

63 Déplacement sous plâtre

64 Indiquez 7 facteurs qui retardent la consolidation osseuse : Lâge Le déplacement (écart entre les fragments) La localisation diaphysaire vs los spongieux Immobilisation insuffisante Vascularisation insuffisante (tête fémorale) Tares associées (diabète, insuff vasculaire) Linfection

65 Consolidation des fractures

66 Complications précoces Ouverture cutanée Lésions vasculaires Lésions nerveuses Embolie graisseuse Infection Algodystrophie

67 Ouverture cutanée – de dedans en dehors – de dehors en dedans – 3 stades Risque septique ++

68 Fractures ouvertes Stade 1 Stade 2 Stade 3 Plaie simple sansBords excisés Perte de substance décollementsuture simple

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70 Quel traitement proposez vous pour une fracture comminutive de la jambe au tiers moyen avec ouverture de stade II ? Parage, lavage, drainage aspiratif avant Fermeture cutanée sans tension Ostéosynthèse par fixateur externe Sérothérapie ATT et vaccination Traitement antibiotique

71 Broiement de membre Risque de « crush injury »

72 Chirurgie plastique de recouvrement Lambeau vascularisé (pédiculé ou libre)

73 Dispositif pour rapprocher les bords cutanés dune plaie ou dune incision de décharge

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75 Exemples de recouvrement par greffes de peau après obtention dun bourgeonnement par des pansements gras

76 Indiquez quels sont les avantages apportés par le fixateur externe pour immobiliser une fracture ouverte de la jambe au tiers moyen : Immobilisation solide et stable de la fracture Évite le matériel interne, susceptible de s'infecter Pas de dépériostage des fragments Mobilisation possible des articulations Facilité d'accès pour les soins des parties molles Peut rester en place jusqu'à lobtention de la consolidation (appui alors possible)

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78 Devant quels signes suspectez vous une embolie graisseuse ? Collapsus cardio-vasculaire Syndrome de confusion mentale Pétéchies sur le corps Signes au FO

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80 On pense généralement que cette complication est due à des particules graisseuses migrant dans la circulation à partir du foyer de fracture et donnant surtout des manifestations pulmonaires et neurologiques. Elle se voit plus fréquemment après des fractures du fémur et du bassin. L'absence d'immobilisation du foyer de fracture pourrait favoriser cette complication qui survient, en général, quelques jours après le traumatisme (12 à 72 h), chez des blessés en attente d'une opération. Parfois elle survient un peu après l'ostéosynthèse. L'enclouage centro-médullaire serait responsable de certaines embolies graisseuses. - Le tableau est celui d'une détresse respiratoire aiguë. La fièvre apparaît, ainsi que des pétéchies sur la peau (et les conjonctives + lésions au FO typiques), un état confusionnel s'installe et il peut y avoir une insuffisance rénale aiguë. La biologie montre une anémie et hyper leucocytose, une thrombopénie, des perturbations du métabolisme protidique et lipidique. - Les radiographies pulmonaires montrent des images d'embolie pulmonaire dans les 2 champs (image de tempête de neige). Il s'agit d'une complication grave qui impose un traitement en service de réanimation. On est parfois amené à opérer en urgence, dans les suites de l'embolie et malgré les risques importants de complications, dans le but de stabiliser la ou les fractures et d'éviter ainsi la multiplication répétée des embols. Embolie graisseuse

81 Linfection L'infection précoce est la complication la plus redoutée en raison des difficultés de son traitement et du retentissement sur la consolidation de la fracture. L'infection d'une fracture n'est possible que s'il y a une plaie d'emblée ou si le traitement chirurgical a introduit malencontreusement des germes dans le foyer fracturaire, il s'agit d'une complication iatrogène. Les germes classiques sont responsables des infections secondaires habituelles (les staphylocoques dorés en particulier). L'infection se traduit localement par des douleurs, une inflammation avec rougeur et chaleur locales. Une fluctuation apparaît rapidement, en rapport avec une collection purulente. La fièvre est présente et les signes biologiques sont en faveur de l'infection (VS élevée, polynucléose et augmentation des C réactives protéines) Le tétanos est exceptionnel grâce à la prévention systématique (sérothérapie et vaccination)

82 Infections à germes anaérobies -La gangrène gazeuse est une infection redoutable liée à des germes anaérobies. - Le diagnostic se fait cliniquement sur l'apparition de crépitation à la pression des parties molles et sur des signes généraux de gravité extrême -On peut être amené à amputer le membre pour éviter l'extension. La radiographie peut montrer des bulles gazeuses dans les parties molles

83 Nécrose cutanée Une nécrose cutanée aboutit à une exposition de los

84 Exposition des fragments fracturés après nécrose cutanée Infection secondaire

85 L'algoneurodystrophie ou syndrome de Sudeck- Leriche ou ostéoporose algique post-traumatique Complication probablement liée à des troubles vasomoteurs sur un terrain souvent particulier (neurodystonique), favorisé aussi par le diabète ou l'éthylisme. Cette affection peut succéder à des traumatismes minimes, à des fractures, à des entorses ou à des interventions. On peut s'en rendre compte au moment de l'ablation d'un plâtre ou d'une attelle. - La première phase survient en quelques semaines, caractérisée par : - Les douleurs, diffuses, intenses, permanentes mais aggravées par les mouvements - L'œdème est diffus - Aspect rouge et violacé de la peau avec hypersudation. - Hyperthermie locale mais pas de fièvre - Raideur articulaire qui s'installe rapidement (masquée quand il y a un plâtre). Il y a des formes particulières "syndrome épaule main" ou des formes intéressant tout le membre supérieur ou inférieur (pied, genou, hanche). La biologie est normale.

86 La radio montre une déminéralisation osseuse avec ostéoporose des zones métaphyso-épiphysaires (classique ostéoporose mouchetée ou pommelée). Les interlignes sont normaux. La reminéralisation de fait en plusieurs mois, parfois plus dun an. La scintigraphie osseuse au technetium montre une hyperfixation régionale intense aux temps angiographiques qui apparaît dès le début de la maladie (témoin fidèle de l'évolution). Après traitement chirurgical Après traitement orthopédique Spontanément Algoneurodystrophie

87 Le traitement est difficile et long Calmer la douleur (antalgiques, AINS) Le repos est indiqué Mettre en œuvre la rééducation douce dès que les douleurs sont atténuées Calcitonine (pendant 6 semaines), associée à la kinésithérapie La phase froide se caractérise par une régression des douleurs et des œdèmes mais les troubles trophiques s'accentuent (modification des téguments, atrophie du tissu sous-cutané, chute des poils). On voit souvent des séquelles liées à des rétractions capsulaires et un enraidissement (griffe neurotrophique, raideur des doigts et du poignet en flexion). Algoneurodystrophie : traitement

88 Algodystrophie L'IRM montre aussi des signes typiques et précoces (œdème et stase vasculaire de l'os médullaire)

89 Déplacements secondaires Il faut les dépister systématiquement par des radiographies de contrôle Indication de correction par gypsotomie Ou changement de plâtre Ou ostéosynthèse

90 Raideurs articulaires Elles sont consécutives soit à des immobilisations trop prolongées, soit à des fractures articulaires, soit à des complications comme l'algoneurodystrophie. La rééducation a pour but essentiel de les prévenir et de les guérir. Les adhérences intra-articulaires peuvent se développer à la suite d'une hémarthrose liée à une fracture articulaire. Dans certains cas, des fragments osseux peuvent jouer le rôle de butoirs et limiter les amplitudes des mouvements. L'arthrose post-traumatique est une cause d'enraidissement. Les adhérences musculaires peuvent limiter les mouvements. Par exemple, l'adhérence du quadriceps sur un cal diaphysaire du fémur peut limiter la flexion du genou.

91 Difficultés de consolidation Retards de consolidation Pseudarthroses Consolidations vicieuses

92 Séquelles : Consolidation vicieuse

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94 Consolidation vicieuse Cal vicieux en varus du tiers distal du tibia

95 Inégalité des membres Consolidation vicieuse

96 Cal vicieux en valgus et en recurvatum Consolidation vicieuse

97 Cal vicieux en rotation externe du segment distal Consolidation vicieuse

98 Cal vicieux en varus dune fracture de lextrémité supérieure du tibia

99 Cal vicieux Translation Chevauchement Valgus Consolidation vicieuse

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101 Correction dun cal vicieux diaphysaire de la jambe Plusieurs opérations possibles : Ostéotomie dans le cal et plaque Ostéotomie et clou Ostéotomie métaphysaire

102 Cals vicieux articulaires avec risque darthrose rapidement évolutive Arthrose après un cal vicieux du condyle interne Correction réalisée au niveau du cal Correction palliative par une ostéotomie de relèvement du plateau

103 Consolidation vicieuse du tibia Valgus Recurvatum Rotation Scanner

104 Consolidation vicieuse du fémur Valgus Chevauchement Rotation

105 Exemple de correction dun cal vicieux complexe du fémur: 2 ostéotomies et ostéosynthèse par un clou verrouillé

106 Quels sont les signes cliniques et radiologiques d'une pseudarthrose de la jambe survenue après traitement dune fracture fermée par un plâtre ? Douleur à la marche Chaleur locale, rougeur Mobilité du foyer à rechercher manuellement (pseud. serrée ou lâche) Aspect hypertrophique en patte d'éléphant Liseré plus ou moins large Prolifération osseuse externe Prolifération intra-canalaire (rétrécissement)

107 Pseudarthrose hypertrophique

108 Pseudarthrose atrophique Pseudarthrose congénitale

109 Pseudarthrose hypertrophique du péroné. Le tibia a été traité par clou Pseudarthrose du tibia après ostéosynthèse par plaque vissée

110 Traitement des pseudarthroses Ostéosynthèse et greffe osseuse Greffe osseuse prélevée sur la crête iliaque

111 Traitement des pseudarthroses Décortication ostéo-musculaire de Judet Le principe : Détachement avec un ciseau frappé de nombreux petits copeaux osseux restant attachés aux muscles qui jouent le rôle de greffes osseuses. Formation rapide dun cal Lostéosynthèse est habituelle Ex de décortication seule

112 Décortication simple Décortication+enclouage Clou + greffe vissée

113 Greffes osseuses Autogreffons iliaques Allogreffons préparés lyophylisés

114 En cas de perte de substance osseuse on peut utiliser le péroné vascularisé homolatéral ou controlatéral comme greffe

115 Traitement orthopédique et surveillance de quelques fractures particulières (voir détails dans les chapitres correspondants)

116 Fractures supra-condyliennes du coude Ouverture cutanée Lésion vasculaireMédian Cubital Avant tout ! dépister toutes les complications possibles

117 Traitement des fractures supra-condyliennes Fractures non déplacées de lenfant Méthode de Blount ou simple plâtre à 90°

118 Traitement orthopédique des fractures supra-condyliennes déplacées La réduction se fait en FLEXION Mais ne jamais plâtrer en flexion risque de syndrome de Volkman

119 Réduction et embrochage percutané avec ou sans abord chirurgical Judet + 6 semaines

120 Fractures de ladulte : il y a peu de place pour le traitement orthopédique Plaque en Y sur les 2 piliers Plaque prémoulée de Lecestre

121 Plâtre en rotation neutre pour les fractures non déplacées Traitement orthopédique des fractures de lhumérus plusieurs méthodes possibles :

122 Traitement orthopédique des fractures de lhumérus Fractures déplacées : réduction possible par plâtre pendant Le plâtre dit pendant réduit la fracture par son seul poids. Le réglage de la longueur de lattache est essentiel. La nuit, il faut ajouter une traction douce sur le plan du lit.

123 Fractures déplacées : il y a peu de place pour le traitement orthopédique : le traitement de choix est lenclouage Clou central Clous élastiques

124 Fracture de Pouteau : réduction manuelle sous AG Avant Après AvantAprès

125 doigt japonais Fracture de Pouteau : réduction lente sous A-G

126 Pouteau : Immobilisation après réduction Flexion + inclinaison cubitale Radiographies de contrôle Durée 6 semaines

127 Main bote radiale Complication principale du traitement orthopédique : la consolidation vicieuse

128 Pour éviter les déplacements : Traitement par broches intra-focales après réduction manuelle + Plâtre

129 Ou technique de kapandji 2 broches, ou même 3, sont placées ainsi

130 Technique de kapandji 2 broches, ou même 3, sont placées ainsi Manchette plâtrée protectrice avec mobilisation précoce

131 Appareils plâtrés pour le rachis

132 Traitement des fractures lombaires par tassement de plus de 20° Réduction en lordose sur table ou sur cadre spécial Puis confection d un corset Méthode de BÖHLER

133 Confection du corset en plâtre avec 3 points dappui : sternal, pubien et lombaire

134 Autres traitements orthopédiques du rachis Minerve Traction Halo


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