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Dr Benboudiaf Dr Guessab Pr Debzi Clinique médicale CHU Mustapha.

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1 Dr Benboudiaf Dr Guessab Pr Debzi Clinique médicale CHU Mustapha

2 Patiente âgée de 40ans, gynécologue mère de 2EVBP Qui consulte en 2004 devant la découverte fortuite dag Hbs lors dun dépistage systématique (02 prélèvements espacés de 6 mois) Elle est asymptomatique (pas dasthénie, pas dictère)

3 Linterrogatoire retrouve une notion daccident dexposition au sang non déclaré en 2000 lors dune césarienne A savoir que la patiente a été vaccinée contre le VHB à lâge de 26ans (1990) quand elle était étudiante en médecine, (Son profil sérologique B était inconnu avant la vaccination), elle na jamais vérifié le tx Ac antiHBs

4 Lexamen clinique……… IMC 23kg/m2 HPM (-) HTP (-) Ascite (-)

5 FNS: GB 4500; Hb 12g/dl; plt TP 100% EFH: cytolyse ALAT 2,5× ASAT 2× cholestase (-) Serologie VHC; HIV (-) αFP nl Profil sérologique B: Ag Hbs (+) AC anti Hbc (+) Ag Hbe (-) AC anti Hbe (-) Ac anti Hbs (-) Charge virale ui/ml

6 Echo doppler abd: sans anomalies FOGD: HTP (-) PBF: A2F2

7 Au moment de laccident dexposition au sang,quelle démarche fallait' il suivre? 1. Ne rien faire,car la gynécologue a été vaccinée ? 2. Faire dabord la sérologie virale B de la soignée et la sérologie avec titrage de lac antiHBs de la gynécologue? 3. Immunoprophylaxie(antiHBs) de la gynécologue quelque soit le résultat des sérologies ? 4. Sérovaccination(Ig antiHBs+vaccin) de la gynécologue quelque soit le résultat des sérologies ?

8 désinfection pdt 10mn de la zone dexposition ( alcool 70°; dakin; eau de javel 12°) Il faut connaitre le profil sérologique du soigné (et du soignant) 1. Si (-) ne rien de faire 2. Si (+) ou refus du soigné: sérovaccination sera pratiquée (0,06ml/kg IgHB + vaccin HBV) Tout dépend de limmunité du soignant

9 Diagramme: accident dexposition au sang Recommandations pratiques de la WGO: Vaccination contre l'hépatite B Groupe de travail: Prof. M. Fried MD Prof. G.N.J. Tytgat MD Drs. J.H. Krabshuis

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11 La patiente été vaccinée en 1990 contre le VHB selon le protocole suivant: M puis rappel à 1 an et 5 ans. lAg HBs est revenu positive pour la soignante. Quelle est la réponse fausse? 1. Le vaccin était probablement périmé. 2. Le protocole vaccinal na pas été bien suivi. 3. Le Protocole vaccinal a été bien suivi, mais il sagit probablement dune non réponse au vaccin. 4. La patiente avait peut être un Ag HBs positif avant la vaccination.

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13 Tx AC anti Hbs: (professionnels de santé) 1. Répondeur: Ac 100ui/l (ou mui/ml) 2. Hypo répondeur: Ac entre 10 et 100 ui/l 1 inj supplémentaire 3. Non répondeur: Ac 10 ui/l 03 inj supplémentaires + contrôle

14 Vue le risque de contamination 1. Soigné soignant (5 – 30%) 2. Soignant Soigné (3 – 30%) La prophylaxie joue un rôle primordial 1. Règles dhygiènes ( autoclavage, lavage; stérilisation; utilisation de matériels à usage unique….) 2. Vaccination: obligatoire

15 En résumé précise: Vaccination est obligatoire en milieu hospitalier Est déclaré comme immunisé toute personne ayant reçu 03 injections vaccinales ( pourquoi on na pas précisé le rôle titrage des Ac anti HBs ?) la présentation de la carte vaccinale constitue une condition nécessaire avant lentrée en fonction en milieu hospitalier (problème de lapplication)

16 Sur le plan professionnel: quelle est la réponse juste? 1. Peut reprendre lactivité chirurgicale. 2. Ne doit pas reprendre lactivité chirurgicale car risque de contamination des soignées. 3. Peut reprendre lactivité chirurgicale après diminution de la charge virale. 4. Peut reprendre lactivité chirurgicale que si la charge virale devient indétectable.

17 Concerne les activités à haut risque (chir; dentiste) Dépend des marqueurs de linfection (Ag HBs; Ag Hbe; charge virale) Différent selon les pays Etat USA Canada ItalieAllemagnePays-BasUK IrlandeFranceAlgérie vaccination obligatoire Condition avant dexercer Vaccination + profil sérologique Vaccination + statu vaccinal vaccination En cas infection Inapte pour chir idem Inapte si charge Inapte si charge Inapte si charge ND

18 Notre patiente a une hépatite chronique post virale B A2F2, charge virale 25000ui/ml, ALAT=2,5N ASAT=2,3N Mise sous lamivudine 150mg/j (2004). Quelle est la réponse juste? Quelle est la réponse juste? 1. -Faire les transaminase a 3mois puis a 6mois 2. -Faire transaminase et charge virale a 3mois puis a 6mois 3. -Faire transaminase a 6mois 4. -Faire transaminase et charge virale a 6mois

19 Keeffe E, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5: Semaine 12 Evaluer la non réponse primaire réduction < 10UI/ml ou < 50cp/ml de la charge basale Semaine 12 Evaluer la non réponse primaire réduction < 10UI/ml ou < 50cp/ml de la charge basale Semaine 24 Prédiction de lefficacité Semaine 24 Prédiction de lefficacité Réponse complète DNA VHB négatif par PCR < 60UI/ML Réponse complète DNA VHB négatif par PCR < 60UI/ML Réponse partielle DNA VHB 60 à < 2000 IU/mL Réponse partielle DNA VHB 60 à < 2000 IU/mL Réponse insuffisante DNA VHB 2000 IU/mL Réponse insuffisante DNA VHB 2000 IU/mL Maintenir le traitement Contrôle / 3mois Maintenir le traitement Contrôle / 3mois Add autre drogue sans résistance croisée maintenir le traitement et contrôle/3 mois Add autre drogue sans résistance croisée maintenir le traitement et contrôle/3 mois Add drogue plus puissante Contrôle / 3 mois Add drogue plus puissante Contrôle / 3 mois Début du traitement Contrôle de lefficacité des analogues

20 La charge virale de notre patiente a 3mois= 2000ui/ml et a 6mois= 40ui/ml. La charge virale de notre patiente a 3mois= 2000ui/ml et a 6mois= 40ui/ml. Suivi régulièrement avec un bilan hépatique et charge virale tout les 3mois. Suivi régulièrement avec un bilan hépatique et charge virale tout les 3mois. A M24 de trt par lamivudine la A M24 de trt par lamivudine la Charge virale = 3000ui/ml Transaminases normales

21 2. Augmentation AND VHB 3. Augmentation des ALAT HBV DNA log copies/mL ALT (U/L) Codon 204 Codon 207 Codon 180 Si Ahmed et al. Hepatology. 2000;32: ; Zoulim Antivir Chem Chemother 2001;12: ; Yuen et al Hepatology 2001; 34: ; Locarnini et al Antiviral Therapy 2004;9: Résistance génotypique Months M V L V L M M V L/MM V M M M/V V M V M V V M V V NADIR charge 1 LOG NADIR charge 1 LOG

22 Incidence de la Résistance chez les Patients Naïfs des nucléosides Lai et al CID 2003; Hadzyiannis et al Gastroenterology 2006; Colonno et al AASLD 2006; Di Bisceglie et al AASLD 2006

23 Quel est votre conduite a tenir ? 1. Continuer la Lamivudine tant que les transaminases restent a un tx normal 2. Arrêter la Lamivudine et la remplacer par lAdefovir 3. Continuer la Lamivudine et rajouter de lAdefovir 4. Arrêter la lamivudine et la remplacer ar lEntecavir

24 Incidence de la Résistance chez les Patients Résistants à la Lamivudine Lampertico et al AASLD 2006; Colonno et al AASLD 2006 % de patients avec mutations résistantes

25 Notre conduite a tenir était de continuer la lamivudine et de rajouter lAdefovir (Add on) Quel bilan faut il demander pour surveiller la tolérance a lAdefovir ? 1. Aucun bilan, lAdefovir est bien toléré 2. FNS avec équilibre leucocytaire 3. Tx de la créatininémie avec calcule de la clearance a la créatinine 4. TSHus

26 Adefovir : attention au rein ! AASLD 2008 – Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé Patients (%) 27 % (n = 44) 17 % (n = 29) Augmentation ( 5 mg/l) de la créatininémie HTA de novo Mois Patients (%) p = 0, % 38 % Créatininémie 8 mg/l Créatininémie < 8 mg/l Mois Probabilité à 5 ans daugmentation de la créatinémie 5 mg/l et dHTA Probabilité à 5 ans daugmentation 5 mg/l de la créatinémie en fonction de la fonction rénale initiale Cohorte prospective, 275 malades avec hépatite chronique B LAM-R, dont 180 avec cirrhose, ClCr > 50 ml/min, suivi moyen 35 mois Cohorte prospective, 275 malades avec hépatite chronique B LAM-R, dont 180 avec cirrhose, ClCr > 50 ml/min, suivi moyen 35 mois Adefovir 10 mg/j + lamivudine 100 mg/j Adefovir 10 mg/j + lamivudine 100 mg/j de la créatininémie 5 mg/l chez 44 malades (16 %) 24 mois en moyenne après le début du traitement ; plus fréquente si créatininémie initiale > 8 mg/l (38 versus 19 %) de la créatininémie 5 mg/l chez 44 malades (16 %) 24 mois en moyenne après le début du traitement ; plus fréquente si créatininémie initiale > 8 mg/l (38 versus 19 %) Cl Creat < 50 ml/min passage 1 j/2 : 25 % amélioration, 75% stabilisation, 1 seule réactivation/34 malades Cl Creat < 50 ml/min passage 1 j/2 : 25 % amélioration, 75% stabilisation, 1 seule réactivation/34 malades AASLD 2008 – Vigano M, Italie, Abstract 897 actualisé

27 Notre conduite a tenir était de continuer la lamivudine et de rajouter lAdefovir La charge virale a M 36 =indétectable Quel est votre conduite a tenir? La ou les réponses juste 1. Arrêter le traitement 2. Maintenir le trt pendant 6mois 3. Maintenir le trt pendant une longue durée voire à vie 4. Arrêter le trt si conversion HBs

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