La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

FACTEURS HUMAINS ET RISQUES DE TRANSFUSION Ministère des Affaires Sociales, du Travail et de la Solidarité Ministère de la Santé, de la Famille et des.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "FACTEURS HUMAINS ET RISQUES DE TRANSFUSION Ministère des Affaires Sociales, du Travail et de la Solidarité Ministère de la Santé, de la Famille et des."— Transcription de la présentation:

1 FACTEURS HUMAINS ET RISQUES DE TRANSFUSION Ministère des Affaires Sociales, du Travail et de la Solidarité Ministère de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées Préfecture de la Région de Franche-Comté Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales Docteur Arlette DELBOSC - Coordonnateur Régional d Hémovigilance

2 Facteurs Humains et Risques de la Transfusion Risques résiduels en transfusion en 2004 Infectieux: Virologique: VIH: 1/ : 1 cas attendu tous les 17ans VHC: 1/ 10M: 1 cas attendu tous les 20 ans VHB: 1/ (?) = RISQUE MAITRISE Bactérien: 1/ = RISQUE « BIENTÔT » MAITRISE

3 Facteurs Humains et Risques de la Transfusion ERREUR ABO Transfusion à un patient d un produit sanguin labile de groupe sanguin incompatible dans le système des antigènes/anticorps ABO Gravité variable -souvent décès Dans chaque cas, le patient reçoit un PSL qui ne lui est pas destiné!

4 Facteurs Humains et Risques de la Transfusion Accidents ABO En France: Risque d IT de type ABO / PSL Risque global d erreur d attribution: 1/ transfusions avec potentialité de décès pour chaque cas = CAUSE ACTUELLE MAJEURE DE MORBIDITE ET MORTALITE TRANSFUSIONNELLE

5 Facteurs Humains et Risques de la Transfusion Accidents ABO Données d Hémovigilance Nombre ABO - imputabilité > 2

6 IT GRADE 0 année Données d Hémovigilance = transfusion d un produit sanguin inapproprié sans signe clinique chez le patient erreur d attribution dans la majorité des cas 0.5 pour PSL cédés imputabilité certaine pour la quasi totalité dysfonctionnement avéré pour 95% des cas origine ES dans 73.7% des cas origine ES+ETS dans 19.5% des cas origine ETS dans 5.9 % des cas Facteurs Humains et Risques de la Transfusion

7 Accidents ABO En Franche-Comté en 2003: -samedi 15h30: patiente 87A en salle de réveil suite à une intervention en urgence pour occlusion intestinale aiguë #antécédents: cardiaques, athérome, Plavix à long terme -16h00: saignements sur plaie opératoire+++ Tsf: 5 CGR en alternance avec 3 PFC pas d amélioration de l hémorragie -19h00: reprise du pansement chirurgical, Tsf de plaquettes amélioration lente -21h: Infirmière doute...

8 Accidents ABO En Franche-Comté en 2003: 25/12/03 à 11h30: patient 75 A, hospitalisé en périphérie dans un service de médecine interne. Hémorragie digestive aigue reçoit, en UVA, 1 CGR O neg transféré par hélicoptère au CHU prise en charge sp par SAMU, puis chirurgie digestive transfusé par 1 CGR isogroupe AB 15 janvier 2004: contrôle de traçabilité par EFS: a reçu 1 CGR O neg avec hémolysines

9 Accidents ABO 2 INCIDENTS ABO 1 grade 1: Insuffisance rénale aigue traitée préventivement par hémodialyse 1 grade 0: pas d effet clinique recensé chez le patient 2 incidents « potentiellement graves » analyse des processus PREVENTION!

10 ACTE THERAPEUTIQUE TRANSFUSIONNEL = ensemble de processus élémentaires - succession d actes avec plusieurs opérateurs temps différents lieux différents circonstances différentes les articulations des différents processus entrent dans une séquence potentiellement dangereuse situation à risque: si non contrôlée ACCIDENT! Facteurs Humains et Risques de la Transfusion

11 SEGMENTATION DU PROCESSUS TRANSFUSIONNEL: Prescription médicale des examens IH Prélèvements sanguins pour examens IH Documents IH valides: groupe ABO, Rhésus Prescription médicale des PSL Transport des PSL Réception et entrepôt des PSL dans le service Contrôle ultime pré-transfusionnel: - contrôle ultime de la concordance identité patient/PSL - contrôle ultime de la compatibilitéen présence du patient

12 Facteurs Humains et Risques de la Transfusion ETUDE CRH (F. FERRER LE CŒUR, G. DAURAT et COLL) POUR 1 erreur ABO 2.6 dysfonctionnements

13 Facteurs Humains et Risques de la Transfusion Demande d examens IH erreur humaine: identification patient identification prescripteur double détermination ABO, phénotype- Rhésus-Kell Mesures de prévention circ DGS/DHOS/AFSSAPS n°582 du 15/12/03 = prescription médicale

14 Facteurs Humains et Risques de la Transfusion Prélèvements sanguins pour examens IH erreur humaine: procédure d identification du patient deux prélèvements réellement différents Vox Sang Jul 85(1): échantillons-71 établissements-10 pays - « mislabelled samples »: 1/165 (6.1 pour 1000) - « miscollected samples »: 1/1986 (0.5 pour 1000)

15 Facteurs Humains et Risques de la Transfusion Prélèvements sanguins pour examens IH Mesures de prévention - circ DGS/DHOS/AFSSAPS n°582 du 15/12/03 procédure d identification du patient deux prélèvements réellement différents fiche de prélèvement - information et formation du personnel

16 Facteurs Humains et Risques de la Transfusion Documents IH valides: groupe ABO, Rhésus Erreur humaine possible: -organisation et techniques dans les laboratoires -patients « nomades » Mesures de prévention Arrêté du 26 avril 2002 « La carte de groupe sanguin est éditée par un système informatique validé. Toute transcription manuelle…est interdite.Les deux déterminations portées sur la carte sont effectuées par le même laboratoire » Arrêté de septembre 2003:bonnes pratiques de distribution circ DGS/DHOS/AFSSAPS n°582 du 15/12/03

17 Facteurs humains et risques de la transfusion Prescription médicale des PSL erreur humaine possible: A.Damais et coll TCB avril % des prescriptions NC par rapport à obligation réglementaire ou protocole en vigueur dans l établissement ! J. Reboul-Marty TCB avril % prescriptions injustifiées SB Moore; ML Foss Mayo Clin Proc novembre 2003 Stop identité patient manuscrite: x 6! des erreurs de prescription Mesures de prévention circ DGS/DHOS/AFSSAPS n°582 du 15/12/03

18 Facteurs humains et risques de la transfusion Transport des PSL erreur humaine possible:…!!! Mesures de prévention Arrêté du 24 avril 2002 relatif aux bonnes pratiques de transport des PSL Circulaire n°582 du 15 décembre 2003 DNO inspection des transports des échantillons et produits sanguins

19 Facteurs humains et risques de la transfusion Réception et entrepôt des PSL dans le service erreur humaine possible:…… Mesures de prévention Circulaire n°582 du 15 décembre Le contrôle de conformité à réception de la livraison est organisé dans l établissement (protocole validé CSTH) - Délai des 6 heures: pas de stock dans le service

20 Contrôle Prétransfusionnel Ultime Pour augmenter la sécurité transfusionnelle en évitant les incompatibilités de groupe sanguin : –Ayez le bon réflexe avec la carte PTU et le Safety Pack. Contrôle impératif au lit du malade.

21 Facteurs humains et risques de la transfusion Contrôle Ultime Pré-transfusionnel erreur humaine possible: Étude régionale de validité du CPTU TCB, 9 (2002) G. Daurat et col Sensibilité du test: 93.9% +/- 3% Nbre de tests détectant l incompatibilité avec certitude/nombre total d incompatibilités dans le test » Facteurs de risque - ancienneté dans le service supérieure à 4 ans - absence de formation continue à ce test

22 Facteurs humains et risques de la transfusion Contrôle ultime pré-transfusionnel: Mesures de prévention Circulaire n°582 du 15 décembre contrôle ultime de la concordance identité patient/PSL première étape obligatoire - contrôle ultime de la compatibilitéen présence du patient « acte infirmier sous responsabilité médicale »

23 Facteurs humains et risques de la transfusion Une erreur humaine au moins et à l origine de la totalité des erreurs d attribution des produits sanguins PREVENTION: Réglementation Formation continue des acteurs Informatisation de la chaîne transfusionnelle


Télécharger ppt "FACTEURS HUMAINS ET RISQUES DE TRANSFUSION Ministère des Affaires Sociales, du Travail et de la Solidarité Ministère de la Santé, de la Famille et des."

Présentations similaires


Annonces Google