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Les dysphagies Dr S.Sahtout-Jouini Université Virtuelle de Tunis 2009.

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1 Les dysphagies Dr S.Sahtout-Jouini Université Virtuelle de Tunis 2009

2 Introduction Dysphagie se d é finit comme é tant une gêne au passage du bol alimentaire lors de la d é glutition Rarement isol é e Souvent associ é e à d autres symptômes qui orientent vers l' é tiologie LES DYSPHAGIES

3 Rappel anatomo-physiologique LES DYSPHAGIES

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7 La déglutition : transfert du contenu buccal dans lestomac Processus actif faisant intervenir trois phases : 1/ Une phase préparatoire Labio-buccale, volontaire 2/ Une phase orale : volontaire 3/Une phase pharyngo-laryngo-œsophagienne : réflexe Physiologie LES DYSPHAGIES

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9 La régulation de la déglutition Elle est à la fois nerveuse, hormonale et pharmacologique Le temps buccal est volontaire à d é clenchement cortical Apr è s passage de l isthme de Gosier, la d é glutition devient automatique, r é flexe et involontaire LES DYSPHAGIES

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11 Quelques paramètres de la déglutition normale Le temps oral et pharyngé durent chacun 1 seconde. Le temps oesophagien de 8 à 20 secondes Une efficacité normale de la déglutition correspond à 100% de bolus dégluti en moins de 2 secondes Lâge est responsable dune diminution des temps oral et pharyngé, et provoque un ralentissement du temps oesophagien. LES DYSPHAGIES

12 Bilan clinique LES DYSPHAGIES

13 u Toute dysphagie impose un bilan clinique complet et rigoureux permettant de retrouver ou dorienter vers une étiologie u La hantise du Cancer doit être sans cesse à lesprit du clinicien dans la démarche diagnostique LES DYSPHAGIES

14 Interrogatoire Interrogatoire :doit faire pr é ciser 1- L age du patient 2- Ses ant é c é dents: notion d ingestion de caustiques, de RGO, de diab è te, de pathologies neurologiques, d AVC, d an é mie, de saignement chronique, de radioth é rapie, de trauma cervical 3- La prise d é ventuels m é dicaments 4- Les habitudes (alcoolo tabagisme) LES DYSPHAGIES

15 Interrogatoire Interrogatoire : 5- les caractères de la dysphagie, lancienneté, le mode dinstallation, lévolution, lintensité ( simple gêne à la déglutition ou aphagie ) 6- le type de la dysphagie D.aux solides : obstacle m é canique D progressive par petites gorg é es : cause neurologique 7- le si è ge des troubles LES DYSPHAGIES

16 Interrogatoire Interrogatoire : 8- les signes d accompagnement : odynophagie, otalgie reflexe, troubles respiratoires (K pharyngo-laryng é ), r é gurgitations (diverticule ou achalasie) …. 9- Ainsi que le retentissement du trouble : amaigrissement à chiffrer, psychique …. LES DYSPHAGIES

17 Examen clinique Examen ORL Examen neurologique Examen g é n é ral LES DYSPHAGIES

18 Examen clinique Examen ORL R é gion cervicale : Inspection minutieuse : tum é faction, cicatrice, é crouelle … thyro ï de, aires gg … Examen buccopharyng é Endoscopie des VADS au nasofibroscope +++ LES DYSPHAGIES

19 Examen clinique Examen neurologique Examen des paires crâniennes ( V, VII, IX,X,XI) Recherche d un signe d AVC, de myopathies, ou autre affection neurologique LES DYSPHAGIES

20 Examen clinique Examen g é n é ral : Rechercher une collag é nose, une an é mie Quantifier l amaigrissement Examen pleuropulmonaire +++ LES DYSPHAGIES

21 Examens Paracliniques TOGD Endoscopie pharyngo- oesophagienne Autres examens : orient é s par le bilan clinique LES DYSPHAGIES

22 Examens Paracliniques TOGD : Visualise des l é sions organiques ou un diverticule Appr é ciation de la cin é tique oesophagienne Authentifie une é ventuelle st é nose et appr é cie son é tendue LES DYSPHAGIES

23 Examens Paracliniques Endoscopie pharyngo-oesophagienne : Au tube rigide sous AG Bilan complet avec é ventuelles biopsies LES DYSPHAGIES

24 Examens Paracliniques Manom é trie oesophagienne : Etudie les diff é rences de P° au repos et à la d é glutition Appr é cie la contraction pharyng é e et le tonus du SSO; Recherchera : –Une de la contraction du pharynx –Une du tonus du SSO –Ou une relaxation incompl è te ou retard é e de l œ sophage apr è s la d é glutition LES DYSPHAGIES

25 Examens Paracliniques Imagerie moderne : rechercher Une cause tumorale Une compression extrins è que Une atteinte du tronc c é r é bral LES DYSPHAGIES

26 Examens Paracliniques PH m è trie oesophagienne: Objectiver et quantifier un RGO Rx du thorax NFS LES DYSPHAGIES

27 Etiologies LES DYSPHAGIES

28 Les lésions organiques des VADS

29 Le Cancer des VADS Cavit é buccale, oro ou hypopharynx Dysphagie d installation progressive avec svt odynophagie et otalgie Endoscopie des VADS+++ Histo : svt Carcinome é pidermo ï de Ttt fonction du si è ge de la Tm et de l extension LES DYSPHAGIES

30 Le corps étranger pharyngé Corps é tranger alimentaire (AP,BDL,SP) Dysphagie brutale et douloureuse Un CE m é connu peut entra î ner une surinfection voire une abc é dation pharyng é e LES DYSPHAGIES

31 Diverticule de Zenker Les plus fr é quents : 70 % des diverticules de l œ sophage Ils sont souvent provoqu é s par des troubles de la motricit é du SSO Sujets de plus de 60 ans LES DYSPHAGIES

32 Diverticule de Zenker La symptomatologie associe : Des r é gurgitations d aliments non dig é r é s, souvent ing é r é s plusieurs heures auparavant et naus é abonds. Une dysphagie fr é quente Les FR et les pneumopathies d inhalation sont fr é quents. L existence de bruits hydro-a é riques dans le cou est tr è s é vocatrice du diagnostic. Stagnation salivaire invalidante LES DYSPHAGIES

33 Diverticule de Zenker l examen clinique est svt normal, la masse r é ductible palpable dans le cou est exceptionnelle. Le diagnostic é voqu é doit être confirm é par les examens compl é mentaires (transit baryt é +++) Les risques é volutifs retentissement vital fr é quent (amaigrissement, pneumopathies ). Le risque de canc é risation est classique mais faible (<1%). LES DYSPHAGIES

34 Diverticule de Zenker Le traitement comprend la myotomie du muscle crico-pharyngien seule ou associée à une diverticulectomie ou à une diverticulopexie, ou la diverticulectomie chirurgicale seule. LES DYSPHAGIES

35 Les lésions organiques de loesophage LES DYSPHAGIES

36 Le cancer de lœsophage 1ère cause à évoquer devant toute dysphagie chez un patient Alcoolo-tabagique Dysphagie progressive aphagie Endoscopie oesophagienne+++ TOGD : Rétrécissements tortueux, irréguliers excentrés ou images lacunaires TDM + IRM : bilan dextension Ttt fonction du bilan dextension LES DYSPHAGIES

37 Les sténoses de lœsophage Sténoses Caustiques: Dysphagie dans les semaines ou les mois qui suivent lingestion de caustique Dysphagie intense TOGD : sténose unique ou étagées avec un arrêt du PDC en queue de radis Ttt instrumental (dilatations) et /ou chirurgical LES DYSPHAGIES

38 Les sténoses de lœsophage Sténoses Peptiques: Dysphagie sinstalle de façon progressive chez un patient ayant un long passé de RGO TOGD : Sténose régulière, axiale, courte et bas située. Endoscopie : visualiser la sténose et pratiquer des biopsies Ttt anti-reflux avec des dilatations et /ou chirurgie LES DYSPHAGIES

39 Les oesophagites infectieuses E sst Oesophagites candidosiques Dysphagies douloureuses Rechercher un terrain dimmunodépression LES DYSPHAGIES

40 Les compressions extrinsèques de lœsophage Compressions tumorales dorigine cervico- médiastinale TDM et IRM confirment le dg Adénopathies médiastinales lymphomateuse ou métastatique, Tm thyroïdienne, Tm médiastinale… Dysphagia lusoria : anomalie de naissance de lartère sous Clavière droite qui comprime la partie postérieure de lœsophage LES DYSPHAGIES

41 Diverticule épiphrénique Diverticule de pulsion développé sur les 6 derniers cm de loesophage thoracique Tjs associé à une dyskinésie oesophagienne ou un reflux Dg : Endoscopie + TOGD Ttt chirurgical LES DYSPHAGIES

42 Autres causes organiques œsophagiennes Lanneau de Schatzki Oesophagite post radique Tm bénignes CE oesophagiens Syndrome de Kelly Paterson Maladie de Biermer Métaplasie gastrique Certaines collagénoses LES DYSPHAGIES

43 Dysphagies « fonctionnelles » LES DYSPHAGIES

44 Dysphagies « fonctionnelles » Enquête é tiologique ne retrouve pas de cause organique Endoscopie et TOGD normaux Rechercher un trouble de la motricit é pharyngo-oesophagienne (radio-cin é ma et manom é trie +++)

45 Achalasie du sphincter supérieur de loesophage Sujets âg é s Dysphagie indolore, parfois s é v è re avec des FR Dg : Radiocin é ma et manom é trie (absence de relaxation du SSO) Ttt : myotomie du cricopharyngien LES DYSPHAGIES

46 Méga oesophage idiopathique ou achalasie du Cardia Li é à une hypertonie avec d é faut de relaxation du cardia Dysphagie est capricieuse et paradoxale TOGD : dilatation importante du corps de l œ sophage avec st é nose effil é e du bas œ sophage Manom é trie +++:hypertonie avec absence de relaxation du SIO TTT : m é dical(d é riv é s nitr é s, IC), cardiomyotomie LES DYSPHAGIES

47 Syndrome des spasmes étagés de lœsophage Dysphagie capricieuse avec des crises douloureuses r é tro sternales pseudo angineuses Manom é trie : contractions anarchiques TOGD et radio cin é ma : aspect en collier de perles ou en piles d assiettes du 1/3 inf é rieur de l œ sophage LES DYSPHAGIES

48 Causes neurologiques Tous les niveaux de contrôle peuvent être en cause : structures corticales, cortico- bulbaires, nucl é aires, innervation motrice ou sensitive, transmission neuromusculaire ou muscles. Dysphagie associ é e à d autres signes neurologiques LES DYSPHAGIES

49 Causes neurologiques Les accidents vasculaires c é r é braux (AVC) Le syndrome de Wallenberg est le plus fr é quent et le mieux syst é matis é (ramollissement du tronc c é r é bral portant sur la r é gion lat é rale du bulbe en arri è re de l olive bulbaire ) LES DYSPHAGIES

50 Causes neurologiques Les traumatismes crâniens La scl é rose lat é rale amyotrophique (SLA) Les atteintes des nerfs p é riph é riques Tumeur du Tronc c é r é bral Malformation de la charni è re crânio- rachidienne ……….. LES DYSPHAGIES

51 Le globus Hystericae Dg d é limination Sujets jeunes canc é rophobes Sensation de Boule dans la gorge G é ne pharyng é e augment é e par le stress Les examens cliniques et paracliniques sont normaux LES DYSPHAGIES

52 Conclusion Tout patient pr é sentant une dysphagie doit nous inciter à r é aliser un bilan clinique complet (ORL, neurologique et g é n é ral) avec appr é ciation du retentissement de la dysphagie sur l EG LES DYSPHAGIES

53 Conclusion L enquête é tiologique d é bute par la recherche d une cause organique (hantise du K de l oesophage et du pharynx) Ailleurs on s orientera vers une cause fonctionnelle (recours à la radio cin é ma et manom é trie pharyngo oesophagienne) LES DYSPHAGIES

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58 Vers quel diagnostic peut nous orienter : Une dysphagie associ é e à une otalgie r é flexe Une d é glutition progressive par de petites gorg é es Des r é gurgitations survenant quelques heures apr è s l alimentation Une odynophagie LES DYSPHAGIES

59 Que permet d é tudier la manom é trie oesophagienne ? Quelles sont les indications de l imagerie moderne en cas de dysphagie ? Pourquoi pratique-t-on des biopsies en cas de st é nose peptique ? LES DYSPHAGIES

60 Qu appelle-t-on dysphagia lusoria? Qu est-ce qu un anneau de Schatzki ?

61 Une dysphagie douloureuse peut se voir en cas de : Cancer de l œ sophage Oesophagite candidosique M é gaoesophage idiopathique St é nose peptique de l œ sophage M é taplasie gastrique LES DYSPHAGIES

62 Explorations Fonctionnelles


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