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1 Pour modifier la date : Menu « Affichage », « En-tête et pied de page ». Personnaliser vos informations de date. Cliquer sur « Appliquer partout ». Pour modifier le bloc système dinformation patient : Menu « Affichage », « Masque », « Masque de titre ». Cliquer dans le bloc texte. Modifier le texte. Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA) Vieillissement et sexualité Dr Vincent HUPERTAN Service dUrologie Chirurgien urologue Sexologue

2 Sites internet: Page insitutionnelle:Page insitutionnelle: s: Réseaux Pour en savoir plus ….

3 1.les bases anatomiques 2.les bases physiologiques 3.la sémiologie 4.la prévention 5.techniques de restauration.

4 ÉPIDÉMIOLOGIE Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA)

5 «Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006) Lenquête sur le « Contexte de la Sexualité en France » (enquête CSF) a été réalisée en 2006 par lINSERM et lINED. sous la responsabilité scientifique de Nathalie Bajos (Inserm) et de Michel Bozon (Ined) et coordonnée par Nathalie Beltzer (ORS Ile-de-France). enquête téléphonique - échantillon aléatoire de la population âgée de 18 à 69 ans : individus

6 «Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006) Personnes déclarant au moins deux partenaires dans les douze mois (en %)

7 «Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006) Proportions de personnes ayant eu des rapports sexuels dans lannée, parmi les femmes et les hommes de plus de 50 ans, vivant en couple en 1970 en 1992 et en 2006

8 «Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006) Evolution des pratiques sexuelles

9 «Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006) Troubles de la sexualité: anorgasmie féminine et dysfonction érectile

10 «Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006) Représentation de la sexualité: du féminin au masculin On peut avoir des rapports sexuels avec quelquun sans laimer La sexualité est indispensable à votre équilibre personnel

11 «Contexte de la Sexualité en France» (enquête CSF-2006) Résumé Une augmentation chez les femmes de plus de cinquante ans Les pratiques de sexualité orale, cunnilingus et fellation, sont déclarées dans les mêmes proportions par les femmes et par les hommes: 1992(ACSF) 48% des femmes de 55 à 69 ans disaient encore navoir jamais pratiqué la fellation; 2006: plus que 29% et 30% disent désormais la pratiquer régulièrement La pratique anale: plus de 60 ans, 26% des femmes et 34% des hommes lont expérimentée Clivage qui continue dopposer une sexualité féminine pensée prioritairement dans le registre de laffectivité et de la conjugalité, à une sexualité masculine pensée majoritairement dans le registre des besoins naturels et du plaisir

12 Evolution future Internet Sites des rencontres Escortes Le porno facile Forum Réseaux sociaux et les messengers Changement des mentalités Evolution du « couple » : tranches de vie commune! (monogamie successives) Réponse médicale Médecins généraliste Sexologues Andrologue et gynécologues Chirurgiens de la sexualité Médecins MMAAA

13 PHYSIOLOGIE Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA)

14 Physiologie de lérection phénomène neuro-vasculaire, sous commande du S.N.autonome; modulé par les centres supérieurs; érection réflexe: métamères sacrées S2-S4; érection psychogène: métamères T12-L1 annulation du tonus adrénergique-> sécrétion des médiateurs proérectiles (NO) -> myorelaxation artérielle et caverneuse- >tumescence->restriction du retour veineux->érection

15 15 1. Désir/ Excit. 3.a.Ejaculation 2. Erection 3.b.Orgasme Testo L3-L4: Interneurones SpinoThalamique

16 Physiologie des androgènes -Testostérone: -Principal androgène circulant: 95% produite par les cellules de Leydig + Surrénale + cerveau -Précurseur: cholestérol déhydroépiandrostérone (DHEA) androsténédione testostérone -3 formes: 2% libre ; 50% lié à SHBG et le reste albumine. TBD ( libre+ albumine) -DHEA et sulfate de DHEA -Produites par la surrénale -Androgènes faibles -Régulation = axe hypothalamo-hypophysaire: -LH: hormone antéhypophysaire: -LHRH (GnRH): hypothalamus, mode pulsatile -Action pro-hormonale: -Métabolites actif 1) aromatisation 5alfa-DHT et 17 beta oestradiol

17 TESTOSTERONE -Différentiation sexuelle -Masse musculaire -Masse osseuse -Croissance squelettique -Distribution des graisses -Moelle osseuse -Erythropoïétine -Psychotrope -Érection 17 beta œstradiol -Masse osseuse -Psychotrope -Système cardiovasculaire -Rétrocontrôle hypophysaire -Seins -Obésité viscérale -Croissance prostatique Dihydrotestéroe -Différentiation sexuelle -Pilosité -Sébum -Obésité viscérale -Croissance prostatique

18 Physiologie des androgènes - exploration -Testostérone: -Principal androgène circulant: 95% produite par les cellules de Leydig + Surrénale + cerveau -Cholestérol déhydroépiandrostérone (DHEA) androsténédione testostérone -3 formes: 2% libre ; 45% lié à SHBG et le reste albumine. TBD ( libre+ albumine) -Testostérone totale: -Rythme circadien -Influence de leffort physique et ou de la sexualité, Influence du stress -Grande variabilité intra-sujet et inter-laboratoire (technique) Testosterone totale: prélèvement entre 8 et 10 du matin, à jeun, à distance de tout exercice physique intense et déjaculation -Testostérone bio disponible/libre: dosage biologique ou calculé -Oestradiol -DHEA et SDHEA -LH- FSH-Prolactine

19 Déficit Androgénique Lié à lÂge Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA)

20 DALA Déficit Androgénique Lié à lÂge Syndrome clinique et biologique associé à un âge avancé, des symptômes typiques et un déficit du taux de testostérone plasmatique Termes: Andropause, LOH (Late Onset Hypogonadisme)

21 Physiopathologie testicule diminution du nombre des cellules Leydig, altération vasculaires liées à l'âge Altération fonctionnelle de laxe Hypoth-hypophysaire Elévation du SHBG de 50 70%

22 DALA clinique insidieuse, lente, modérée Troubles sexuels: libido, activité sexuelle, érection nocturnes, orgasmes, volume déjaculation Anomalies morphologiques: baisse masse et force musculaire, - pilosité pubienne et axillaire, obésité abdominale, vol. testis Anomalies dordre fonctionnel: fatigabilité, asthénie, hypersudation, bouffée vaso-motrices, troubles du sommeil Anomalies neuro-psychiatriques: baisse de concentration, de motivation, anxio-dépressif, baisse de la mémoire récente

23 DALA – evaluation par questionnaire

24 DALA : conséquences morphologiques Modification de la composition corporelle: réduction de la masse maigre, augmentation de la masse grasse, insulino- résistance et profile lipidique athérogène Gynécomastie par hyper estrogénie absolue ou relative Effet anabolique sur le muscle diminuant la sarcopénie lié à l'âge et la réduction de la masse musculaire mais cela varie en fonction de lexercice physique, les facteurs nutritionnels Lentrainement en résistance (musculation) contribue puissamment à diminuer la sarcopénie liée à l'âge

25 DALA et sexualité Effet central des androgènes SNC= sites de liaison des androgènes au niveau laire pré optique médiane Effet périphérique androgénodépenance de la synthèse de NO Sexualité érection! Interaction complexe entre des processus cognitifs et psychologiques, des mécanismes neurophysiologiques et biochimiques Lhypoandrogénie chez lhommes âgé entraîne une diminution des phantasmes et une altération de toutes les phases du rapport sexuel décrites par Master et Johnson Phase dexcitation: lobtention de lérection est plus longue et nécessite des stimuli plus importants Phase de plateau allongée et les sécrétions pré éjaculatoires sont diminués Lorgasme est plus court et lexpulsion de sperme moins puissante et moins importante La détumescence et plus rapide et la période réfractaire plus longue

26 DALA et sexualité La testostérone est déterminante pour le maintien du désir sexuel masculin (rat) Landrogénothérapie substitutive restaure le désir sexuel Taux minimal? Effet périphérique positif? A létage central la testostérone est déterminante pour la survenue des érections nocturnes Interactions Testostérone IPDE5 Aucune preuve dun effet de la testostérone et lorgasme masculin

27 Résumé: Testostérone

28 Traitement androgènes dans DALA 1.Quand traiter 1.Les candidats 2.Les valeurs seuils 3.Les facteur contributifs 4.Les contre-indications absolue 2.Les autres traitements 1.DHEA 2.GH 3.mélatonine

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30 Consensus de la Société américaine dEndocrinologie 1.Testostérone totale < 2 ng/ml (6,9 nmol/l) Traitement indiqué 2.Testostérone totale entre 2 et 4 ng/ml: Traitement à discuter en fonction des symptômes 3.Testostérone totale > 4 ng/ml : Pas de traitement indiqué 4.Si Testostérone totale < 1,5 ng/ml ELIMINER UN HYPOGONADISME ACQUIS 1.SI LH BASSE => IRM hypothalamo-hypophysaire

31 DHEA 1.Androgène faible 2.Production: 1.Zone réticulée de SR 2.Sécrétion qui diminue avec l'âge 3.Action: 1.Précurseur des stéroïdes sexuels 2.Néurostéroïde? 4.Etudes cliniques: 1.La chute de la DHEA nentraine pas nécessairement de retentissement sur létat de bien-être, la fonction cognitive et la sexualité 2.Aucun effet bénéfique constant en dehors de linsuffisance surrénalienne. CSR

32 TROUBLES SEXUELS Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA)

33 Origine des troubles sexuels Source: P Devaux, DIU Sexo Paris Descartes

34 Principaux troubles sexuels Masculins Dysfonction érectile Ejaculation prématurée Anorgasmie coïtale Troubles du désir Anéjaculation Maladie de LAPEYRONIE Feminins Troubles du désir Anorgasmie coïtale//totale Dyspareunie Vaginisme

35 Dysfonction érectile Incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou maintenir une érection permettant un rapport sexuel* (satisfaisant)*

36 Prévalence de la DE (moyenne à sévère) par tranches dâge 36

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38 38 Avant 40 ans ans ans ans ans < 14% 6- 19%12-24%29- 41% > 80 ans %80% Prévalence des troubles de lérection selon lâge

39 SCORE IIEF5 Ce questionnaire permet d'évaluer votre fonction sexuelle au court des 6 derniers mois : Au cours des six derniers mois : I. A quel point étiez-vous sûr de pouvoir avoir une érection et de la maintenir ? 1.Pas sûr du tout 2.Pas très sûr 3.Moyennement sûr 4.Sûr 5.Très sûr II. Lorsque vous avez eu des érections à la suite de stimulations sexuelles, avec quelle fréquence votre pénis a-t-il été suffisamment rigide (dur) pour permettre la pénétration ? 0.Je n'ai pas été stimulé sexuellement 1.Presque jamais ou jamais 2. Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) 3.Quelquefois (environ la moitié du temps) 4.La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) 5.Presque tout le temps ou tout le temps

40 III. Lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence avez-vous pu rester en érection après avoir pénétré votre partenaire ? 0.Je n'ai pas essayé d'avoir de rapports sexuels 1.Presque jamais ou jamais 2.Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) 3.Quelquefois (environ la moitié du temps) 4.La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) 5.Presque tout le temps ou tout le temps IV. Pendant vos rapports sexuels, à quel point vous a-t-il été difficile de rester en érection jusqu'à la fin de ces rapports ? 0.Je n'ai pas essayé d'avoir de rapports sexuels 1.Extrêmement difficile 2.Très difficile 3. Difficile 4.Un peu difficile 5.Pas difficile V. Lorsque vous avez essayé d'avoir des rapports sexuels, avec quelle fréquence en avez-vous été satisfait ? 0.Je n'ai pas essayé d'avoir de rapports sexuels 1.Presque jamais ou jamais 2.Rarement (beaucoup moins que la moitié du temps) 3.Quelquefois (environ la moitié du temps) 4.La plupart du temps (beaucoup plus que la moitié du temps) 5.Presque tout le temps ou tout le temps Interprétation : : Trouble de l'érection sévère (score de 5 à 10), modéré (11 à 15), léger (16 à 20), fonction érectile normale (21 à 25) et non interprétable (1 à 4).

41 DE: Pathologies organiques antécédents chirurgicaux pelviens HTA, syndrome métabolique Maladies cardiaques affections neurologiques (SEP, Parkinson, trauma médullaires) HBP Endocrinopathies: hyper prolactinemies, hypogonadisme Déficit androgénique lié à lâge (DALA) maladie psychiatriques

42 DE: Facteurs aggravants/favorisants Facteurs de risque cardiovasculaire surcharge pondérale sédentarité tabagisme dyslipidémie Apnée du sommeil Iatrogénicité médicamenteuse

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44 DE: Démarche thérapeutique combattre les facteurs de risque cardio-vasculaire; équilibrer les pathologies associés adapter les traitements évaluer le risque cardiaque faire participer le patient aux décisions traitement étiologique traitement symptomatique

45 Traitement Per os – Inhibiteurs des phosphodiestérases de type V: Viagra ® 25,50 et 100 mg, Cialis ®, 5,10 et 20 mg Lévitra ® 5, 10,20 mg Locaux: – Injections intra-caverneuses Alprostadil : Edex ® 10 et 20 μg, Caverject ® 10 et 20 μg Dose thérapeutique très variable: 1 à 20 μg Papavérine (hors AMM) – Intra urétral: Muse ® 500, 1000μg Traitements hormonaux (voir DALA)

46 IPDE5 Facilitent la myorelaxation intracaverneuse et donc lafflux de sang vers le tissu érectile à lorigine de lérection, principal médiateur : le monoxyde dazote Nécessité dune stimulation sexuelle Taux defficacité:de65à85% Les effets secondaires les plus fréquents sont:céphalées, rougeur du visage, dyspepsie, congestion nasale et troubles de la vision Contre-indication absolue: prise de dérivés nitrés,insuffisance cardiaque sévère – Précautions: en cas d'hypotension, de prescription d'antirétroviraux

47 Les autres moyens Vacuum = système mécanique à dépression = assez efficace = mais contraignant Implants péniens toujours efficace mais parfois complications chirurgie " définitive "

48 CHIRURGIE CORRECTRICE Médecine Morphologique et anti-âge (MMAA)

49 Chirurgie intime: femme Nympho plastie : correction de l'hypertrophie des petites lèvres La vagino-plastie ou le « lifting vagin » « lipofilling » du vagin: muqueuse du vagin Resserrement du plancher des releveur de lanus: musculaire Amplification du « point G »: Le point G= mythe ou réalité! Indications: anorgasmie Injections dacide hyaluronique ou le « lipofilling »

50 Chirurgie intime: homme Peno plastie = dallongement et/ou dépaississement Le lifting du scrotum Circoncision Chirurgie de lérection

51 « Take home messages » Changement des mentalités Impact de linternet Santé physique Déficit androgénique lié à l'âge Changement de la mentalité du corps médical!!!!!! « les yeux ne changent pas » « sexus sanitas in corpore sano »


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